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Des suites opératoires non prévues…
Rémy Gauzit Réanimation St Jean Hôtel-Dieu, P aris V
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Des suites opératoires non prévues…
Patiente de 56 ans Aucun ATCD 3 grossesses normales, ménopause depuis un an, stérilet toujours en place Tumorectomie du sein droit Soir de l’intervention: 39°C Lendemain : nausées, vomissements, diarrhées
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A J3 Hypotension (75/35) Tachycardie 130 Température 40°C
Sondée : pas d’urines Antibio empirique plus que probabiliste : ceftriaxone/métronidazole Fin d’après midi : transfert en Réa
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En Réa : pas mieux État hémodynamique instable
- remplissage, noradrénaline Fièvre (40 °C) Défaillances d’organe multiples - CIVD - Anurie - Augmentation des enzymes hépatiques Érythème majeur du dos
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Ce qui a été fait : Recherche porte d’entrée - Rdx P - ECBU - Hémoc
- Echo abdominale - Echo du sein, avis chirurgien, ponction Ablation du stérilet avec mise en culture Discussion +++ sur signification de l’érythème du dos ?
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Ce qui a été fait : SARM ou SASM ?
Option «toxic shock syndrom» à Staphylocoque Ajout AB antistaphylocoque SARM ou SASM ?
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Poursuite ceftriaxone/métronidazole
Ce qui a été fait : Poursuite ceftriaxone/métronidazole + Linézolide gammaglobulines
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Des questions et pas beaucoup de réponses
Infection avec un germe communautaire ? Quel autre germe aurait-on pu envisager ? SASM ou SARM ? Que penser de l’utilisation du linezolide, plutôt que péni M ou vanco ? Que penser de l’indication posée de gammaglobulines ?
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SARM : épidémiologie 2001-2004 France : 29 %
EARSS Annual Report 2004;
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Evolution du % de SARM chez S.aureus à l’APHP-1993-2002-
SARM : épidémiologie Répartition des souches selon leur origine et leur sensibilité Réanimation Med interne Chirurgie Autres S.aureus/autres souches 21 % % % 29 % SARM/S. aureus % % % 25 % Evolution du % de SARM chez S.aureus à l’APHP Jarlier V. BEH 2004; : .EARSS Annual Report 2004;
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SARM : épidémiologie Augmentation des SARM «communautaires» MAIS :
Patients récemment sortis de l’hôpital Procédures invasives autour de l’admission Maisons de retraite - Si pas d’hospitalisation ni de contact avec le système de soins depuis 2 ans seul 1 à 3 % des SARM «communautaires» sont acquis en ville Salmenlinna S. Emerg Infect Dis 2002; 8: Lescure FX. J Hosp Infection 2001; 49: Siegman-Igra Y. CID 2002 ; 34 ; Pean Y. Lettre Infectiol 2000; 15 :
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SARM : épidémiologie SARM producteur de la leucocidine de Panton-Valentine Infections cutanées purulentes et pneumonies nécrosantes Souvent communautaire, niveau socio-économique faible Profil de résistance : Oxacilline- R (hétérogène) Kanamycine-R, gentamicine et tobramycine-S Acide fusidique-I ou R, Erythomycine-S (inconstant) Fluoroquinolones-S, Autres antibiotiques-S Enquête ONERBA 2004 S.Aureus souches SARM souches PVL souches (0,4 % des S. aureus, 1,4 % des SARM) Daube D. BEH 2003; 47: Gillet Y. Lancet 2002; 359 : Lina G. Clin Infect Dis 1999; 29 : Robert J. Enquêye Onerba
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SARM communautaires-USA 2004
422 pts avec infection cutanée (11 hopitaux universitaires) isolement de 320 S. aureus (76 %) Prévalence SARM : 59 % (15 à 74 %) CCCmec type IV : 98 % des cas, PVL + 98 % des cas Clindamycine-S 95 % Erythomycine-S 6 % Fluoroquinolones-S 60 % Tetracyclines-S 92 % Rifampicine et trimethoprime/sulfamethoxazole-S 100 % Sur 175 AB probabilistes, 100 sont inadaptées (59 %) Moran J NEJM 2006; 355 :
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Spectre du linézolide Aérobies à Gram positif
Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase négative Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptocoques du groupe C et G Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Anaérobies à Gram positif Clostridium perfringens Peptostreptococcus sp Peptostreptococcus anaerobius Activité bactériostatique sur les CG + R et MR (staphylocoques méti-R, streptocoques péni et érythro-R, EVR)
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Linézolide : état des résistances
Fréquence de mutations spontanées in vitro : à 10-11 Programme SENTRY : aucun S.aureus résistant au linézolide sur souches isolées Rares souches cliniques de S.aureus résistantes au linézolide rapportées post-AMM Porteurs de pathologies sévères Traités depuis plus de 21 jours par linézolide Mutnick AH. Ann Pharmacother 2003;37 : Mutnick AH. Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 43 : 65-73 Tsiodras S. Lancet 2001; 35 : Wilson P. J Antimicrob Chemother 2003; 51 :
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Linézolide : infections cutanées
Succès microbiologiques (population microbiologiquement évaluable) Taux de guérison Stevens DL. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44:
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Linézolide : pneumonies nosocomiales
Rubinstein E. Clin Infect Dis 2001; 32: Wunderink RG. Clin Ther 2003; 25:
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Linézolide : AMM Linézolide et infections à CG + multi-résistants
Pneumonies nosocomiales Infections compliquées de la peau et des tissus mous Disponible par voie parentérale et voie orale Ins rénale et ins hépatique : pas adaptation de posologie Durée maxi de traitement : 28 j (toxicité hématologique) Avis de la commission de transparence (14/1/04) - ATB probabiliste, si risque de CG + multi-résistants : les glycopeptides sont le traitement de référence le linézolide est un traitement de recours - Après identification d’un CG + multi-résistant, le linézolide est une alternative aux glycopeptides
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Que penser de l’indication des gammaglobulines ?
Infections : peu de données dans la littérature sur leur utilisation Rapport bénéfice/risque ?
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Les suites OAP par surcharge :
- échographie cardiaque : fonction VG altérée, récupérant progressivement - Traitement par VNI et diurétiques Reprise d’une fonction rénale normale. TOUS les examens sont restés négatifs - Hémocultures, ECBU - Rx P : pas de foyer infectieux systématisé
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