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Prasugrel: chez quels patients pour quelle durée? Christian Spaulding Service de cardiologie Hôpital Cochin Paris.

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1 Prasugrel: chez quels patients pour quelle durée? Christian Spaulding Service de cardiologie Hôpital Cochin Paris

2 Ordonnance de sortie hospitalière: souvent un jeu de devinettes…

3 Mais pourquoi Efient*(Prasugrel)????

4 HR 0.81 ( ) P= Prasugrel Clopidogrel HR 0.80 P= HR 0.77 P= Days Primary Endpoint (%) 12.1 (781) 9.9 (643) 138 events Primary Endpoint CV Death,MI,Stroke NNT= 46 ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)

5 TRITON TIMI 38 Net clinical benefit: Bleeding risk subgroups Post-hoc analysis OVERALL 60 kg <60 kg <75 75 No Yes Prior stroke/TIA Age Weight Risk (%) +37 –16 –1 –16 +3 –14 –13 Prasugrel betterClopidogrel better HR Pint = Pint = 0.18 Pint = 0.36 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med Nov 15;357(20):

6 TRITON TIMI-38 STEMI cohort All ACS/PCI patients N=13608 UA/NSTEMI patients N=10074 STEMI patients N=3534 Primary PCI N=2438 (69%) Secondary PCI N=1094 (31%)* ClopidogrelN=1235PrasugrelN=1203 ClopidogrelN=530PrasugrelN=564 Montalescot et al. ESC 2008 TRITON-TIMI 38 STEMI * 2 patients were missing data for primary or secondary

7 TRITON TIMI-38 STEMI cohort Primary EP (CV death, MI and stroke at 15 months) Montalescot et al. ESC 2008 Time (Days) Proportion of patients (%) HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=42 p=0.02 RRR=21% p=0.002 RRR=32% Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=0.81 ( )

8 TRITON TIMI-38 STEMI cohort Montalescot et al. ESC 2008 Stent thrombosis ARC Definite/probable HR=0.58 (0.36–0.93) NNT=83 p=0.02 RRR=42% Proportion of patients (%) Time (Days) p=0.008 RRR=51% Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=0.59 ( )

9 TRITON TIMI-38 STEMI cohort TIMI major or minor non-CABG bleeding Montalescot et al. ESC HR=1.07 (0.79–1.47) NNH= Time (Days) Proportion of patients (%) p=0.65 Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=1.14 ( )

10 Stent Thrombosis (ARC Definite + Probable) HR 0.48 ( ) P < Prasugrel Clopidogrel 2.4 (142) 74 events NNT= (68) Days Endpoint (%) Any Stent at Index PCI N= 12,844

11 Facteurs Prédictifs de Thrombose de Stent FDR Cliniques: -SCA -Diabète -IRC -FEVG<40% FDR Thérapeutiques: -Arrêt AAP++ FDR « Techniques » -Dissection Résiduelle -Longueur Stent -Sténose Résiduelle -Overlap Stent -Malapposition Stent -Bifurcation

12 B OVERALL No GPI GPI DES BMS DM No DM > <65 Female Male STEMI UA/NSTEMI Prasugrel BetterClopidogrel Better HR Age Reduction in risk (%) P inter = NS CV Death, MI, Stroke Major Subgroups CrCl > 60 CrCl <

13 Efient*(Prasugrel) sera probablement prescrit chez: Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST traités par angioplastie Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST mais avec augmentation de la troponine et des facteurs predictifs de thrombose de stent: –Diabète –Longueur importante de stents, petits vaisseaux, etc…. Patients ayant fait une thrombose de stent sous clopidogrel Et probablement dans des angioplasties « à risque » chez des patients stables (hors AMM)

14 Et pour combien de temps Efient* (Prasugrel)?

15 HR 0.81 ( ) P= Prasugrel Clopidogrel HR 0.80 P= HR 0.77 P= Days Primary Endpoint (%) 12.1 (781) 9.9 (643) 138 events Primary Endpoint CV Death,MI,Stroke NNT= 46 ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)

16 Les autres questions… Que faire si un patient est sous Efient* (Prasugrel) et doit se faire opérer? –Conduite à tenir identique par rapport au clopidogrel Peut-on faire des variations sur le thème antiaggrégant plaquettaires? (dose de charge de clopidogrel puis dentretien dEfient* (prasugrel), etc…)

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19 Conclusion Quels seront les patients qui sortiront de lhôpital avec une ordonnance dEfient* (Prasugrel)? –SCA ST + traités par angioplastie –SCA ST- traités par angioplastie avec facteurs prédictifs de thrombose de stent : diabète, facteurs techniques Combien de temps doit-on poursuivre Efient* (Prasugrel) après lépisode aigu? –Au moins un an Eviter les variations sur le thème des antiaggrégants plaquettaires….

20 Courtesy of S Windecker Un progrès évident

21 Un travail déquipe!

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23 Buonamici et al. JACC 2007 N=804 patients with DES Non Response: ADP-Ag>70% 13% Clopi Non Responders

24 Et les attaques commencent….

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26 CURRENT Aspirine 100 mg vs. 325 mg: pas plus de saignements, petite tendance à moins dévènements ischémiques Clopidogrel 600 mg suivi de 150 mg pendant une semaine puis un par mois: bénéfice net dans le groupe qui a eu une angioplastie dans le suivi

27 Prasugrel 10 mg provides greater platelet inhibition than clopidogrel 900/150 mg in UA/NSTEMI ACS The ACAPULCO study A Randomized, Double-Blind, Crossover Study Comparing the Pharmacodynamic Response in Subjects with Acute Coronary Syndrome Receiving 14 Days of 10-mg Maintenance Dose Prasugrel versus 14 Days of 150-mg Maintenance Dose Clopidogrel After Using a 900-mg Loading Dose of Clopidogrel to Reduce Ongoing Platelet Activation

28 Primary Endpoint: MPA (Combined data of both MD periods) Maximal Platelet Aggregation (%) (20 µM ADP) Clopidogrel 150 mg Prasugrel 10 mg LS Means (n = 47)(n = 49) p < 0.001

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32 OR/HR Arrêt des AAP et Thrombose de Stent


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