La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

C URE DE PROLAPSUS GÉNITAL PAR VOIE BASSE : PROTHÈSES I. Chougrani. Février 2013.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "C URE DE PROLAPSUS GÉNITAL PAR VOIE BASSE : PROTHÈSES I. Chougrani. Février 2013."— Transcription de la présentation:

1 C URE DE PROLAPSUS GÉNITAL PAR VOIE BASSE : PROTHÈSES I. Chougrani. Février 2013

2 I NTRODUCTION : L E PROLAPSUS Pathologie fréquente : % des femmes Définition et classification variables selon auteurs : anatomique (POP-Q) ou fonctionnelle En augmentation : vieillissement population Demande croissante de prise en charge Aux USA : cure de prolapsus par an dont, - 1/3 utilise des prothèses dont, - 3/4 par voie vaginale Rapport FDA, 2011

3 I NTRODUCTION : H ISTORIQUE Prothèse par voie abdominale : 1950 Prothèse par voie vaginale : : Première prothèse approuvée par FDA pour utilisation gynécologique (Gynemesh prolene soft, Ethicon) Début dessai sur les prothèses en KIT (Prolift, Ethicon) en 2002 en France Fatton et al Depuis, multiplication des kits : mode ou outils de fixation, matériaux

4 RAPPORT FDA 2011 FDA a reçu1500 déclarations de complication de prothèse pour prolapsus entre 2008 et 2010 (soit cinq fois plus quentre 2005 et 2007) Conclusion rapport FDA 2011: « Pas de preuve pour une meilleure efficacité des prothèses par rapport aux techniques traditionnelles mais augmentation potentielle des risques » 88 études post-inscriptions demandées à 33 fabricants de prothèses pelviennes Juin 2012 : Arrêt de commercialisation du Prolift dEthicon (J&J)

5 I NDICATIONS Traitement chirurgical uniquement si prolapsus gênant Promontofixation : Gold standard chez la femme jeune Chirurgie traditionnelle voie basse en alternative Renfort prothétique en cas de récidive après chirurgie traditionnelle ou si risque élevé de récidive Cystocèle de haut grade : % de récidives => Récidive sur étage antérieur ou si Cystocèle sévère demblée.

6 I NDICATION Rapport HAS 11/2007 sur les implants de renfort vaginal « pourraient présenter un intérêt » dans certaines conditions : « en deuxième intention après échec dun traitement chirurgical antérieur ou bien si un élément clinique particulier fait craindre un risque élevé de récidive ».

7 I NDICATION : SÉLECTION DES PATIENTS Etage antérieur, formes sévères, récidives Obésité : augmente risque dexposition mais pas de preuve pour intérêt de réduction pondérale Tabac : augmente risque dexposition avec bénéfice du sevrage Pas de preuve pour linfluence de lâge Activité sexuelle : favorise lexposition Pas de preuve pour augmentation risque dexposition en cas dimmunosuppression, diabète, irradiation pelvienne Augmentation du risque infectieux en cas de diabète

8 B ILAN PRÉOPÉRATOIRE Clinique Questionnaires fonctionnels Evaluer la trophicité vaginale (pas de littérature appuyant la prescription systématique doestrogènes) Echographie pelvienne : Utérus. Intérêt de la mesure du col. annexes FCV BUD : selon symptomatologie IRM dynamique : peu utile

9 C OMPLICATIONS Récidive anatomique : - Moindre avec prothèse - Pas de diminution du taux de réintervention. Echec - Décompensation dun compartiment non traité Per-opératoire : lésion vasculaire, vésicale, digestive Exposition de prothèse : 12 % par voie basse (versus 2 % par voie haute) Infection : - Environ 1%. Variable selon définitions - Comparable par voie haute et voie basse.

10 C OMPLICATIONS Rétraction de prothèse : - Symptomatique dans 4 à 11 % des cas Dyspareunie de novo - Taux comparables avec techniques voie basses sans prothèses - Environ 14 % Comparaisons difficiles car hétérogénicité des définitions Intérêt de la classification spécifique de la société internationale de continence (ICS) et lassociation internationale durogynécologie (IUGA)

11 C OMPLICATIONS : CLASSIFICATION ICS-IUGA

12 T ECHNIQUE : PRINCIPES GÉNÉRAUX Techniques variables en fonction des prothèses selon: Le matériau (synthétique, biologique, hybride) ; Le matériel utilisé (kit ou prothèse découpée) ; La voie dabord (rétropubienne, transobturatrice, transglutéale, vaginale classique) ; Les méthodes de fixation (prothèse libre, « tension free » ou fixée) Les structures de contact (arc tendineux du fascia pelvien dans sa portion prépubienne ou préspinale, ligament sacroépineux, muscle iliococcygien..).

13 T ECHNIQUE : PRINCIPES GÉNÉRAUX Rôle des kits de pose : Littérature insuffisante Pas de bénéfices pour complications per- opératoires ou exposition de prothèse Intérêt pour standardisation des techniques Hystérectomie : Optionnelle. Intérêt des prothèse séparées Majoration du risque dexposition non prouvée Colpectomie : A minimiser Dissection : toute lépaisseur de la paroi vaginale (fascia inclus)

14 T ECHNIQUE : PRINCIPES GÉNÉRAUX C HOIX DE LA PROTHÈSE Résorbables : moins dexpositions Non-résorbables : moins de récidives Polyester : plus dexposition Polypropylène monofilament : moins dexposition Macropores : moins dexposition Pas dintérêt des matériaux hybrides, ni de la basse densité pour le taux dexposition Polypropylène, mono-filament, à larges pores Ne pas utiliser de polyester par voie basse

15 ELEVATE (AMS) Approuvée par la FDA en décembre 2008 Prothèse en kit « antérieur et apical » ou « apical et postérieur » Mini-invasive, incision vaginale unique, autofixante Matériau : - Synthétique : IntePro Lite (Polypropylène, mono-filament, à larges pores, faible densité) - Biologique : Intexen (derme de porc) Sites dinsertion : - Antérieure : trans-obturateur - Moyenne (apicale) : sur le ligament sacro-épineux, à 2-3 cm de lépine ischiatique - Postérieur : sur les releveurs, fils résorbables +/- périnéoplastie

16 I NFILTRATION - INCISION

17 D ISSECTION

18 A MORCER PLAN AUX CISEAUX

19 D ISSECTION DIGITALE

20 F IXATION DU BRAS ANTÉRIEUR P ÉNÉTRER LE MUSCLE OBTURATEUR INTERNE

21 F IXER LA PROTHÈSE AU COL VÉSICAL R EPÉRER L APEX VAGINAL

22 A JUSTER LA PROTHÈSE

23 P LACER LES FIXATIONS APICALES

24 V ÉRIFIER LA FIXATION EN TRACTANT

25 P OSITIONNER – AJUSTER – FIXER LA PROTHÈSE

26 C OUPER LES FIXATIONS APICALES

27 F IXER LA PROTHÈSE À L APEX

28 FERMETURE

29 E LEVATE ANTÉRIEURE ET APICALE

30 C ONCLUSION Chirurgie fonctionnelle : importance de lindication Sélection et information des patients Manque de littérature - Multiplicité des kits - Hétérogénéité des pratiques Intérêt détablir des registres : Gynérisq Evolution en fonction des réaction des fabricants aux nouvelles exigences (Passage en classe III?) Moins de kits, mieux étudiés?

31


Télécharger ppt "C URE DE PROLAPSUS GÉNITAL PAR VOIE BASSE : PROTHÈSES I. Chougrani. Février 2013."

Présentations similaires


Annonces Google