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Fistules recto vaginales JP Lucot, P Collinet, M Cosson, D Vinatier Service de Gynécologie médico-chirurgicale Hôpital Jeanne de Flandre CHU de Lille 2009.

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1 Fistules recto vaginales JP Lucot, P Collinet, M Cosson, D Vinatier Service de Gynécologie médico-chirurgicale Hôpital Jeanne de Flandre CHU de Lille 2009

2 Généralités Définition: Communication épithélialisée pathologique entre le vagin et le rectum au travers de la cloison recto vaginale. Cloison recto vaginale: –En haut: Cul de sac de Douglas –En bas: centre tendineux du périnée et sphincter anal –Paroi postérieure du vagin, fascia pré rectal, face antérieure du rectum sous péritonéal.

3 Etiologies Multiples, proportions respectives variables –Post obstétricales –Post radiques –Post chirurgicales –Maladie de Crohn –Infections crypto glandulaires –Cancers, traumatismes …

4 Fistules RV post obstétricales Après accouchement par voie basse compliqué dune déchirure périnéale du 3 ème ou 4 ème degré (déchirure rectale) Au niveau des deux tiers inférieurs du vagin

5 Fistules RV post obstétricales Facteurs de risque: Maternels: –primiparité, –périnée trop fragile, trop résistant, trop court Fœtaux: –macrosomie, –présentation postérieure

6 Fistules RV post obstétricales Facteurs de risque: Opératoires: –extraction, –manœuvres obstétricales, –méconnaissance ou réparation inadéquate –infection, –lâchage secondaire des sutures Développement obstétrical: conditions daccouchement Rupture sphinctérienne souvent méconnue Incontinence anale

7 Fistules RV post chirurgicales Chirurgie colo rectale avec conservation du sphincter Mécanisme: –Evacuation dans le vagin dun abcès à la face antérieure de lanastomose –Agrafage de la paroi postérieure du vagin 2 à 6 % selon le niveau de lanastomose Plus fréquent en cas de maladie de Crohn ou dantécédent de radiothérapie

8 Fistules RV post radiques 0 à 3 % après irradiation pelvienne Mécanisme: –Lésions vasculaires hypoxie –Nécrose tumorale Prédominance à partie haute de la cloison RV Rectite et sténose vaginale souvent associées Cicatrisation de mauvaise qualité +++

9 Fistules RV Crohn Fissuration – ulcération (spécifique) anale ou rectale ou Infection crypto glandulaire Fistules ano-périnéales complexes avec plusieurs trajets fistuleux (inter, trans, supra ou extra sphinctérien) FRV peut être isolée, mais 60 % de manifestations intestinales à 1 an FRV plus fréquentes quand lésions intestinales distales plus graves prise en charge plus difficile

10 Symptômes Passage de gaz ou de selles par le vagin Vaginite chronique ou récidivante Dyspareunie Phase aigue: tissus douloureux et inflammatoires Sensation de masse douloureuse soulagée par lémission de pus: abcès

11 Examen clinique Inspection périnéale: –Recherche de lésions évocatrices de Crohn –Tissus indurés et bleutés Spéculum, anuscopie, rectoscopie TV + TR Anesthésie générale parfois nécessaire

12 Examen clinique Visualisation de lorifice –Parfois simple dépression, –Passage dun stylet Tonus sphinctérien Induration pariétale Masse pelvienne Sténose ano rectale Test au bleu: tampon intra vaginal avec injection rectale de bleu de méthylène à garder 20 mn Biopsies

13 Examen clinique Préciser: schéma ++ –Taille de la fistule –Localisation par rapport au sphincter –Lésions associées: Sphincter Rectum –Etiologie

14 Examens complémentaires Pas indispensables, selon le terrain Echographie endo anale: –étude du sphincter (avec manométrie) –trajets complexes et collections périnéales TDM, IRM, coloscopie Bilan dextension du cancer initial

15 Classification Classification de Rothenberger Surg Clin North Am 1983 Anatomo clinique et étiologique Fistules simples –Tiers inférieur ou tiers moyen du vagin –Diamètre inférieur ou égal à 2,5 cm –Causes traumatiques ou infectieuses banales Fistules complexes –Tiers supérieur du vagin –Diamètre supérieur à 2,5 cm –Crohn, RCUH, tissus irradiés, cancers

16 Conclusion Diagnostic clinique Causes obstétricales Contrôler létat du sphincter avant réparation


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