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Prasugrel: chez quels patients pour quelle durée? Christian Spaulding Service de cardiologie Hôpital Cochin Paris.

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1 Prasugrel: chez quels patients pour quelle durée? Christian Spaulding Service de cardiologie Hôpital Cochin Paris

2 Ordonnance de sortie hospitalière: souvent un jeu de devinettes…

3 Mais pourquoi Efient*(Prasugrel)????

4 0 5 10 15 0306090180270360450 HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004 Prasugrel Clopidogrel HR 0.80 P=0.0003 HR 0.77 P=0.0001 Days Primary Endpoint (%) 12.1 (781) 9.9 (643) 138 events Primary Endpoint CV Death,MI,Stroke NNT= 46 ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)

5 TRITON TIMI 38 Net clinical benefit: Bleeding risk subgroups Post-hoc analysis OVERALL 60 kg <60 kg <75 75 No Yes 0.512 Prior stroke/TIA Age Weight Risk (%) +37 –16 –1 –16 +3 –14 –13 Prasugrel betterClopidogrel better HR Pint = 0.006 Pint = 0.18 Pint = 0.36 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.

6 TRITON TIMI-38 STEMI cohort All ACS/PCI patients N=13608 UA/NSTEMI patients N=10074 STEMI patients N=3534 Primary PCI N=2438 (69%) Secondary PCI N=1094 (31%)* ClopidogrelN=1235PrasugrelN=1203 ClopidogrelN=530PrasugrelN=564 Montalescot et al. ESC 2008 TRITON-TIMI 38 STEMI * 2 patients were missing data for primary or secondary

7 TRITON TIMI-38 STEMI cohort Primary EP (CV death, MI and stroke at 15 months) Montalescot et al. ESC 2008 Time (Days) 5 10 15 0 050100150200250300350400 450 Proportion of patients (%) 9.5 6.5 12.4 10.0 HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=42 p=0.02 RRR=21% p=0.002 RRR=32% Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=0.81 (0.66-0.99)

8 TRITON TIMI-38 STEMI cohort Montalescot et al. ESC 2008 Stent thrombosis ARC Definite/probable HR=0.58 (0.36–0.93) NNT=83 p=0.02 RRR=42% 0100200300400 0 1 2 3 Proportion of patients (%) Time (Days) 2.4 1.2 2.8 1.6 p=0.008 RRR=51% Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=0.59 (0.37-0.96)

9 TRITON TIMI-38 STEMI cohort TIMI major or minor non-CABG bleeding Montalescot et al. ESC 2008 2 5.1 4.7 4 6 HR=1.07 (0.79–1.47) NNH=250 0100200300400 0 Time (Days) Proportion of patients (%) 50 150250350450 p=0.65 Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=1.14 (0.83-1.55)

10 Stent Thrombosis (ARC Definite + Probable) 0 1 2 3 0306090180270360450 HR 0.48 (0.36-0.64) P <0.0001 Prasugrel Clopidogrel 2.4 (142) 74 events NNT= 77 1.1 (68) Days Endpoint (%) Any Stent at Index PCI N= 12,844

11 Facteurs Prédictifs de Thrombose de Stent FDR Cliniques: -SCA -Diabète -IRC -FEVG<40% FDR Thérapeutiques: -Arrêt AAP++ FDR « Techniques » -Dissection Résiduelle -Longueur Stent -Sténose Résiduelle -Overlap Stent -Malapposition Stent -Bifurcation

12 B OVERALL No GPI GPI DES BMS DM No DM >75 65-74 <65 Female Male STEMI UA/NSTEMI 0.5 12 Prasugrel BetterClopidogrel Better HR Age Reduction in risk (%) 18 21 12 25 14 6 30 20 18 21 16 19 21 P inter = NS CV Death, MI, Stroke Major Subgroups CrCl > 60 CrCl < 60 14 19

13 Efient*(Prasugrel) sera probablement prescrit chez: Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST traités par angioplastie Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST mais avec augmentation de la troponine et des facteurs predictifs de thrombose de stent: –Diabète –Longueur importante de stents, petits vaisseaux, etc…. Patients ayant fait une thrombose de stent sous clopidogrel Et probablement dans des angioplasties « à risque » chez des patients stables (hors AMM)

14 Et pour combien de temps Efient* (Prasugrel)?

15 0 5 10 15 0306090180270360450 HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004 Prasugrel Clopidogrel HR 0.80 P=0.0003 HR 0.77 P=0.0001 Days Primary Endpoint (%) 12.1 (781) 9.9 (643) 138 events Primary Endpoint CV Death,MI,Stroke NNT= 46 ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)

16 Les autres questions… Que faire si un patient est sous Efient* (Prasugrel) et doit se faire opérer? –Conduite à tenir identique par rapport au clopidogrel Peut-on faire des variations sur le thème antiaggrégant plaquettaires? (dose de charge de clopidogrel puis dentretien dEfient* (prasugrel), etc…)

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19 Conclusion Quels seront les patients qui sortiront de lhôpital avec une ordonnance dEfient* (Prasugrel)? –SCA ST + traités par angioplastie –SCA ST- traités par angioplastie avec facteurs prédictifs de thrombose de stent : diabète, facteurs techniques Combien de temps doit-on poursuivre Efient* (Prasugrel) après lépisode aigu? –Au moins un an Eviter les variations sur le thème des antiaggrégants plaquettaires….

20 Courtesy of S Windecker Un progrès évident

21 Un travail déquipe!

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23 Buonamici et al. JACC 2007 N=804 patients with DES Non Response: ADP-Ag>70% 13% Clopi Non Responders

24 Et les attaques commencent….

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26 CURRENT Aspirine 100 mg vs. 325 mg: pas plus de saignements, petite tendance à moins dévènements ischémiques Clopidogrel 600 mg suivi de 150 mg pendant une semaine puis un par mois: bénéfice net dans le groupe qui a eu une angioplastie dans le suivi

27 Prasugrel 10 mg provides greater platelet inhibition than clopidogrel 900/150 mg in UA/NSTEMI ACS The ACAPULCO study A Randomized, Double-Blind, Crossover Study Comparing the Pharmacodynamic Response in Subjects with Acute Coronary Syndrome Receiving 14 Days of 10-mg Maintenance Dose Prasugrel versus 14 Days of 150-mg Maintenance Dose Clopidogrel After Using a 900-mg Loading Dose of Clopidogrel to Reduce Ongoing Platelet Activation

28 Primary Endpoint: MPA (Combined data of both MD periods) Maximal Platelet Aggregation (%) (20 µM ADP) 26.2 39.1 Clopidogrel 150 mg Prasugrel 10 mg LS Means (n = 47)(n = 49) p < 0.001

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32 OR/HR 89.2 19.2 13.7 4.8 Arrêt des AAP et Thrombose de Stent


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