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Fistules recto-vaginales (recto-urétrales) Valeria de Franco Nantes DESC – SCVO 16 janvier 2009.

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1 Fistules recto-vaginales (recto-urétrales) Valeria de Franco Nantes DESC – SCVO 16 janvier 2009

2 Définition Communication anormale entre rectum et vagin à travers la cloison recto-vaginaleCommunication anormale entre rectum et vagin à travers la cloison recto-vaginale

3 Problématique Étiologies multiplesÉtiologies multiples Altération de la qualité de vieAltération de la qualité de vie Traitements variés du plus simple au plus compliquéTraitements variés du plus simple au plus compliqué Résultat incertainRésultat incertain Peu de facteurs prédictifs de succèsPeu de facteurs prédictifs de succès Manaouil 2004 Dargent 1995

4 1ère étape : définir les lésions Antécédents obstétricaux / périnéauxAntécédents obstétricaux / périnéaux Scores de continence analeScores de continence anale Examen périnéal completExamen périnéal complet –Anuscopie / rectoscopie : Recherche de lorifice primaire et secondaire Examen clinique (AG)

5 1ère étape : définir les lésions Place importante de lIRMPlace importante de lIRM –Trajet –Abcès Exploration sphinctérienneExploration sphinctérienne –Échographie endo-rectale et anale –Manométrie anorectale Examens complémentaires Sahni 2008 Stocker 2002 Tsang 1998

6 Classification de Rothenberger 1983 Simples –2/3 inférieur du vagin – 2,5 cm de diamètre –Cause traumatique ou obstétricale Complexes –1/3 supérieur du vagin –> 2,5 cm de diamètre –Cause MICI, radiothérapie, cancer

7 Formes de bon pronostic Fistule pauci-symptomatiqueFistule pauci-symptomatique Absence de suppurationAbsence de suppuration Trajet long, oblique et finTrajet long, oblique et fin Rectum sain par ailleursRectum sain par ailleurs Absence de tares (diabète non équilibré, corticothérapie, irradiation récente ou ancienne, terrain immunodéprimé)Absence de tares (diabète non équilibré, corticothérapie, irradiation récente ou ancienne, terrain immunodéprimé) Acceptation par la patiente du risque déchec (compliance)Acceptation par la patiente du risque déchec (compliance) Manaouil 2004

8 Colostomie ? Savoir la proposer tôt, voire systématiquementSavoir la proposer tôt, voire systématiquement Alternative ?Alternative ? –Régime sans résidus –lavements pluriquotidiens –jeûn sous alimentation parentérale exclusive Stomie bien appareillée > fistule productiveStomie bien appareillée > fistule productive Fermeture spontanée des fistules simples obstétricales ou traumatiques en 6 mois dans 50% des casFermeture spontanée des fistules simples obstétricales ou traumatiques en 6 mois dans 50% des cas Mazier 1995

9 Colostomie ? Indications de stomie temporaire dembléeIndications de stomie temporaire demblée –retentissement fonctionnel majeur –tableau septique grave –récidives multiples

10 Principes chirurgicaux généraux Fermeture du versant rectal (haute pression)Fermeture du versant rectal (haute pression) Suture vaginale moins indispensableSuture vaginale moins indispensable Excision du trajet fistuleuxExcision du trajet fistuleux Suture sans tension : mobilisation large et dissection atraumatiqueSuture sans tension : mobilisation large et dissection atraumatique En tissus sains :En tissus sains : –constitution dune cicatrice péri-orificielle stable (3 à 6 mois) Pas de lambeau sur un sphincter léséPas de lambeau sur un sphincter lésé Rothenberger 1983

11 Prise en charge Niveau 1 Lencollage de la fistule Cintron 2000Lencollage de la fistule Cintron 2000 Drainage en seton Faucheron 1996Drainage en seton Faucheron 1996

12 Prise en charge Niveau 2 Lambeau davancement rectal Abbas 2008Lambeau davancement rectal Abbas 2008 Intervention de Musset Musset 1979Intervention de Musset Musset 1979

13 Prise en charge Niveau 3 Graciloplastie Wexner 2008Graciloplastie Wexner 2008 Lambeau de Martius Gosselink 2008Lambeau de Martius Gosselink 2008

14 Prise en charge Niveau 3 bis Voies abdominalesVoies abdominales –Fistules complexes haut situées –Exérèse-suture de la fistule avec ou sans résection digestive – Interposition dépiploondépiploon ou de droit interneou de droit interne ou de muscle grand droitou de muscle grand droit

15 Situations particulières Fistules post-obstétricales Plutôt conservateurPlutôt conservateur Meilleur pronosticMeilleur pronostic Fistules post-radiques Plutôt chirurgicalPlutôt chirurgical Fistules sur cancer Dépend du pronostic carcinologiqueDépend du pronostic carcinologique Fistules chirurgicales A priori chirurgicalesA priori chirurgicales –Colorectale de bon pronostic –Colo- et iléo-anale de moins bon pronostic Fistules de la maladie de Crohn Primum non nocerePrimum non nocere Anti-TNF / SetonsAnti-TNF / Setons Andreani 2007

16 Situations particulières Fistules recto-urétrales Souvent post- chirurgicales (prostate)Souvent post- chirurgicales (prostate) A priori chirurgicalesA priori chirurgicales ColostomieColostomie Décision thérapeutique initiale dune importance capitaleDécision thérapeutique initiale dune importance capitale Bukowski 1995 Gupta 2008

17 Conclusion Situation non rareSituation non rare Pas de consensusPas de consensus Place importante de la chirurgiePlace importante de la chirurgie En particulier de la colostomieEn particulier de la colostomie La première chirurgie doit être la meilleure, lurgence est de bien réfléchir !La première chirurgie doit être la meilleure, lurgence est de bien réfléchir !

18 Bibliographie [1] Manaouil D & al. Fistules rectovaginales acquises de ladulte. Gastroenterol Clin Biol [2] Dargent D & al. Fistules rectovaginales. Editions Techniques – Encycl Med Chir [3] Sahni VA & al. Which method is best for imaging of perianal fistula ? Abdom Imaging [4] Stoker J & al. Anovaginal and rectovaginal fistulas : endoluminal sonography versus endoluminal MR imaging. AJR Am J Roentgenol [5] Tsang CB & al. Anal sphincter integrity and function influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum [6] Rothenberger DA & al. The management of rectovaginal fistulae. Surg Clin North Am [7] Mazier WP & al. Operative repair of anovaginal and rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum [8] Cintron JR & al. Repair of fistulas-in-ano using fibrin adhesive : long-term follow-up. Dis Colon Rectum [9] Faucheron JL & al. Long-term seton drainage for high anal fistulas in Crohns disease - a sphincter-saving operation ? Dis Colon Rectum [10] Abbas MA & al. Long-term outcome of endorectal advancement flap for complex anorectal fistula. Am Surg [11] Wexner SD & al. Gracilis Muscle Interposition for the Treatment of Rectourethral, Rectovaginal, and Pouch- vaginal Fistulas. Ann Surg [12] Gosselink MP & al. Martius flap : an adjunct for repair of complex, low rectovaginal fistula. Am J Surg [13] Andreani SM & al. Rectovaginal fistula in Crohns disease. Dis Colon Rectum [14] Bukowski & al. Aquired Rectourethral fistula : Methods of repair. J Urol 1995 [15] Gupta & al. Surgical management of rectourethral fictula. Urology 2008


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