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Organisation et stratégie de lanalgésie postopératoire Dr Hawa KEÏTA-MEYER CHU Louis Mourier, Colombes.

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1 Organisation et stratégie de lanalgésie postopératoire Dr Hawa KEÏTA-MEYER CHU Louis Mourier, Colombes

2 FIN 90: DYNAMIQUE POUR AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA DPO - Politique nationale de lutte contre la douleur (Sénateur L Neuwirth, Plan Kouchner…) - Décret n° du 15 mars Décret relatif aux actes Professionnels et à lexercice de la profession dinfirmier. Complété par dautres décrets (n° du 29/07/2004; n° de 11/02/2002) Voir site du CNRD (www.cnrd.fr) - Douleur postopératoire. Recommandation. Délégation à lEvaluation Médicale. Direction de la Prospective et de lInformation Médicale. AP/HP 1996: Conférence de consensus: Prise en charge de la douleur postopératoire SFAR Attitude pratique pour le prise en charge de la DPO Conférences dexperts. SFAR, 1999: 34 Organisation

3 COMPLEXITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE (DPO) MALADE Caractéristiques du patient Âge, sexe, variabilité de la douleur et de la réponse aux TT Chirurgie Technique anesthésique Méthodes et procédures de prise en charge Formation/Disponibilité du personnel Communication entre les équipes Organisation

4 « La solution au problème de linadéquation de lanalgésie postopératoire nest pas tant dans le développement de nouvelles techniques, mais plutôt dans la mise en place dune réelle organisation …. » Rawal N, Berggren L. Pain 1994; 57: Organisation

5 SERVICE DANALGÉSIE POSTOP (SAPO OU APS) - Organisation dédiée à la prise en charge de la DPO - Souvent sous la responsabilité dun anesthésiste - Etablit des protocoles pour: * Lanalgésie * Lidentification et la prise en charge des complications - Assure la formation médicale et paramédicale - Réalise des audits - Participe à la recherche clinique Organisation

6 MODÈLES DE PRISE EN CHARGE DE LA DPO Modèle USA. Acute Pain Service (Anesthesiologist-based) Modèle Européen. Acute Pain Nurse (Basé/IDE – Supervisé/MAR) - Ready LB, Anesythesiology Weathley RG, BJA Rawal N, Pain SFAR, Conférence de consensus Groupe dexperts 1999 Organisation

7 Modèle USA « APS » Missions - Prescription des antalgiques - Evaluation douleur / effets second - Développement PCA, APD High Tech - Formation méd et paraméd - Rédaction de protocoles Equipe - Un anesthésiste senior - Un interne - Une IDE spécialisée - Un pharmacien -+/- chirurgien, psychologue, physiothérapeute Organisation

8 Inconvénients - Sadresse à 30% des patients à 300 /patients Fonctionnement - Visite des patients X 2/j - Astreinte téléphonique 24h/24h Modèle USA « APS » Organisation

9 Modèle Européen « Basé/IDE-Supervisé/MAR » Rôle des IDE référentes - Lien services/anesthésiste référent - Formation/conseil auprès des IDE. - Information des patients - Recueil données analgésie/effets SD - Gestion du matériel (pompes, KT….) - Participation aux audits - Investigation clinique « La création d une fonction dinfirmier(e) spécialisé(e) douleur est un facteur essentiel de la réussite du programme de prise en charge de la DPO » (Conférence de Consensus 1997). Organisation

10 Avantages - Tous les patients pris en charge - 3 à 5 /patients Low cost Fonctionnement - Visite des services par IDE référente/j - Ajustement des protocoles par IDE référente - Evaluation de la DPO / IDE des services - Implication des MAR, IDE des services dans lanalgésie Modèle Européen « Basé/IDE-Supervisé/MAR » Organisation

11 Toujours Presque toujours Souvent Quelquefois Jamais SAPO OU APS: IMPACT SUR LA DOULEUR Miaskowski C et al, Pain 1999 P < 0, 0001 Organisation

12 SAPO OU APS Impact sur: - Effets secondaires de lanalgésie ? - Attente et satisfaction des patients ? - Morbidité ? - Durée dhospitalisation ? Werner MU, Anesth Analg 2002 Organisation

13 - Implication de la direction de létablissement (moyens humains et matériels) - Projet de service - Audit initial = « Etat des lieux » - Information du patient - Formation médicale et paramédicale - Evaluation et retranscription de la douleur - Rédaction de protocoles - Techniques danalgésies: Conventionnelles, PCA, ALR, APD - Audits réguliers, enquêtes de satisfaction - Outil dEPP (Évaluation des Pratiques Professionnelles) PROGRAMME DASSURANCE QUALITE DE LANALGESIE POSTOPERATOIREOrganisation

14 Buts: * Améliorer la prise en charge de la DPO / Série de mesures conformes aux recommandations (SFAR, Conférence de consensus 1997) * Sassurer de leur application * Mesurer lefficacité (audits, enquêtes ou surveillance continue) PROGRAMME DASSURANCE QUALITE DE LANALGESIE POSTOPERATOIREOrganisation

15 RÔLE DE LÉVALUATION DE LA DOULEUR ET DE SA RETRANSCRIPTION Ravaud P, Keita H, BJS 2004 P < 0, 05 Organisation

16 LA DÉMARCHE QUALITÉ APPLIQUÉE À LA DOULEUR Organisation

17 - Réalisé selon une méthodologie stricte et reproductible - Audit des pratiques par analyse des dossiers: * Consultation d anesthésie (stratégie TT) * Exhaustivité du recueil des scores de douleur * Répartition des niveaux de douleur * Conformité des prescriptions * Nombre d associations * Respect des prescriptions AUDIT DPO Organisation

18 - Enquête des patients (tous les patients au cours d une période donnée): * Information préopératoire des patients * Degré de soulagement * Délai de prise en charge * Effets indésirables * Degré de satisfaction AUDIT DPO (SUITE) Organisation

19 Diffusion large des résultats au sein de létablissement Réunions de service Conseils de service ENVISAGER LES MESURES CORRECTRICES APRÈS LAUDIT Organisation

20 - Wheatley et al. Br J Anaesth 1991; 67: Gould et al. Br J Med 1992; 305: Breivik et al. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37 (Supp 100):223 - Rawal et Berggren. Pain 1994; 57: Drolet et al. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15: Stacey et al. Anesth Anal 1997;85: Arnold et Delbos Ann Fr Anesth Reanim 2003; 22: Bardiau et al. Anesth Anal 2003; 96: Shapiro et al. J Clin Anesth 2004; 16: Organisation EXPERIENCES DES EQUIPES

21 IMPACT DUN APS + PAQ SUR LA DOULEUR Indicateur de la douleur Prériode Pré (n = 1304) Période Post (n = 671) Contrôle à 1 an (n = 408) -AUC (cm X h) - EVA moyen (cm) - EVA max (cm) - Tmax (h) - PEVA > 3 (h) - Durée douleur (h) 99 ± 94 1,5 ± 1,4 4,8 ± 2,6 8,2 ± 12 11,9 ± 16,3 39 ± ± 69* 1,0 ± 1,1* 3,9 ± 2,5* 8,2 ± 13 5,2 ± 10,2* 28 ± 22* 53 ± 62 0,8 ± 0,9t 3,7 ± 2,5 9,1 ± 14,5 4,7 ± 9,1t 29 ± 22 Bardiau MF et al. Anesth Analg 2003 AUC = aire sous la courbe; EVA max = pic de lEVA; Tmax = temps dEVA max; PEVA > 3 = persistance dune EVA > 3; Durée douleur = période pendant laquelle le patient a ressentit une douleur (EVA>0). * P < ; t P < 0.05 (Période Post vs Pré et Contrôle vs Post) Organisation

22 IMPACT DUN APS + PAQ SUR LA CONSOMMATION DANTALGIQUE Bardiau MF et al. Anesth Analg 2003 Evolution de la consommation des AINS Organisation

23 APS DANS LE FUTUR « Intégration des APS dans des programmes multimodaux de réhabilitation postopératoire. Sinon, la survie des APS peut être menacée en raison des contraintes économiques actuelles et lexigence de prises en charge rentables …. » Organisation Werner MU et al. Anesth Analg 2002; 95:

24 EN PRÉOPÉRATOIRE Plannifier lanalgésie postop en fonction: * Des caractéristiques du patients (ex: Insuff respi ou cardiaque, allergies…) * Du rapport bénéfice/risque de la technique danalgésie * Des préférences du patient * De la notion de douleurs prééxistantes Stratégie

25 EN PRÉOPÉRATOIRE Informer et éduquer le patient: * Evaluation de la douleur * PCA, PCEA … * Information orale > écrite Arnold S, Delbos A, Ann Fr Anesth Réanim 2003 Stratégie

26 EN PRÉOPÉRATOIRE Stratégie Gabapentine (Neurontin ® ) en prémédication: * Analogue du GABA. Pas daction sur les récepteurs GABA * Antiépileptique proposé dans le tt des douleurs neurogènes * Propriétés antihyperalgésiques. Mécanisme? Rôle des canaux Ca 2+ * 600 mg à 1200 mg en 1 prise, 2h avant: efficacité analgésique ( Score de douleur, Consommation dantalgiques postop, NVPO et rétention urinaire) * Amélioration de la rééducation en postop de ligamentoplastie * MAIS: sédation postop * Encore à évaluer… Dahl JB 2004; Turan A 2004; Pandley CK 2005; Menigaux C 2005; Gilron I 2005.

27 AU BLOC OPERATOIRE Analgésie anticipée: - Paracétamol (1 g voire 2g), AINS (50 mg de kétoprofène) - Néfopam (20 mg IV) ou tramadol (50 à 100 mg IV) - Morphine IV - AL dans un KT périphérique, péridural ou en infiltration Stratégie

28 AU BLOC OPERATOIRE Stratégie Du Manoir B et al. BJA 2003; 91: Analgésie anticipée:

29 EN SSPI Titration morphine Stratégie

30 Facteurs prédictifs des besoins en morphine titrée en SSPI: –Score de douleur à larrivée en SSPI (OR: 5 [2,6-10]) –Chirurgie > 100 min (OR: 7 [1,5-33]) –Caractère urgent de la chirurgie (OR: 9,5 [1,3-67]) –Ethnie (Caucasien) (OR: 5 [1,1-22,7]) –Chirurgie majeure (OR: 2,4 [1,1-5,8]) Dahmani S et al. Br J Anaesth 2001; 87: 385 – 389. Stratégie EN SSPI

31 ANALGESIE MULTIMODALE « Association de plusieurs agents ou techniques analgésiques dans le but daugmenter leur efficacité et/ou de diminuer leurs effets secondaires » Henrik Kehlet, 1996 Stratégie

32 ANALGESIE MULTIMODALE Stratégie Association additive Association synergique Paracétamol-morphine Néfopam-morphine Tramadol-morphine Clonidine-morphine (systémique) AINS-morphine AINS-kétamine Tramadol-paracétamol AL-morphine Clonidine-morphine (périmédulaire) Gabapentine - morphine

33 PCA morphine – Paracétamol - AINS Fletcher et al. CJA 1997; 44: ANALGESIE MULTIMODALE Stratégie Douleur au mouvement (mm) Placebo Prodaf Profenid Prodaf+ Profenid

34 PCA morphine – Paracétamol - AINS Fletcher et al. CJA 1997; 44: Stratégie Dose cumulée de morphine (mg) Placebo Prodaf Profenid Prodaf+ Profenid SSPI (mg) PCA 48 H (mg) * * * ANALGESIE MULTIMODALE

35 Stratégie Aubrun F, JEPU 2004; Antalgiques Scores douleurs Epargne morphinique Incidence effets 2d de la morphine Paracétamol (P)0-50% (repos)20-40%0 AINS ns Kétoprofène (P) 20-40% (repos / mobilisation) > 30%40% (nausées, iléus, rétention urinaire) AINS s Parecoxib (IV) 0-20%16-40% Vomissements Néfopam (P)30% Nausées et vomissements Kétamine (IV)Jusquà 50%50% nausées, prurit, rétention urinaire Tramadol (IV ou P)45-60%30-50% IV = Intraveineux; P = perfusion

36 MORPHINE 1MG / ML PERF VALVE ANTIREFLUX PATIENT - Morphine 1 mg / ml - Pas de perf continue - Bolus: 1-2 mg - Periode refractaire 5-10 min - Dose maximum horaire: 4-12 mg TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie PCA morphine

37 TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie PCA morphine * Technique de titration continue (« you get when you need) * Utilisable de 8 à 98 ans si fonction cognitive préservée * Haut taux de satisfaction des malades et des soignants * Dans les services de chirurgie si organisation adaptée et ASA I ou II (surveillance clinique / 4h) * Réduit la charge de travail infirmier vs injection discontinue S/C * Peu de réajustements de TT * Incidence des nausées/vomissements ( par antiémétiques syst) * Mais: gestion du matériel, pas deffet sur la DPO provoquée, ne raccourcit pas la convalescence….

38 Choinière et al. Anesthesiology 1998; 89: TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie

39 IM > PCA * Même efficacité et effets indésirables * Même satisfaction * Même récupération * Coût global réduit pour l IM: 59 $ (IM) vs. 69 $ (PCA). PCA > IM * Pas d injection douloureuse * Moins de temps infirmier 79 (PCA) vs. 110 (IM) min/48 h * - TT de secours 0% (PCA) vs. 30% (IM) * - Réajustements TT 15% (PCA) vs. 63% (IM). Choinière et al. Anesthesiology 1998; 89: TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie

40 * Bloc plexique, tronculaire, paravertébral, péridurale, rachianalgésie morphinique. * Chirurgie peu douloureuse Injection unique danesthésiques locaux (AL) longue durée daction * Mise en place dun KT analgésie puissante, prolongée. * Analgésie dynamique+++ avec bénéfice sur: Rééducation Récupération fonctionnelle TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie Analgésie loco-régionale

41 * Indications = chirurgie thoracoabdominale, kiné précoce+++ * Analgésie puissante sur composantes de la douleur: Composantes somesthésiques Composantes sympathiques * Eléments du choix : Rapport bénéfice/risque Habitudes des équipes Structure de soins disponible en post-op TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie Analgésie Péridurale (APD)

42 TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie Analgésie Péridurale (APD) Siège de la chirurgie Dermatomes impliqués Niveau suggéré de la ponction ThoraxT2-T10T6-T7 Abdomen sus ombilical T6-T10T8-T9 Abdomen sous ombilical T9-L1T11-T2 Technique * Niveau de ponction le plus proche possible du niveau métamérique de lincision

43 TECHNIQUES DANALGESIE- Stratégie Analgésie Péridurale (APD) Technique * Repères morphologiques - C7... Vertèbre cervicale proéminente - T3... Racine de l'épine de l'omoplate - T7... Pointe de l'omoplate - LI... Extrémité de la 12 ème côte

44 TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie Analgésie Péridurale (APD) Difficulté technique * Liée à la variation de lobliquité des apophyses épineuses des vertèbres thoraciques. FacileDifficile C7-T3 T9-L4 T3-T7

45 TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie Exemples de protocole * Perfusion continue: Bupivacaine 0,125% ou ropivacaïne 0,2% et fentanyl (4,5 µg/ml) à ml/h Bupivacaïne 0,125% ou ropivacaïne 0,2% et sufentanil (0,7 µg/ml) à 6 – 8 ml/h Bupivacaïne 0,125% ou ropivacaïne 0,2% et morphine (25 µg/ml) à 8-10 ml/h Analgésie Péridurale (APD) avec AL + morphinique * PCEA: ropivacaïne 0,2% et morphine (25 µg/ml) à 5 ml/h, bolus de 3 ml, période réfractaire de 20 min

46 TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie Surveillance * Nécessité de formation préalable du personnel infirmier * Protocoles de surveillance et traitement initial des complications * Paramètres: Qualité de l'analgésie avec une échelle simple (ex : échelle numérique) Fréquence respiratoire N iveau de sédation (se méfier du patient qui ronfle) I ntensité du bloc moteur E tendue du bloc sensitif (sensibilité thermique) Analgésie Péridurale (APD) avec AL + morphinique

47 TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie Analgésie Péridurale (APD) avec AL + morphinique Avantages * Efficacité analgésique *Récupération précoce du transit et nutrition entérale * Mobilisation précoce * Moins de sédation * Moins de fatigue * Moins de nausées Inconvénients * Rétention urinaire * Hypotension * Dépression respiratoire retardée * KT thoracique Indication: chirurgie majeure Bénéfice kinésithérapie

48 TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie PCA morphine vs APD

49 Incidence des complications pulmonaires: AL en APD vs opioïdes en systémique. Ballantyne et al. Anesth Analg 1998; 86: Stratégie TECHNIQUES DANALGESIE

50 Rigg et al., Lancet 2002; 359: * Chir abdominale majeure. * n = 915 patients considérés à haut risque. * 2 groupes:* AG + APD en per-op/ APD en post-op * AG en per-op/ Analg convent en post-op * Analgésie > APD * Idem pour la morbidité et la mortalité post-op, sauf pour la détresse respiratoire. Morbidité chez le patient à haut risque. Stratégie TECHNIQUES DANALGESIE

51 Iléus postopératoire. Seeling (1991)Liu (1995)Mann (2000) PCA APD * * TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie

52 Dépression respiratoire Hypotention Incidence % TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie Effets secondaires de lAPD Wheatley Y. Br J Anaest 2001; 87: 47-61

53 Brèche dure-mérienne Neuropathie transitoire (radiculopathie) HématomeInfectionMigration KT TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie Complications de lAPD Wheatley Y. Br J Anaest 2001; 87: 47-61

54 TECHNIQUES DANALGESIE Stratégie * Simplicité * Durée daction prolongée mais limitée à 24h * Dépression respiratoire retardée possible * Analgésie insuffisante à leffort * Indication privilégiée = analgésie après césarienne (dose de 100 µg) * Surveillance en hospitalisation conventionnelle mais prudence: Sujet âgé Pathologie respiratoire Obésité morbide Rachianalgésie morphinique

55 « Postoperative outcome » Kinésithérapie Education préopératoire des patients Limitation des: *Drains *Cathéter *SNG…… Nutrition entérale précoce Meilleure collaboration entre les équipes Analgésie postopératoire stress chirurgical analgésie dynamique REHABILITATION POSTOP Stratégie Kehlet H, BJA 1997 – Lancet 2003

56 Stratégie * Colectomie/laparotomie * n= 60 patients dont 18 ASA 3 ou 4 * APD thoracique en pré-op (Bupi + Morphine) = Analgésie postop * AG = propofol + rémifentanil + cisatracurium * Prévention de lhypothermie en perop * Pas daspiration gastrique * En fin dintervention: Paracétamol + Kétorolac + Ondansétron Programme de réhabilitation Postop pour chirurgie colique Basse L et al. Ann Surg; 2000: 232: 51-57

57 Stratégie * AVANT LA CHIRURGIE Information du patient, régime hyperprotidique pendant 3j * APRÈS LA CHIRURGIE - J0: 2h de mobilisation (à partir de H6) Boisson hyperprotique (1l) En systématique: Paracétamol + magnésium + cisapride Alimentation Nle - J1: Retrait de la SU 8h de mobilisation Alimentation Nle + 2 l de boisson - J2: Retrait du KT de péridural Programme de réhabilitation Postop pour chirurgie colique Basse L et al. Ann Surg; 2000: 232: 51-57

58 Stratégie Programme de réhabilitation Postop pour chirurgie colique Basse L et al. Ann Surg; 2000: 232: 51-57

59 * Type de chir = élément déterminant de lintensité de la DPO * Déterminer la « meilleure » technique analgésique /chirurgie: - Cure de hernie inguinale = Infiltration + AINS Moiniche S et al. Br J Anaesth 1998; 81: PTG = Bloc fémoral Capdevila X et al. Anesthesiology 1999; 91: 8-15 * PROCEDOL: Procédures de prise en charge de la douleur postopératoire ( ou * PROSPECT: Procedure specific postoperative pain management (www.postoppain.org) PROTOCOLE/TYPE DE CHIRURGIE Stratégie

60 Hyperalgésie: * Traumatisme tissulaire Sensibilisation du SNC et du SNP * Relation avec les fortes doses dopioïdes Tolérance aiguë Guignard et al. Anesthesiology 2000 * Cliniquement: hypersensibilté périopératoire * Rôle des récepteurs NMDA Intérêt de la kétamine (antagoniste NMDA) Kissin I et al; Anesth Analg 2000 * Intérêt dautres molécules: gabapentine, néfopam, AINS….. * Lien entre hyperlagésie postopératoire et douleur chronique De Kock M et al; Pain2001 PREVENTION DE LHYPERALGESIE Stratégie

61 PREVENTION DE LA DOULEUR CHRONIQUE * 20% des patients des centres anti-douleur * Chirurgies à risque: Thoracique (50-80%); Amputation (30 –80%); Mammaire (30-50%); Hernie inguinale (0-37%); Cholécystectomie (3-56%)… Perkins et al. Anesthesiology 2000; 93: * Lien entre hyperlagésie postopératoire et douleur chronique De Kock M et al; Pain2001 * Intérêt de lAPD / kétamine+++ Sentürk M et al. Anesth Analg De Kock M et al; Pain2001 Stratégie

62 ANALGESIE POSTOPERATOIRE En résumé: * Information et éducation du patient * Analgésie anticipée * Analgésie multimodale * Techniques danalgésie (PCA, APD, Blocs périph) * Réduction des effets secondaires (morphine +++) * Protocoles spécifiques aux types de chirurgie * Prévention de lhyperalgésie / Douleur chronique * Réhabilitation postopératoire Stratégie


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