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Episode infectieux à Salmonella typhimurium en Maternité Elodie LAFOND – Elisabeth DEKER – Equipe Opérationnelle dHygiène Claude FABE - Laboratoire polyvalent.

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1 Episode infectieux à Salmonella typhimurium en Maternité Elodie LAFOND – Elisabeth DEKER – Equipe Opérationnelle dHygiène Claude FABE - Laboratoire polyvalent Centre Hospitalier de BERGERAC Réseau des Infirmières, Infirmiers et Cadres Hygiénistes dAquitaine Jeudi 30 Novembre 2006

2 Rappels sur les Salmonelles Habitat : parasites intestinaux de nombreuses espèces (volailles, bovins, porcs, poissons, reptiles…) Pathogènes pour lhomme Transmission par le biais daliments contaminés crus ou peu cuits (viande hachée, volailles, charcuterie, mayonnaise, glace, eau, œufs et produits à base doeuf, produits laitiers, fruits de mer…) interhumaine oro-fécale et/ou manuportée, ou par contact avec des animaux infectés Famille des Entérobactéries - genre Salmonella ( + de 2000 espèces et 200 sérotypes) Sont responsables de 2 types dinfections humaines : Salmonelloses majeures => Fièvres thyphoïdes et paratyphoïdes Salmonelloses mineures => Toxi Infections Alimentaires

3 Salmonelloses mineures Durée dincubation : 6 à 72 (12-36h le plus souvent) après ingestion de laliment contaminé Agents responsables (+ de 2000 espèces) Genre Salmonella enterica Sérotypes typhimurium, enteritidis, panama, dublin… Signes cliniques Fonction de la dose ingéré, de létat immunitaire, de lâge diarrhées, fièvre (38-39°C), céphalées, douleurs abdominales, nausées, vomissements chez le nourrisson et le sujet âgé : déshydratation +++ Traitement et évolution : Guérison en 2 à 5j avec ou sans ATB et traitement de la déshydratation

4 Contexte épidémiologique Présence des salmonelles dans 5 à 10% des diarrhées aiguës du nourrisson Infections mineures mais peuvent conduire à des situations épidémiques Responsables de Toxi-Infection Alimentaire Collective En France : Entre 1997 et 2001 : baisse de 33% des salmonelloses dans les TIAC déclarées En 2001 (France) : 64% des TIAC sont des salmonelloses et touchent + de 2500 personnes Toute TIAC doit faire lobjet dune déclaration obligatoire (notification à lautorité sanitaire départementale)

5 Lépisode Le jour de lenquête de prévalence (30 mai 2006) Dans tous les services de létablissement Par les membres du CLIN et les correspondants en hygiène des services visités Découverte fortuite de 2 cas de salmonelloses à Salmonella typhimurium - chez une mère dont on attend les résultats de la coproculture (en Maternité) - chez une nouveau né de 10 jours dont on vient de recevoir les résultats dune coproculture (en Pédiatrie)

6 Lépisode confirmation par le biologiste du laboratoire le lendemain les résultats sont positifs chez la maman PH Hygiène (en congé maternité est avertie) Présence dun cas groupé de salmonellose - sagit-il dune TIAC ? - faut il déclarer ce cas aux autorités et/ou faire un signalement externe ? - que sest il passé pendant le séjour de la maman ?

7 MAMANBEBE J0 17h05 J-1 22h45 Présentation à la maternité à 38 SA + 5 j test de rupture des membranes positif Accouchement par césarienne pour non progression de la présentation Naissance de C - Sexe masculin - Poids : 3,520kg Liquide gastrique CLAMOXYL IV Allaitement maternel strict pendant 4 jours + de 12h après rupture des membranes

8 MAMANBEBE J4 10h 11h20 15h 15 h30 Fièvre inexpliquée et brutale 38,5°C Refuse la tétée Perte de poids de 420 g en 4j (+ de 10 %) PL : LCR Hémoc Bilan coagulé ininterprétable CRP 47 mg/l CBU (48h) NFS blancs CRP 55 mg/l CBU donne hématies ++ leuco ++ mais contamination 2 Hémoc à 1 h dintervalle Quelques frissons Signes évocateurs dun syndrome infectieux chez bébé Transfert en pédiatrie AUGMENTIN + NETROMYCINE Nuit du J3 – J4

9 MAMANBEBE J5 Résultats à 24h CBU : germes/ml : infection à 1 seul germe en faveur dune entérobactérie ou dune contamination par les selles Coproculture sur selles glaireuses (48h) Ensemencement + culture sur grille didentification + nouvelle NFS (myélémie) CLAFORAN + AMIKLIN Aucun symptôme AUGMENTIN + NETROMYCINE

10 MAMANBEBE J7 Résultats coproculture du J5 Nombreuses colonies de Salmonella typhimurium J6 Résultats CBU : genre Salmonella Puis groupage avec sérotypes et recherche des Ag flagellaires et somatiques Salmonella typhimurium Nouvel ECBU bien réalisé donne 0 leucocytes 0 hématies culture stérile Hyperthermie 38,5°C AUGMENTIN + NETROMYCINE CLAFORAN + AMIKLIN

11 MAMANBEBE J12 SORTIE DE LA MATERNITE avec coproculture de contrôle J9 Coproculture de contrôle J8 20h Passage du pédiatre en maternité Présence de salmonelles dans les selles du bébé Coproculture J10 (30 mai 2006) - NF normale - CRP devenue normale (4) - salmonelles +++ dans les selles Retour avec la maman JOUR DE L ENQUETE DE PREVALENCE présence de salmonelles ++ AUGMENTIN pendant 3 jours SORTIE DE LA MATERNITE avec coproculture de contrôle CLAFORAN + AMIKLIN

12 Investigations menées Conjointement par le service de maternité, lEOHH et le laboratoire Interrogatoire de la maman sur : Habitudes alimentaires avant accouchement et pendant séjour à lhôpital Hygiène personnelle, allaitement strict ? Apports extérieurs de nourriture lors de son séjour Vague notion de pâtisseries « orientales » Apport de produits laitiers … conservation ? Visites reçues Surveillance des éventuels autres cas (suspicion de TIAC rapidement abandonnée) Mise en place de mesures disolement contact « entérique »

13 Signalement Oui ou Non ? Discussions entre le biologiste responsable du signalement et le PH Hygiène Oui pourquoi ? évènement rare : exceptionnel dans un établissement de santé (critère 1a) infection touchant une mère et un nouveau-né de 4 jours Possibilité de transmission interhumaine oro-fécale et/ou manuportée (personnel ?) Origine alimentaire probable Aliment importé dans la chambre Sinon dautres cas dans la structure « portée informative va bien au delà de lhôpital de Bergerac »

14 Infections nosocomiales ? Chez la mère : Durée dincubation de la salmonellose inconnue chez la mère En théorie entre 12 à 48h si le nouveau né navait pas présenté de signes cliniques dinfection, aucune investigation naurait été faite chez la maman infection serait passée totalement inaperçue pendant toute la durée de son séjour à la maternité Chez lenfant : linfection est forcément nosocomiale Si elle survient entre le 2 ème et de 30 ème jour de vie Si lenfant ne présente aucun signe dinfection à la naissance mais il peut sagir dune infection materno-fœtale

15 TIAC ? Un foyer de TIAC est défini par lapparition dau moins 2 cas groupés similaires dune symptomatologie en général digestive dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire Les cas sporadiques (isolés) de salmonelloses mineures ne sont pas à déclaration obligatoire la maman et le bébé nont pu ingérer le même aliment du fait de lallaitement strict du nouveau né il y aurait eu dautres cas, dans dautres services et des cas probables au niveau du personnel investigation trop tardive pour mettre en évidence les salmonelles dans les plats témoins (linfection nest probante quau J7 hors les plats témoins sont conservés par les cuisines pendant 5 jours)

16 Cas groupé ? Définition de cas groupés dinfection nosocomiale : « survenue dau moins 2 cas identiques groupés dans le temps et observé dans une même unité de lieu » peut on considérer quune infection touchant une mère et son nouveau né soit un cas groupé, une épidémie ?

17 Mesures préventives Hygiène maternelle Hygiène des mains avant et après la tétée, les changes, les repas Si utilisation du tire-lait : respect des règles dhygiène lors du recueil et utilisation de tire-lait stérile ou à usage unique (mise en place dès 2007) Apports extérieurs daliments le CLIN doit statuer sur ces apports extérieurs de nourriture linformation doit figurer dans le livret daccueil linformation sur les risques encourus par le patient doit être donnée par les professionnels aux patients et aux familles

18 Epilogue 6 mois après cet épisode la maman se porte très bien et son enfant également la source de contamination na toujours pas été identifiée les investigations continuent pour comprendre ce cas avec interrogatoire de la famille le service de Maternité et lEOHH sont sensibilisés sur : les risques liés à limportation de nourriture extérieure lintérêt de lorganisation du signalement interne à léquipe dhygiène par lintermédiaire des correspondants en hygiène dans les services limportance de lhygiène maternelle en maternité dans la prévention des infections post-natales


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