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PROMONTOFIXATION T. THUBERT. I NTRODUCTION Motif de consultation principal: Sensation de boule dans le vagin Epidémiologie des prolapsus Incidence variable.

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1 PROMONTOFIXATION T. THUBERT

2 I NTRODUCTION Motif de consultation principal: Sensation de boule dans le vagin Epidémiologie des prolapsus Incidence variable selon le type dévaluation questionnaire : 2,9 à 11,4 % (névalue que la gêne) Examen clinique : 31,8% (Baden) 97% (Pop Q mais 6,8% pour stade 3 et 1,8 % pour le stade 4) Etage antérieur > étage postérieur > étage moyen Augmentation de la prévalence jusquà 50 ans puis stagnation (OR stable autour de 2,3) Gravité du prolapsus augmente avec lâge Prévalence de la chirurgie chute après 59 ans FDR Grossesse, accouchement, poids de naissance, obésité, constipation

3 BUTS Prise en charge globale incluant les 3 étages restauration anatomique : orientation et suspension Antéflexion et antéversion du tube génital Suspension en direction du sacrum renforcement prothétique des parois vaginales (soutènement) restauration ou maintien de la continence urinaire et anale résultat durable dans le temps

4 ANATOMIE

5 INDICATIONS Prolapsus objectivé symptomatique Retentissement sur la qualité de vie Patiente informée Acceptant les risques déchec et de séquelles secondaires Après un bilan complet fonctionnel vaginal, sexuel, urinaire et ano-rectal

6 EVALUATION PRE OP Classification clinique (POP-Q) BUD ECBU FCV Echo pelvienne Questionnaire de qualité de vie

7 DIFFÉRENTES VOIES DABORD Coelioscopie Laparotomie Robot

8 CŒLIOSCOPIE - INSTALLATION Sous anesthésie générale En décubitus dorsal En double équipe, région périnéale dépassant du bord de la table Les bras le long du corps dans les gouttières Membres inférieurs en semi-flexion entrouvertes (60°) Trendelenburg 20 à 30° une fois trocards en place (plaque de gélose) Colonne de cœlioscopie face à lopérateur Sonde vésicale à demeure 1 opérateur, 2 aides, 1 panseuse

9 COELIOSCOPIE - MISE EN PLACE DES TROCARTS Pneumopéritoine par open- coelio ou aiguille de Palmer Trocart ombilical de 10mm pour optique 0° 2 trocarts latéraux de 5mm 1 trocart médian sus- pubien de 10mm (fond utérin) (légèrement décalé par rapport à la ligne médiane) Pression dinsufflation 12mmHg Position de Trendelenburg de 20/30° photo

10 COELIOSCOPIE - CANULATION UTÉRINE Manipulateur utérin : dilatation cervicale bougie n°9 préalable 2 pinces de Pozzi, curette mousse et valve malléable Simple valve malléable associée à une utéropexie ventrale

11 COELIOSCOPIE - EXPOSITION Refoulement de lintestin grêle +/- libération du bas fond caecal (aide utile de la préparation digestive) +/- aiguille droite Mersuture 3/ 0 ventrofixation utérine sigmoïdopexie par lune des franges sigmoidiennes (intérêt dun léger décubitus latéral gauche)

12 COELIOSCOPIE – ABORD PROMONTOIRE Repérage des structures uretère Droit artère iliaque externe Droite en dehors v. iliaque primitive G pédicule sacré moyen bord interne du sigmoïde Incision du feuillet péritonéal, refoulement des structures, pneumo dissection pour aborder le ligament vertébral antérieur de la région L5-S1

13 COELIOSCOPIE – ABORD POSTÉRIEUR Incision du péritoine latéral Droit Selon un axe oblique Longeant le bord latéral du mésorectum En direction du bord externe du ligament US droit Jusquau septum recto-vaginal Après repérage de luretère Dt

14 COELIOSCOPIE – ABORD POSTÉRIEUR Dissection postérieure – espace recto-vaginal Antéversion maximum, valve postérieure Incision arciforme du cul-de-sac de Douglas en partant du ligament US Droit vers US Gauche À la jonction entre la graisse du mésorectum et partie haute de la paroi vaginale postérieure Dissection médiane, le plus au contact du vagin Abaissement du rectum Jusquau cap anal et centre tendineux du périnée Puis latéralement abord des muscles releveurs de lanus par la fosse ischio-rectale

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17 COELIOSCOPIE – ABORD POSTÉRIEUR Fixation de la prothèse postérieure Forme de « Tour Eiffel », prédécoupée Polyester (type Parietex) Les 2 jambages fixés sur muscle élévateur (par points séparés fil non résorbable Mersuture 2/0) Fixation aux US (par 2 points fil non résorbable ) 1 point sur torus (fil non résorbable) 1 point vaginal distal médian non transfixiant (Vicryl 2/0) Alternative aux points des releveurs: pince Capio, Agrapheuse

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19 COELIOSCOPIE – ABORD POSTÉRIEUR Débuter la péritonisation basse Postérieure, du cul-de-sac de Douglas, réalisation dune bourse Fil résorbable vicryl 2/0 Rapprochant les US

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21 COELIOSCOPIE – ABORD ANTÉRIEUR Dissection cul de sac vésico vaginal Utérus rétroversé Incision du péritoine vésico-utérin Espace avasculaire Dissection basse jusquau trigone vésical (ballonnet) Mouvement de peignage du bas vers le haut Valve antérieure Préservation piliers de la vessie Pièges : Ne pas disséquer au fond dun puits Ne pas disséquer trop latéralement (uretère, vaisseaux)

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23 COELIOSCOPIE – ABORD ANTÉRIEUR Fixation de la prothèse antérieure Utérus rétroversé, valve antérieure Forme de « gueule de requin » points non transfixiants (fils non résorbables 2/0) 1 points distal médian sous le col vésical, sus-trigonal 2 à 4 points latéraux selon degré de cystocèle 1 point sur col utérin

24 CŒLIOSCOPIE : PASSAGE TRANS LIGAMENTAIRE DE LA PROTHÈSE ANTÉRIEURE Fenêtre du ligament large Droit Après avoir repéré luretère Droit Zone avasculaire : pars flacida Sous le ligament rond Attention : pédicule utérin droit Astuce: Tasser la prothèse antérieure en boule en sous péritonéale en antérieure. Visualisation de celle ci au travers de la pars flacida

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26 COELIOSCOPIE – FIXATION DES BANDELETTES ANTÉRIEURE ET POSTÉRIEURE Sans valve Placement dun point de fixation sur ligament vertébral antérieur par transparence Convexité du promontoire Plan légèrement oblique, de la Droite vers la Gauche Fils non résorbables Mersuture 0 Fixation première de la prothèse post sans tension (renfort prothétique uniquement) Fixation de la prothèse antérieure dont la tension est contrôlée par voie vaginale (Attention : Hyperpression intra-abdominale du pneumopéritoine et patiente jambe fléchies) Alternative : Tacker

27 COELIOSCOPIE - PÉRITONISATION Section de lexcédent des plaques Péritonisation Antérieure par une bourse de fil résorbable (Vicryl 2/0) Postérieure

28 VARIANTES OPÉRATOIRES Hystérectomie ? Totale ou subtotale ? Conservation utérineHystérectomie Résultats statiques id. Résultats fonctionnels id. Taux récidive id. Moins dérosion de prothèse Diminution morbidité Désir de grossesse Cancer endomètre / col HT secondaire + difficile Pas dindication à une Hysterectomie sub totale ou totale systematique

29 VARIANTE OPÉRATOIRE 1 seule prothèse antérieure: Pas plus de recidive postérieure (Antiphon et al) sauf si Burch associé Prise en charge de l IUE : si SF et documentée par BUD Périnéorraphie postérieure : si béance vulvaire et rectocèle basse, très discuté car dispareuniant, surtout utilisé avant la voie coelioscopique Paravaginal repair : pas systématique, uniquement si cystocèle importante par lachage des fascia pelviens latéraux

30 PARTICULARITÉS LAPAROTOMIQUES Intervention de référence Installation identique Incision de Pfannenstiel Préparation du promontoire, passage du fil gardé sur pince Dissection latérale Dte Visualisation et dissection de luretère pelvien Dt Ouverture du cul-de-sac de Douglas Hystérectomie plus souvent associée (subtotale +++) Prolongement du décollement vésico-vaginal Dissection recto-vaginale moins profonde Fixation prothèse post à la paroi post du vagin +/- Douglassectomie

31 SUITES OPÉRATOIRES Durée dhospitalisation moyenne : 3 à 4j Ablation SU à J1 Pas de mèche vaginale Laxatifs Prophylaxie anti-thrombotique Convalescence min : 1 mois Cs post op 6 à 8 semaines : contrôle des résultats anatomiques et fonctionnels

32 C ONCLUSION Réparation globale des 3 étages Avantage de la coelioscopie Chirurgie dite « mini-invasive » avec morbidité moindre Dissection recto-vaginale plus poussée Simplifications et standardisation de la technique en cours de validation Évaluation des résultats fonctionnels encore insuffisante, pas assez de recul Phase dacquisition (30 à 50 interventions) Connaissance anatomie pelvienne Maîtrise de la coeliochirurgie avancée Difficulté opératoire: maniement des aiguilles


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