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PRISE EN CHARGE PERI OPERATOIRE DES URGENCES CHIRURGICALES NÉONATALES De Saint Blanquat L.

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1 PRISE EN CHARGE PERI OPERATOIRE DES URGENCES CHIRURGICALES NÉONATALES De Saint Blanquat L

2 INTRODUCTION Diagnostic anténatal Transfert in utero Prise en charge spécifique Information des parents

3 DIAGNOSTIC ANTÉNATAL % (n = 22) (n = 20) (n = 21) ( n = 25)

4 Evolution du taux de mortalité après atrésie de lœsophage au cours des 60 dernières années. Rowe Am J Surg

5 Mise en condition standard en salle de travail Maintien des grandes fonctions vitales –Oxygénation –Lutte contre la déperdition thermique –Remplissage, apport de glucose Examens complémentaires Apport systématique de vitamine K Anamnèse obstétricale

6 INTUBATION Particularités anatomiques du nouveau né –Trachée courte, rétrécissement sous glottique, –Epiglotte longue, langue « grosse » Naso trachéale Pré oxygénation ++ –CRF basse, –réserves en 02 faibles Intubation vigile ?

7 Conséquences de lintubation vigile Poussée dhypertension artérielle pression fontanelle antérieure Modifications du rythme cardiaque Hypoxie Geste douloureux

8 Intubation: vigile versus anesthésie Nourrissons, sténose du pylore Cook-Sather Anesth Analg 1998;86:945-51

9 Intubation vigile ? J Pediatr Child Health 2002 INT, prématuré, NICU Morphine, atropine, suxamethonium Vigile Prémédication * p < 0,016

10 Protocole pour lintubation Prémédication atropine 10 à 20 µg/kg Hypnotique –Si stabilité hémodynamique: Propofol 3 mg/kg –Si instabilité: kétamine 2 mg/kg, étomidate 0.3m/kg Curare –Célocurine 2 mg/kg Morphiniques –Sufentanil, fentanyl (rigidité thoracique)

11 VENTILATION Air – oxygène Circuit adapté, réchauffeur, humidificateur Mode pression: –Obtention dun Vt 6 ml/kg –FR 40-50, PEP 2 Sp02 entre 90 et 96% Surveillance PCO2 et PO2 transcutanée

12 Remplissage du nouveau né Capacités dadaptation limitées –particularités physiologiques –Age gestationnel Tolérance aux variations volémiques –circulation cérébrale dépendante PA systémique (prématuré ++) –Conséquences neurologiques

13 Masse sanguine en pédiatrie Vol sanguinml/kg prématuré95 NN85 1 an75 > 2 ans70

14 Particularités physiologiques rappels Importance de lâge gestationnel Immaturité rénale Répartition des secteurs hydriques –eau totale = 78 % poids à la naissance –secteur interstitiel ++ Augmentation des pertes insensibles

15 Répartition des secteurs hydriques en fonction de lâge PrématuréNN1 anAdulte Poids (kg)1, Surface (m 2) 0,150,20,51,7 Surf corp/pds0,10,070,050,02 Eau totale LEC % LIC %303340

16 Particularités cardiovasculaires rappels Contractilité myocardique Compliance myocardique Débit cardiaque fréquence dépendant Stimulation sympathique submaximale au repos Hypoperfusion périphérique précoce

17 Signes cliniques de l hypovolémie Tachycardie : signe le plus précoce Temps de recoloration cutanée ( >3 sec) Oligurie (< 2 ml/kg/h) Pression artérielle: PAS reflet de la volémie –Sanglante: méthode la + fiable –Non invasive : peu fiable, sous estimation si prise au MI

18 Stratégie du remplissage Apport peropératoire Base : 4 ml/kg/h Holliday et Segar 1957 Fonction de la pathologie chirurgicale –Hernie diaphragmatique 4 à 6 ml/kg/h –Laparoschisis, entérocolite: 50 à 150 ml/kg/h pertes insensibles apports cachés

19 Apport de glucose péri-opératoire Apport de glucose per-op : 0,3 g/kg/h – réajustement selon dextros facteurs de risque surajoutés diabète maternel, RCIU, Wiedman Beckwith macrosomie, post terme Surveillance régulière péri-opératoire ++ Intolérance glucidique transitoire postop –Augmentation progressive des apports

20 Nouveau-né, prématuré Albumine ? Soluté de remplissage de référence NN et prématuré – " turn over " de lalbumine accéléré – hypoalbuminémie physiologique Actuellement controversé So Arch Dis Child 1997 Cochrane Injuries Group Albumin Rewievers BMJ 1998 NN chirurgical ?

21 Albumine versus Gélatines NN "chirurgical" Stoddart. Pediatr Anaesth 1996;6:103-6

22 Solutés de remplissage Cristalloïdes en première intention –Sérum physiologique Colloïdes –Albumine 5 ou 10 % EVITER Gélatines Hydroxyethylamidons

23 ANALGESIE Voies de la douleur effectives dés 20 SA Conséquences à court et long terme de la douleur (Anand) Anticipation: protocole écrit Evaluation indispensable –Utilisation déchelle adaptée: DAN, EDIN

24 ANALGESIE Morphinomimétiques –Morphine continue 20 à 150 µg/kg/h ou discontinue (30 à 50 µg/kg/3h) –Sufentanil 0.5 à 2 µg/kg Pas de bolus: risque de rigidité thoracique ++ –Nalbuphine bolus 0.2mg/kg/6h, continue 1 mg/kg/j Paracetamol 15 mg/kg/6h

25 Prise en charge nutritionnelle Précoce ++ Nutrition entérale continue –Lait maternisé ou lait maternel –Surveillance RG, transit, abdomen Nutrition parentérale –VVP puis KTC (jonathan) –Adaptation journalière des apports Surveillance : poids /j

26 Surveillance neurologique Hémorragie intra ventriculaire –1ère semaine de vie, prématuré –Différer chirurgie si possible Leucomalacie péri ventriculaire Clinique Echographie trans fontanellaire –J1 puis 1 semaine minimum EEG

27 Hernie diaphragmatique (1) 1/ 5000 naissances vivantes Diagnostic anté natal Hernie postérolatérale gauche ++ Malformations associées –cardiaque, anomalies chromosomiques, –Wiedman-beckwitt PRONOSTIC = PULMONAIRE

28 Hernie diaphragmatique (2) Hypoplasie pulmonaire bilatérale Immaturité pulmonaire Altération vasculaire pulmonaire –insuffisance vasculaire, vasomotricité anormale Hypoplasie du cœur gauche HTAP, shunt droite-gauche Hypoxémie importante +/- réfractaire

29 Hernie diaphragmatique Prise en charge initiale détresse respiratoire rapide et croissante PAS DE VENTILATION AU MASQUE Intubation, ventilation –P d insufflations basses, Fi02=1, FR élevées –surveillance Sp02 sus et sous ductales Sédation (midazolam -morphine) +- curare Sonde gastrique en aspiration

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31 Complication la plus redoutée Pneumothorax controlatéral

32 Stabilisation pré opératoire (1) Ventilation –Conventionnelle ou haute fréquence –Hypercapnie permissive Lutte contre HTAP –Différence Sp02 sus et sous ductale > 10 –monoxyde dazote Maintien hémodynamique –Expansion volémique –Amines pressives, éviter dopamine

33 Stabilisation pré opératoire (2) Sédation –Morphinique +/- midazolam +/- curare Surfactant: discuté ECMO Etude rétrospective 51 enfants : ventilation conventionnelle et chirurgie précoce 2: OHF et chirurgie après stabilisation Amélioration survie 26% 66 % Desfrere Intensive Care Med 2000

34 Hernie diaphragmatique Prise en charge post opératoire Respiratoire – besoins ventilatoires possible –Sevrage ventilation difficile Complications chirurgicales –Chylothorax –Lâchage Alimentation difficile

35 Omphalocele et laparoschisis OmphalocèleLaparoschisis Fréquence1/50001/10000 OrigineNon réintégration anses intestinales Arrêt apport vasculaire Malformations50 %Rares ViscèresSacNon CordonSommet du sacLatéral

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38 Omphalocèle et laparoschisis (2) Diagnostic anté natal Prise en charge initiale identique DÉPERDITION THERMIQUE ET HYDRO ÉLECTROLYTIQUES RISQUE INFECTIEUX

39 Omphalocèle et laparoschisis Prise en charge Sac à grêle Apports HE : 20 à 60 ml/kg/h Sonde gastrique, aspiration douce Réchauffement Décubitus latéral

40 Traitement chirurgical LAPAROSCHISIS Chirurgie urgente Ré intégration et fermeture dans 1seul temps Si instabilité ou prématuré ré intégration progressive (schuster ) OMPHALOCELE Si petit volume ré intégration immédiate Si volumineux Pansement compressif Réintégration progressif Fermeture plaque J8-J10

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42 Période postopératoire Ventilation assistée postopératoire Surveillance tolérance hémodynamique Alimentation parentérale prolongée (laparoschisis ++) Pronostic à long terme bon –93% (omphalocèle), 88 %laparoschisis Boyd Arch Dis Fetal Neonatal Ed 1998

43 Atrésie de l œsophage (1) 1/4500 naissances Cinq types, type III le plus fréquent Malformations associées, VACTERL Diagnostic anté natal difficile Diagnostic en salle de naissance –Butée sonde gastrique, test de la seringue négatif –radiographie thorax

44 Atrésie de l œsophage classification anatomique

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46 Atrésie de l œsophage (2) Enfant en position proclive sonde CDS sup en aspiration (- 40 cm deau) Apports HE modérés +/- antibiothérapie Si intubation nécessaire pressions dinsufflations faibles Recherche de malformations associées Fibroscopie ORL pré opératoire ?

47 Atrésie de lœsophage Traitement chirurgical Thoracotomie droite, abord extra pleural Ligature de la fistule trachéo oeso Rétablissement de continuité en 1 seul tps sur sonde tutrice Drain pleural post opératoire

48 Atrésie de lœsophage Période postopératoire Extubation rapide possible Alimentation possible dés J2 post op –Entérale dés J2 par la sonde tutrice duodénale –Parentérale TOGD à J8 Si lâchage danastomose: traitement médical RGO très fréquent

49 Occlusions digestives (1) Diagnostic anté natal Occlusions hautes : atrésie duodénale, du grêle – Vomissements bilieux +/- ballonnement abdo –Volvulus du grêle: Urgence +++ Occlusions basses : maladie Hirschprung, iléus méconial, bouchon méconial – vomissements, ballonnement abdominal

50 Occlusions intestinales (2) Abdomen sans préparation –image double bulle –bulles avec niveaux liquide –distension grêle et colique Sonde gastrique Traitement chirurgical : 2 temps –iléo ou colostomie –rétablissement de continuité ultérieur

51 Occlusions intestinales (3) extubation Alimentation parentérale prolongée Antibiothérapie large Compensation pertes par liléostomie Recherche mucoviscidose Pronostic: longueur de grêle restant

52 Entérocolite ulcéro-nécrosante Urgence digestive médico-chirurgicale néonatale la plus fréquente Atteinte grêle et/ou colon –Nécrose ischémique et hémorragique –Pneumatose sous muqueuse et/ ou sous séreuse Facteurs de risque –Prématurité, alimentation –Infection –Situation hypoxie-ischémie

53 Entérocolite ulcéro-nécrosante Diagnostic Critères cliniques – RG, ballonnement abdo, rectorragies –AEG, choc infectieux Critères radiologiques –Dilatation des anses –Pneumatose digestive, portale, pneumopértione Critères biologiques – CRP, acidose métabolique, thrombopénie,CIVD

54 Entérocolite ulcéro-nécrosante Prise en charge initiale Médical –Arrêt alimentation entérale, aspiration digestive –Antibiothérapie: C3G + metronidazole + aminoside –Maintien hémodynamique: compensation 3ème secteur, amines Chirurgical : iléostomie en zone saine –Pneumopéritoine –Hémodynamique ou infection non contrôlée

55 pneumopéritoin e

56 Entérocolite ulcéro-nécrosante Evolution Alimentation parentérale prolongée Sténoses intestinales séquellaires –CRP > 120 mg/l, iléostomie précoce Leucomalacie péri ventriculaire

57 Conclusion Diagnostic ante natal et transfert in utero Stabilisation hémodynamique et respiratoire du nouveau né Prise en charge de la douleur Amélioration du pronostic


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