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ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/20141 MODULE 4 TRAITEMENT ANTI RETROVIRAL(TAR)

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1 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/20141 MODULE 4 TRAITEMENT ANTI RETROVIRAL(TAR)

2 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/20142 UNITE 1. Objectifs et évaluation d une éligibilité au TARV

3 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/20143 Objectifs du traitement ARV Suppression maximale et durable de la réplication du VIH Restauration et maintien de limmunité Restauration dune croissance et dun développement normaux Amélioration de la qualité de vie Réduction de la morbidité et de la mortalité liées au VIH

4 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/20144 Principes généraux des ARV Le traitement anti rétroviral est une des composantes dune prise en charge complète du VIH. Elle marche mieux quand les autres composantes sont aussi maximisées Toujours utiliser une combinaison des ARVs (minimum de trois*) Lutilisation dune combinaison des ARVs garantit un succès durable du traitement (ex: Première ligne nationale) Eviter le cumul des toxicités Eviter les interactions médicamenteuses

5 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/20145 Principes généraux des ARV(2) Stabiliser les morbidités associées (ex: TB, Hép B ou C ou maladie rénale/hépatique chronique, anémie sevère), les considérer comme une priorité Préserver les options futures de traitement – le TARV est à vie, les ARVs ne sont pas une cure. Tenir compte du régime de traitement des parents Commencer les ARV nest pas une urgence, la préparation du patient est plus cruciale Une adhérence maximale du patient est essentielle pour réussir un traitement ARV

6 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/20146 Principes généraux du TAR (3) Une bithérapie et encore moins une monothérapie ne doivent jamais être utilisées Excepté pour la PTME Essayer dutiliser des médicaments appartenant à plus dune classe médicamenteuse –une combinaison de 3 nucléosides est inférieure à des protocoles standard utilisant 2 classes médicamenteuses

7 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/20147 Principes généraux du TAR (4) Dans la mesure du possible, le traitement doit être planifié et débuté au bon moment La meilleure chance de succès dun traitement ARV repose sur la première combinaison, donc: choisis bien, prépare bien le patient et sa famille Le choix des médicaments doit tenir compte de: Lefficacité La tolérance De l horaire des prises Laccessibilité et la disponibilité

8 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/20148 Principes généraux du TAR (5) Un suivi régulier avec surveillance est essentiel Les ARV ont des effets secondaires et des interactions médicamenteuses Le traitement devrait être arrêté/changé si nécessaire Il devrait y avoir l engagement de continuer à soutenir le patient (et la famille)

9 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/20149 Autres facteurs jouant sur linitiation au TAR Présentation et goût des médicaments. Complexité du régime et ses éventuels effets secondaires. Limpact du premier choix sur les options thérapeutiques ultérieures.

10 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Autres facteurs jouant sur linitiation auTAR(2) Morbidités associées (ex: TB, VHB, VHC maladie rénale/hépatique chronique, anémie sevère). Eventuelles interactions avec les autres traitements que prend lenfant. Capacités de lenfant/garde malade à administrer le traitement, à le prendre et à assurer ladhérence.

11 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Conditions préalables pour un traitement ARV Confirmer le diagnostic. Identifier le garde malade et faire un counselling complet. Prendre son temps, permettre que le patient:parents pose des questions. Sassurer de la disponibilité des services de soutien: familial, social, laboratoire, hospitalisation etc. Assurer laccès à lalimentation et à la prophylaxie. Discuter la révélation de la maladie à lenfant et aux autres personnes importantes.

12 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Quand débuter le traitement ARV Tous les enfants infectés nont pas besoin d ARV. Léligibilité aux ARV est basée sur des critères précis: Critères cliniques Critères biologiques (correlé à un risque élevé de progression de la maladie, de décès)

13 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Critère pour linitiation des ARV: Age Le risque de progression de la maladie est inversement proportionnel à lâge. En général, le critère distingue les nourrissons (< 12 mois) des enfants plus âgés Plus de 40% des enfants nécessitant des ARV ont <18 mois Les enfants <18 mois ont moins de chances davoir une confirmation biologique du diagnostic de VIH Les recommandations pour les medicaments varient avec l âge

14 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Enfants < 18 mois sans confirmation de linfection VIH (OMS, 2005) Un diagnostic présomptif dinfection à VIH peut être fait chez un enfant ayant une sérologie VIH positive et les ARV commencés si lenfant présente un critère du stade 4 ou un ou plusieurs des symptômes suivants : Muguet buccal Pneumonie sevère Amaigrissement important/malnutrition Septicémie sevère

15 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Enfants < 18 mois sans confirmation de linfection VIH (OMS, 2005) Les autres facteurs en faveur du diagnostic sont: Décès maternel récent rapporté au VIH Maladie VIH avancée chez la mère CD4 < 25%

16 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Report du traitement Non-progresseurs à long terme Reporter le traitement jusquà ce que les critères déligibilité soient remplis MAIS surveiller tous les 6 mois: Chiffre absolu de CD4 ou % CD4, taille, poids et évolution du développement

17 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Module 4 – Unité 2 Pharmacologie des ARV utilisés chez les enfants

18 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ CLASSIFICATION DES ARV NRTIs (Inhibiteurs Nucléosiques de la Reverse Transcriptase) Inhibent la transcription inverse de lARN viral en ADN par blocage compétitif de lactivité enzymatique de la ReverseTranscriptase NNRTIs (Inhibiteurs Non-Nucléosiques de la Reverse Transcriptase) Inhibent la transcription inverse de lARN viral en ADN par blocage compétitif de lactivité enzymatique de la ReverseTranscriptase Inhibiteurs des protéases (IP) Inhibent le processus de transformation de protéines précurseurs en protéines virales fonctionnelles Inhibiteurs de lentrée/fusion Inhibent la fusion du virus aux membranes des cellules CD4 et par conséquent empêche la fixation et lentrée.

19 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Cibles des ARV HIV particle Injection of contents HOST CELL Binding sites RNA DNA Reverse transcriptionTranscription Integration of provirus DNA into host DNA Translation Cell membrane Completed HIV particle Maturation Budding Viral assembly Protein cleavage gp41 gp120 RNA s e Protease Integrase Provirus (circular structure) Inhibiteur des protéases NRTIs & NNRTIs Inhibiteurs entrée/fusion Cellule CD4 Particule VIH Inhibiteurs de lintégrase

20 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ NRTI Zidovudine – AZT Didanosine – ddI Stavudine – d4T Lamivudine – 3TC Emtricitabine - FTC Abacavir – ABC Tenofovir disoproxil fumerate - TDF Zalcitabine - ddC (Doses fixes combinées)

21 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ NRTIs - Zidovudine (AZT) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES SIR. 10mg/ml, 240ml, Caps/Cés100mg,300mg Inj. IV 10mg/ml, 5 ml; Combinaisons fixe dépression de la moelle (anémie et/ou neutropénie) DoseProphylaxie:Préma :1.5mg/kg toutes les 12H x 2sem puis 2mg/kg toutes les 8H x 4sem Enfant à terme : 2mg/kg toutes les 6H x 6 sem Traitement: (PO): Moins de 4Sem: 4mg/kg/dose toutes 12H. 4sem à 12ans: 240mg/M 2 x 2F/J >12 ans : 300mg x2F/J Note 1) Pas de restrictions alimentaires 2) Diminuer/ajuster les doses si dysfonctionnement rénal ou hépatique. 3) Stable 30 jours après reconstitution { C}. 4) Double dose au cours de l encéphalopathie à VIH. 5) Ne pas utiliser avec Stavudine

22 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ NRTIs – Lamivudine (3TC) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Solution orale 10mg/ml, 100mls,240mls Comprimés 150mg FDCs Pas de toxicités majeures Dose Moins d 1 mois: 2mg/kg x2F/J Plus d 1 mois à 37.5kg: 4mg/kg x2F/J Plus de 37.5kg: 150mg x2F/J Note Conserver la solution à température ambiante et l utiliser dans le mois suivant louverture du flacon A prendre avec un repas

23 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ NRTIs - Stavudine ( d4T) PRESENTATIONSTOXICITES Sirop. 1mg/ml, 200ml, Caps 20,30,40mg Neuropathie périphérique Lipodystrophie Acidose lactique Dose Moins d 1 mois: 0.5mg/kg toutes les 12h >1mois & < 30kg: 1mg/kg toutes les 12h 30-60kg: 30mg toutes les 12h Plus de 60kg: 40mg toutes les 12h Note 1. Ne pas utiliser avec AZT. 2. Conserver la solution reconstituée au froid (2-8 0 c) et lutiliser dans le mois suivant louverture du flacon. 3. Nécessité de diminuer la dose chez les patients ayant une insuffisance rénale.

24 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ NRTIs – Didanosine (ddI) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Comprimés dispersibles tamponés 25/100/200mg/600mg Masticable /soluble dans l eau/jus Pancréatite Neuropathie périphérique Acidose lactique DoseMoins de 3 mois: 100mg/M 2 /jour Plus de 3 mois: 120mg/ M 2 x 2/J (90mg/M 2 x2/J avec l AZT) Adulte : 60kg - 400mg/ jour (en 1 ou 2 doses fractionnées) Note 1. De fortes doses dépassant 300mg/M 2 /jour sont utilisées dans les maladies du SNC. A prendre 1-2 heures après le repas.

25 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ NRTIs – Abacavir (ABC) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Solution orale 20mg/ml, 240ml Cés 300mg Réactions dhypersensibilité (càd :éruption, fièvre, syptômes GI et des VR) DoseMoins de 37.5kg or moins de 16ans: 8mg/kg toutes les 12h Plus de 37.5kg or plus de 16 ans: 300mg toutes les 12h Note 1. Ne pas utiliser chez les enfants de moins de 3 mois 2. Les comprimés peuvent être écrasés et mélangés avec un peu deau avant ladministration 3. Ladministration ne tient pas compte des repas 4. Eduquer le patient/laccompagnant sur la réaction dhypersensibilité 5. Reprendre le médicament après la réaction peut être fatale 6. NE PAS arrêter ou reprendre l ABC sans avis médical

26 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ NRTIs – Tenofovir (TDF) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Cés 300mg Moindre toxicité Dose Pas autorisé chez les enfants, va bientôt lêtre 300mg x1F/j Note 1) Les concentrations augmentent avec les aliments. (A prendre avec les repas) 2) Augmente la concentration du ddI de 44%, nécessité dajuster la dose. La pharmacocinétique est imprévisible quand les 2 médicaments sont associés. La combinaison est aussi associée à un risque élevé de pancréatite. Pas recommandée

27 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ NNRTIs Nevirapine (NVP) Efavirenz (EFV)

28 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ NNRTIs – Nevirapine (NVP) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Suspension orale 10mg/ml, 100 ml, 240 ml Cés 200mg ERUPTION cutanée Hépatotoxicité D o se Prophylaxie à la naissance : 2mg/kg, commencer dans les 72 heures suivant la naissance Treitement 3 mois- 8 ans: 4mg/kg x1F/J x14J puis 7mg/kg toutes les 12h Plus de 8 ans : 4mg/kg x1F/J x14J puis 4mg/kg toutes les 12h (max 400mg/jour) Adults: 200mg x1F/J pendant 14 jours puis 200mg x 2F/J N ot e 1. Conserver la suspension à température ambiante. 2. Nécessité de surveiller la fonction hépatique les premiers mois 3. Eduquer le patient/laccompagnant sur léruption cutanée. 4. L auto induction métabolique au cours des 2-4 semaines avec une augementation de 2 fois la clearencehence conduit à majorer les doses après 2 semaines.

29 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ NNRTIs – Efavirenz(EFV) PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Capsules 50mg/200mg Cés 600mg Sirop 30mg/ml., 180ml Troubles au niveau du SNC Tératogène (NE PAS utiliser pendant la grossesse) Hépatite Dose Eviter les repas trop gras, ils augmentent labsorption de l EFV de 50% Utiliser uniquement chez les enfants de plus de 3 ans ou plus de 10 kg

30 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Inhibiteurs des Protéases Ritonavir (RTV, Norvir ® ) Lopinavir/Ritonavir - (LPV/RTV, ABT-378/r, Kaletra ® Aluvia Nelfinavir (NFV, Viracept ® ) Saquinavir (SQV, hard gelule, capsule, Invirase®); Saquinavir (SQV,soft gelule, capsule, Fortovase ® ) Indinavir (IDV, Crixivan ® ) Amprenavir (APV, Agenerase ® ) Atazanavir (ATV)

31 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ IP – Ritonavir PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Capsules orales 100mg solution Oral 80mg/ml Intolérance GI Mauvais goût. Augment. transaminases, CPK, Acide urique Lipohypertrophie, hyperlipidemie hyperinsulinisme DoseDosage (si donné seul) Plus de 2 ans Augmentation progressive de la dose: mg/m2 x2/j; maximum 600 mg x2/J* Note 1. Utilisé comme un booster des IP. 2. La réfrigeration est nécessaire si la solution ou les capsules doivent être gardés plus de 30 jours 3. La solution orale contient de lalcool à 12%. 4. Ne pas laisser le médicament toucher les lèvres pendant ladministration.

32 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ IP – Lopinavir+ Ritonavir PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Capsules 133.3mg/33.3mg Solution orale 80mg/20mg/ml Intolérance GI Goût amer. Effets secondaires classiques Dose 6mois -12 ans ( 7 à 40 kg:) 10mg/2.5mg par kg x2F/j Plus de 12 ans ou plus de 40 kg: 400 mg/100 mg x2F/j(3 capsulesx2F/J) Note Les capsules sont très grandes & difficiles à administrer chez les enfants. Le sirop a un goût amer & donne une sensation de brûlure aux lèvres. Conserver la solution reconstituée au frigo. Elle est stable pendant 30 jours. A donner pendant le repas. Un repas moyennement gras augmente la biodisponibilité. La solution orale contient du Propylène glycol et de lalcool à 42%.

33 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ IP – Nelfinavir PRESENTATIONSEFFETS SECONDAIRES Poudre orale 50mg/g Cés 250mg Diarrhée Effets secondaires de la classe des IP Dose1 mois - 1 an : 65-75mg/kg x2F/J 1-12 ans: 55-65mg/kg x2F/J Plus de 12 ans: 1250 mg x2F/J Note Le repas augmente de 2-3X les taux sanguins. Il doit être pris avec un repas (de préférence très gras) 1 cuillère de poudre = 1g (équivalent à 50mg NFV). NE PAS AJOUTER DE L EAU AU FLACON DE POUDRE ORALE. Les comprimés peuvent être écrasés et ajoutés au repas(lait/bouillie au lait/dessert) ou dissous dans leau Ne pas mélanger avec un repas acide

34 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Effets indésirables des ARV - INRT Neuropathie Péripherique Pancréatite Lipoatrophie Hépatite Acidose Lactique

35 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Effets indésirables des ARV - INNRT Eruption cutanée Fièvre Nausée Diarrhée Hépatoxicité

36 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Effets indésirables des ARV - IP Lipodystrophie Intolérance GI Hyperglycémie Anomalies lipidiques

37 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Eruption à la Nevirapine & hépatotoxicité EruptionGrade 1Grade 2Grade 3Grade 4 Erythème, prurit <50% Eruption maculo papuleuse diffuse ou Desquamation sèche>50% du corps Vésicules ou desquamati on humide ou ulcération Implication des muqueuses et des membranes, Stevens Johnson,Erythème multiforme SGPT normalGrade 1Grade 2Grade 3Grade 4 < 35 UI/L45 à 8585 à à 350> 350

38 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Neuropathie associée à la Stavudine SymptômGrade 1 Léger Grade 2 modéré Grade 3 Sévère Grade 4 Invalidant Brûlant/picote ments/douleur Naffecte pas la marche Modéré, affecte la marche Douleur continue, difficultés à marcher Très douloureux, ne peut pas marcher forceFaiblesse modérée, marche normale Ne peut pas marcher sur le bout des pieds, ne peut pas plier complètement les genoux Ne peut pas se lever dune chaise ; assistance pour la marche Reste au lit ou fauteuil roulant par faiblesse sensibilité Diminution modérée de la sensibilité aux extrémités Diminution modérée pas symétrique Perte importante de la sensibilité jusquaux genoux et plusieurs parties du corps atteintes Perte de la sensibilité atteint le tronc

39 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Toxicité Hématologique associée à la Zidovudine HématoGrade 1Grade 2Grade 3Grade 4 Hémogl 8.0 à à7.96.5à6.9<6.5 Neutro 750à à749300à499<300

40 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Hépatotoxicité La NVP est la plus souvent impliquée L EFV, Les IP, Les INRT peuvent aussi entraîner une hépatite Doser les ALAT/SGPT sil y a des symptômes hépatiques En routine au début et à 4-6 semaines

41 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Effets secondaires importants nécessitant larrêt des ARV Effets secondairesPossible Médicament incriminéSignes cliniques/symptômesPrise en charge Hépatite aiguëNVP,EFV ¤ ZDV ¤¤,d4T¤,RTVJaunisse gros foie Fatigue, anorexie, pour NVP,éruption, éosinophilie Mesurer bilirubine, transaminases, arrêt des ARV jusque symptômes disparaissent, interrompre définitivement NVP Pancréatite chroniqueddI, d4T,3TCNausées, vomissements, douleurs abdominales Doser lamylase et lipase sérique,arrêt des ARV jusque symptômes disparaissent,reprendre ARV,changer ZDV ou ABC Acidose LactiqueTous les INRTsFatigue générale, faiblesse,symptômes GI,perte de poids soudaine,dyspnée, tachypnée, faiblesse musculaire Interrompre ARV, traitement de soutien, débuter avec INNRT ou IP, ABC possible s Réaction AllergiquesABC,NVPSignes respiratoires et GI aiguës, avec ou sans éruption, fatigue,myalgies nausées, diarrhée vomissements,toux dyspnée Interrompre ARV, traitement de soutien, ne plus donner NVP/ABC, reprendre ARV avec autre INNRT si ABC ou régime de INRT/IP si NVP en cause Eruption cutanée sévère/syndrome de Steven Johnson INNRTs(NVP,EFV ¤ )Éruption à 2­4 sem, avec ou sans fièvre, erypthématrux confluent,maculopapuleux, parfois prurigineux Interrompre tous les ARV jusque disparition, abandonner NVP, passer régime de 3INRTs ou 2INRTs +IP Neuropathie périphérique sévèreddI, d4T,3TCdouleur,picotements,engourdisseme nts,des mains et pieds perte de sensibilité,,faiblesse modérée, aréflexie Stopper INRT en cause et donner un sans neurotoxicité (ex. ZDV,ABC)

42 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Module 4 – Unité 3 Première et seconde ligne des régimes ARV utilisés chez les enfants

43 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Critères pour initier le TAR Moins de 24 mois: les traiter tous quelque soit le stade clinique et le taux de CD4 24 et 59mois: stade clinique 1et 2: traiter si CD4 inf à 750 ou moins de 25% stade clinique 3 ou 4: les traiter tous quelque que soit le nombre de CD4 Plus de 59 mois(5ans): Stade clinique 1 et 2: traiter si CD4 inf à 350 ou inf à 20% Stade clinique 3ou4: traiter tous quelque soit le nombre de CD4

44 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ ARV – Combinaisons fréquentes 2 INRTs+ 1 INNRT 2 INRTs+ IPr (IP boosté avec RTV) 2 INRTs+ 1 IP (non boosté) 3 INRTs incluant lAbacavir (seulement dans des circonstances spéciales) Principes de la séléction des combinaisons Efficacité Facilité d adhérence Combinaisons recommandées et non– recommandées.

45 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Directives de lOMS adaptés pour le Burundi – 1 ère ligne Enfants 3ans Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Nevirapine (NVP) Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Nevirapine (NVP) Abacavir* (ABC) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP) *Nest pas disponible en sirop au Burundi Enfants 3 ans ou 10 kg Zidovudine (AZT)+ Lamivudine(3TC)+ Efavirenz (EFV)/NVP Lamivudine (3TC)+ Stavudine (D4T)+ Efavirenz (EFV)/NVP Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)/NVP

46 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Régimes alternatifs Régime à base de 3 INRT : - AZT/d4T + 3TC + ABC Utiliser 3 NRTI uniquement si la combinaison de 2 classes médicamenteuses nest pas possible (ex: association dun traitement anti TB chez un enfant <3 ans) Peu recommandé car efficacité peu durable Quand il est disponible, le FTC peut être utilisé à la place du 3TC En cas datcd de prophylaxie à la NVP, on peut discuter: 3TC + AZT ou D4T + Lopinavir/ Ritonavir (LPV/r) 3TC + AZT ou D4T +Nelfinavir (NFV)

47 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Autres situations - Anémie: NVP+2INRT( pas dAZT): D4T+3TC+NVP -Tuberculose: EFV+2INRT ou 3 INRT - - Hépatite B: TDF+3TC+INRT( plus de 12ans)

48 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Contre indications à Utiliser les ARV de 1 ère Ligne Situation cliniqueDéfinitionRecommendations Anémie sevèreHb 7 g/dlStopper ZDV, utiliser d4T ou ABC Neutropenie sevèreNb absolu de neutroph 250/mm 3 Remplacer ZDV par d4T ou ABC si après 2 sem le nb absolu diminue. Insuffisance rénale sevère Créatinine> 3 X normal Différer le traitement Consulter un spécialiste Insuffisance hépatique sevère ALAT/SGPT > 5 x normal Stopper NVP, utiliser EFV si > 3ans/10kg Utiliser IP si < 3 ans* Antécédent d intolérance aux ARVConsulter un spécialiste Prise antérieure d ARV hors PTME(>4sem)Consulter un spécialiste Sous RifampicineDifférer les ARV ou utiliser EFV à la place de NVP si > 3ans/10kg; utiliser régime à 3 NRTI si <3 ans

49 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne: régimes de 2ème ligne recommandés chez les enfants régimes de 2ème ligne recommandés : les éléments de la classe des IP boosté + 2IRT Régime de 1 ère ligne en échec Régime de 2 ème ligne de choix IRT (INRT/INNRT) IP 2INRT + 1INNRT ddI+ABC ABC+TDF plus LPV/r ou SQV/r ou NFV contenant lABC ddI+AZT 3 NRTI ddI+EFV ou NVP

50 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Les problèmes dAdhérence Impliquer les enfants dans leur programme ARV est important Les changements liés au développement de lenfant et leurs effets sur ladhérence doivent être anticipés et abordés. Les enfants dépendent du premier responsable de lenfant pour la prise des ARV et par conséquent pour la garantie de ladhérence. Les horaires des prises doivent être simples et correspondre à lemploi du temps du premier responsable de lenfant. L Accès aux formes de médicaments appropriées pour lenfant est crucial pour l adhérence.

51 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ RESUME Quand on choisit les ARV, il faut considérer: La durée de lexpérience pédiatrique avec les combinaisons médicamenteuses spécifiques. L efficacité de la combinaison. La disponibilité des formes pédiatriques. La facilité dadministration et dadhérence Les interactions médicamenteuses éventuelles; et Les effets secondaires à court et à long terme.

52 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Unité 4 Initiation et Surveillance du TAR chez les enfants

53 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Evaluation de base pour le TAR Evaluation pré-thérapeutique Classification clinique de la maladie Bilan biologique Structures de soutien familial et social

54 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Evaluation pré-thérapeutique Compléter lexamen clinique Dépister déventuelles maladies. Dépistage de la TB doit être fait chez tous les patients et doit inclure une radiographie pulmonaire, un test à la tuberculine Dépistage des MST pour les enfants sexuellement actifs et les grands enfants Evaluation du développement neurologique. Evaluation nutritionnelle : poids, taille, périmètre crânien, surface corporelle, courbe de croissance Classification clinique /diagnostic présomptif pour les <18 mois (voir module 2)

55 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Evaluation pré-thérapeutique – Tests de laboratoire Hémogramme avec formule leucocytaire (incluant le taux de lymphocytes totaux) fonction hépatique (ALAT/ASAT) Taux de CD4 (si disponible) Autres tests en fonction des symptômes

56 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Préalables pour le TAR Confirmer la disponibilité des services de soutien: familial, social. Identifier un responsable engagé et lui faire un counselling complet Encourager à identifier et include un support pour le traitement à ce stade Chercher à assurer laccès aux soins de base y compris la nutrition, la supplémentation, la prophylaxie

57 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Les ARV sont une composante d une prise en charge globale de linfection à VIH Counseling et soutien continu Diagnostic Counseling nutritionnel Adhérence Maladie chronique qui a son impact sur le mode de vie Soutien lors du décès et du deuil Prise en charge des IO Dépistage Prophylaxie Traitement

58 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Les enfants et les ARV Les enfants ont des sentiments et des peurs. Beaucoup de raisons,sociales, émotionnelles et spirituelles influencent ladhérence. Les enfants évoluent en des adolescents rebelles. Lattitude des soignants influence lenfant.

59 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Considérations spéciales Antécédents d ARV y compris la PTME Médicaments anti-TB en cours: Adolescents sexuellement actifs Rechercher une grossesse Impact des ARV sur l efficacité dune contraception hormonale

60 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Comment surveiller le traitement Surveillance clinique Surveillance biologique Adhérence au traitement Respect des Rendez vous Suivi psychologique Effets secondaires des ARV (ou toxicité des ARV?)

61 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Rythme de surveillance chaque 2 semaines, les quatre 1 ères semaines Mensuelle par la suite Trimestrielle après 6-12 mois de traitement chez un patient cliniquement stable

62 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Surveillance clinique Première visite après l initiation des ARV: éducation familiale Revoir la compréhension du VIH : la progression de la maladie et les stratégies d adhérence Observer la précision des posologies et ladministration des médicaments par le soignant Evaluation clinique complète Prochaine visite dans 2 semaines

63 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Surveillance clinique mensuelle Evolution de la maladie entre les 2 visites, relevé des symptômes Poids, taille, examen physique, évaluation nutritionnelle Effets secondaires/toxicité, reconstitution immune Evaluer ladhérence Demander une démonstration sur la posologie et l administration des médicaments à chaque visite Recalculer la posologie Augmenter les doses

64 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Recommandations de lOMS pour la Surveillance biologique: Bilan de base essentiel – Hématocrite Souhaitable – NFS (incluant le nombre de lymphocytes totaux), transaminases, bilan lipidique (cholesterol, triglycerides, glycémie) Si disponible – Taux de CD4 Optionnelle – Charge virale

65 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Fréquence de la surveillance biologique CD4 tous les 3-6 mois. Si NVP: transaminases de départ, à 4-8 sem, puis à 3 mois en fonction de la clinique Si autres ARV, transaminases de départ puis à 3 mois en fonction de la clinique Si AZT: NFS de départ, à 4-8 semaines et à 3 mois. Par la suite en cas de nécesssité. Pour les autres ARV : NFS de départ, puis en cas de nécesssité Autres tests en fonction de la toxicité et des maladies intercurrentes. Si disponible, charge virale tous les 6 mois

66 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Suivi psychologique Progrès scolaires Rapports avec les membres de la famille, les amis Attitude vis à vis dune prise médicamenteuse quotidienne, adhérence Avancement dans la révélation de la maladie Développement au cours de ladolescence – les questions liées au comportement sexuel

67 16/06/ UNITE 5 QUAND REMPLACER, CHANGER, OU ARRETER LES ARV

68 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Signes Importants de la Réponse Clinique Amélioration de la croissance chez des enfants qui, au départ, avaient un retard Amélioration des symptômes neurologiques et du développement chez des enfants avec des séquelles importantes dencéphalopathie Et/ou diminution de l incidence des infections (bactériennes, muguet et autres IO)

69 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Changement ou Substitution des ARV Echéc thérapeutique sur base des paramètres immunologiques, cliniques ou virologiques. Toxicité ou intolérance au traitement en cours. Changement des protocoles thérapeutiques.

70 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Substitution dans le régime de 1ère ligne C.IndicationsDéfinitionRecommandations Anémie sévèreHb 7.0g/dlArrêter ZDV, Utiliser d4T ou ABC Neutropénie sévèreNb absolu de neutrophiles 250/mm 3 Passer de la ZDV au d4T ou ABC si Nb absolu de neutroph chute après 2 semaines. Insuffisance rénale sévère Créatinine> 3 X normal Diférrer le traitement Consulter un spécialiste Insuffisance hépatique sévère Transaminases > 5 x normal Arrêter NVP, utiliser EFV pour > 3ans/10kg Utiliser IP pour < 3ans* Intolérance antérieure aux ARVConsulter un spécialiste Prise antér des ARV hors PTME ( >4sem)Consulter un spécialiste Sous Rifampicine Diférrer les ARV ou utiliser EFV à la place de NVP si > 3ans/10kg; utiliser régime à 3 NRTI si <3ans

71 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Critères cliniques pour changer les ARV Léchec thérapeutique doit être considéré si lenfant développe des symptômes sous traitement qui suggèrent un stade clinique III ou IV, nouveau ou récidivant La TB pulmonaire et ganglionnaire constituent une exception. Elle ne doivent pas être considérées comme un indicateur déchec et inciter à passer au traitement de seconde ligne Lenfant doit avoir passé un temps suffisant sous ARV (au moins 24 semaines cad six mois) avec une adhérence considérée comme adéquate (95% de prises effectives)

72 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Critères cliniques pour changer les ARV Absence ou déclin de la croissance chez un enfant qui montrait une réponse initiale aux ARVs, et malgré un support nutritionnel et sans autre explication Perte des acquis psycho moteurs ou développement dune encéphalopathie Apparition de nouvelles IO, de néoplasies ou récidive dinfections comme un muguet buccal réfrataire au traitement ou une candidose oesophagienne

73 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Développement dune immunodéficience sévère après une récupération immunitaire initiale Une immunodépression sévère nouvelle rapportée à lâge, confirmée au moins par 2 mesures consécutives de CD4 Evolution rapide vers limmunodéficience sévère(ex: >30% de diminution en <6 mois) Echec thérapeutique – Définition immunologique

74 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Echec thérapeutique - Définition virologique Charge virale (ARN VIH) détectable après 6 mois (> copies/ml) Sous traitement ARV, détection répétée des copies d ARN VIH alors que la charge virale avait atteint des niveaux indétéctables

75 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Mesure de la charge virale pour le changement thérapeutique-Optionnel Un test de r é sistance, si disponible, devrait être fait avant d arrêter un r é gime inefficace. M é decine du futur

76 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Pourquoi un régime échoue? Toujours sinformer sur ladhérence car première cause. Considérer les problèmes liés à ladministration et à la disponibilité des médicaments Raisons pharmacocinétiques : interactions médicamenteuses; aliments Tolérance. Goût, vomissements, influence des repas. Résistance.

77 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Echec thérapeutique: changement Réevaluer ladhérence Revoir le traitement du patient Changer tous les ARV du régime si possible Considérer le chevauchement des résistances Counseling pour chaque nouveau médicament! Considérer et discuter la qualité de la vie spécialement si de nouveaux régimes complexes sont utilisés

78 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Echec thérapeutique aux régimes de 1ère ligne: régimes de seconde ligne recommandés chez les enfants Régime de 2 nde ligne recommandé : PI boosté +2RTI régime de 1 ère ligne en échec régime de 2 nde ligne de choix RTI (NRTI/NNRTI) IP 2NRTI + 1NNRTI ddI+ABC plus LPV/r ou SQV/r ou NFV Contenant lABC ddI+AZT 3 NRTI ddI+EFV ou NVP

79 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Quand l adhérence pose problème Réferer pour un profond counseling sur ladhérence Prévoir des rendez vous réguliers (48-72 hrs) pour évaluer ladhérence Si lengagement de lenfant/du responsable à continuer les ARV est toujours douteux, une décision doit être prise sur larrêt définitif des ARV: ex: dans une équipe multidisciplinaire

80 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Arrêt du traitement - indications Effets secondaires sévères Intolérance, incapacité à prendre les médicaments. Interruption de lapprovisionnement Nouvelles données cliniques/révision des protocoles. Souhait du patient Très faible adhérence

81 16/06/ UNITE 6 Adhérence aux ARV

82 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Limportance de l adhérence L adhérence est la clé de résultats fructueux Obtenir une suppression virale Prévenir la résistance aux médicaments

83 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Ladhérence est cruciale Evaluer, discuter et traiter les problèmes liés à ladhérence La participation de lenfant et du responsable est capitale Les ARV sont plus efficaces chez les patients naïfs Le counseling sur ladhérence est un processus continu

84 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Facteurs critiques affectant l adhérence Environnement familial/social Enfant Organisation du système Régime ARV Environnement clinique

85 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Adhérence et régimes ARV Une adhérence suboptimale est une cause fréquente déchec thérapeutique. Elle est souvent due à: La complexité du régime La disponibilité des médicaments sous une forme acceptable, liquide ou mixable, sans restrictions alimentaires Lintolérance aux régimes thérapeutiques Aux effets secondaires

86 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Adhérence: l enfant La dépendance des enfants vis à vis des responsables de lenfant pour la prise des médicaments Le niveau de développement de lenfant influence la capacité et la volonté de prendre les médicaments Les adolescents nécessitent une attention spéciale

87 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Adhérence chez les adolescents Refus et peur de l infection à VIH Fausse information Méfiance à légard du corps médical Peur et absence de conviction sur lefficacité des médicaments Diminution de lestime de soi Style de vie non structuré et chaotique Absence de soutien familial et social

88 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ Adhérence: Accompagnant et famille Une évaluation de laccompagnement social doit toujours précéder le début du traitement La pauvreté aggrave les difficultés liées à ladhérence.

89 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ RESUME Pour le succès des ARV, une évaluation attentive et une préparation sont vitales. Les régimes standard se conformant aux directives nationales doivent être utilisés Le suivi et la surveillance doivent être assurés Les problèmes de lAdhérence doivent être appréhendés à touts les stades Pour les meilleures chances du traitement, un soutien continu de lenfant et de laccompagnant est nécessaire

90 ANECCA African Network for the Care of Children Affected by AIDS 16/06/ merci


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