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Des suites opératoires non prévues… Rémy Gauzit Réanimation St Jean Hôtel-Dieu, P aris V.

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1 Des suites opératoires non prévues… Rémy Gauzit Réanimation St Jean Hôtel-Dieu, P aris V

2 2 Des suites opératoires non prévues… Patiente de 56 ans Aucun ATCD 3 grossesses normales, ménopause depuis un an, stérilet toujours en place Tumorectomie du sein droit Soir de lintervention: 39°C Lendemain : nausées, vomissements, diarrhées

3 3 A J3 Hypotension (75/35) Tachycardie 130 Température 40°C Sondée : pas durines Antibio empirique plus que probabiliste : ceftriaxone/métronidazole Fin daprès midi : transfert en Réa

4 4 En Réa : pas mieux État hémodynamique instable - remplissage, noradrénaline Fièvre (40 °C) Défaillances dorgane multiples - CIVD - Anurie - Augmentation des enzymes hépatiques Érythème majeur du dos

5 5 Ce qui a été fait : Recherche porte dentrée - Rdx P - ECBU - Hémoc - Echo abdominale - Echo du sein, avis chirurgien, ponction Ablation du stérilet avec mise en culture Discussion +++ sur s ignification de lérythème du dos ?

6 6 Ce qui a été fait : SARM ou SASM ? Option «toxic shock syndrom» à Staphylocoque Ajout AB antistaphylocoque

7 7 Ce qui a été fait : Poursuite ceftriaxone/métronidazole + Linézolide + gammaglobulines

8 8 Des questions et pas beaucoup de réponses Infection avec un germe communautaire ? Quel autre germe aurait-on pu envisager ? SASM ou SARM ? Que penser de lutilisation du linezolide, plutôt que péni M ou vanco ? Que penser de lindication posée de gammaglobulines ?

9 9 SARM : épidémiologie France : 29 % EARSS Annual Report 2004;

10 10 Jarlier V. BEH 2004; : EARSS Annual Report 2004; SARM : épidémiologie Répartition des souches selon leur origine et leur sensibilité Réanimation Med interne Chirurgie Autres S.aureus/autres souches 21 % 33 % 18 % 29 % SARM/S. aureus 34 % 32 % 31 % 25 % Evolution du % de SARM chez S.aureus à lAPHP

11 11 SARM : épidémiologie Augmentation des SARM «communautaires» MAIS : Patients récemment sortis de lhôpital Proc é dures invasives autour de l admission Maisons de retraite Salmenlinna S. Emerg Infect Dis 2002; 8: Lescure FX. J Hosp Infection 2001; 49: Siegman-Igra Y. CID 2002 ; 34 ; Pean Y. Lettre Infectiol 2000; 15 : Si pas dhospitalisation ni de contact avec le système de soins depuis 2 ans seul 1 à 3 % des SARM «communautaires» sont acquis en ville

12 12 SARM : épidémiologie SARM producteur de la leucocidine de Panton-Valentine Infections cutanées purulentes et pneumonies nécrosantes Souvent communautaire, niveau socio-économique faible Profil de résistance : Oxacilline- R (hétérogène) Kanamycine-R, gentamicine et tobramycine-S Acide fusidique-I ou R, Erythomycine-S (inconstant) Fluoroquinolones-S, Autres antibiotiques-S Daube D. BEH 2003; 47: Gillet Y. Lancet 2002; 359 : Lina G. Clin Infect Dis 1999; 29 : Robert J. Enquêye Onerba Enquête ONERBA 2004 S.Aureus souchesSARM 3901 souches PVL + 56 souches (0,4 % des S. aureus, 1,4 % des SARM)

13 13 SARM communautaires-USA pts avec infection cutanée (11 hopitaux universitaires) isolement de 320 S. aureus (76 %) Prévalence SARM : 59 % (15 à 74 %) CCCmec type IV : 98 % des cas, PVL + 98 % des cas Moran J NEJM 2006; 355 : Clindamycine-S 95 %Erythomycine-S 6 % Fluoroquinolones-S 60 %Tetracyclines-S 92 % Rifampicine et trimethoprime/sulfamethoxazole-S 100 % Sur 175 AB probabilistes, 100 sont inadaptées (59 %)

14 14 Aérobies à Gram positif Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase négative Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptocoques du groupe C et G Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Spectre du linézolide Anaérobies à Gram positif Clostridium perfringens Peptostreptococcus sp Peptostreptococcus anaerobius Activité bactériostatique sur les CG + R et MR ( staphylocoques méti-R, streptocoques péni et érythro-R, EVR )

15 15 Fréquence de mutations spontanées in vitro : à Programme SENTRY : aucun S.aureus résistant au linézolide sur souches isolées Rares souches cliniques de S.aureus résistantes au linézolide rapportées post-AMM Porteurs de pathologies sévères Traités depuis plus de 21 jours par linézolide Mutnick AH. Ann Pharmacother 2003;37 : Mutnick AH. Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 43 : Tsiodras S. Lancet 2001; 35 : Wilson P. J Antimicrob Chemother 2003; 51 : Linézolide : état des résistances

16 16 Stevens DL. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: Linézolide : infections cutanées Taux de guérison Succès microbiologiques (population microbiologiquement évaluable)

17 17 Rubinstein E. Clin Infect Dis 2001; 32: Wunderink RG. Clin Ther 2003; 25: Linézolide : pneumonies nosocomiales

18 18 Linézolide : AMM Linézolide et infections à CG + multi-résistants Pneumonies nosocomiales Infections compliquées de la peau et des tissus mous Disponible par voie parentérale et voie orale Ins rénale et ins hépatique : pas adaptation de posologie Durée maxi de traitement : 28 j (toxicité hématologique) Avis de la commission de transparence (14/1/04) - ATB probabiliste, si risque de CG + multi-résistants : les glycopeptides sont le traitement de référence le linézolide est un traitement de recours - Après identification dun CG + multi-résistant, le linézolide est une alternative aux glycopeptides

19 19 Que penser de lindication des gammaglobulines ? Infections : peu de données dans la littérature sur leur utilisation Rapport bénéfice/risque ?

20 20 Les suites OAP par surcharge : - échographie cardiaque : fonction VG altérée, récupérant progressivement - Traitement par VNI et diurétiques Reprise dune fonction rénale normale. TOUS les examens sont restés négatifs - Hémocultures, ECBU - Rx P : pas de foyer infectieux systématisé


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