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Suivi des tumeurs en imagerie Protocole initial Protocole de suivi –Mesures lésionnelles et comparaisons –Evaluation de la réponse thérapeutique François.

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1 Suivi des tumeurs en imagerie Protocole initial Protocole de suivi –Mesures lésionnelles et comparaisons –Evaluation de la réponse thérapeutique François Lafitte Fondation Rothschild IRM Paris 16 (CIRM)

2 Protocole initial : séquences de base Sagittal ou axial T1 15 à 20 min Axial ou volumique FLAIR (ou T2) Tumeur/oedème Axial T2* ou SWI saignement/calcification Axial diffusion –Portion kystique : nécrose tumorale/abcès –Portion tissulaire : cellularité Multiplan T1 gadolinium –Caractérisation tumorale, nombre de lésions –Gliome bas grade/haut grade Séquences complémentaires

3 Multiplan T1 Gadolinium –Attendre quelques minutes entre linjection et le début de la séquence –ES monoplan Au moins 2 plans perpendiculaires (sinon 3) –T1 Gadolinium volumique en ES Pas sur toutes les machines Attention, les sinus veineux apparaissent en hyposignal –T1 Gadolinium volumique en EG Rehaussement lésionnel moins net A éviter isolément dans les tumeurs intra-axiales Toujours complèter par au mois un plan T1 Gd ES

4 Axial ESVolumique EG

5 Séquence de diffusion : lésion kystique Hypersignal B1000 avec ADC= abcès collecté Hyposignal B1000 avec ADCaugmenté = nécrose tumorale (méta K sein)

6 Séquence de diffusion : lésion cellulaire Tumeurs très cellulaires -Hypersignal B1000 (ADC variable) - Enfant : PNET type médulloblastome (1) - Adulte : PNET (2) ou surtout lymphome (3) - Rarement gliome malin ou métastase très cellulaires

7 Perfusion Spectroscopie proton Séquence de soustraction Transfert de magnétisation (MTR) ARM artérielle ARM veineuse ARM dynamique séquences complémentaires

8 Séquence T2* après injection 1 min 30 Hyperperfusion si rCBV > ou = à 1.7 Permet en principe de distinguer –Des lésions non hyperperfusées Lésions inflammatoire, infectieuse ou ischémique Lymphome Gliome de bas grade (y compris astro. pilo.) –Des lésions hyperperfusées Gliome de haut grade Métastase PNET Perfusion

9 Gliome en cours de transformation anaplasique

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11 Métastase(s) de K du colon

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13 Spectroscopie proton Multivoxel à temps décho long 4 min Monovoxel à temps décho court 2 min Inutile si –Lésion de petite taille (<1cm) –Lésion très calcifiée ou très hémorragique –Lésion très périphérique proche de la base ou de la voûte A confronter aux données des autres séquences (recouvrement spectraux)

14 Etude monovoxel ou multivoxel

15 Spectroscopie proton Spectre de type tumoral (non spécifique) – NAA/Cr, CHO/Cr (>1.3) et CHO/NAA (>1++) Gliome –Le pic de choline avec le grade – myo-inositol ++ bas grade, +++ gliomatose –Infiltration à distance du corps lésionnel –Lipides et lactates dans les haut grade –Astrocytome pilocytique : ressemble à un haut grade Lymphome/métastase Très important pic de lipides Lymphome/ PNET – taurine à 3,30 et 3,43 ppm évocateur (TE long)

16 TUMEURS GLIALES TRIADE – NAA/Cr – CHO/Cr et CHO/NAA (>1++) –+/- LIPIDES/LACTATES –Bas grade : choline modérément élevée, pas de lactates Pic de myoinositol –Haut grade Choline très élevée (Cho/NAA > 2,2) Lactates++, gros pic de lipides

17 Glioblastome

18 Oligodendrogliome multifocal de bas grade

19 Gliomatose cérébrale

20 Augmentation de la créatine et du myoinositol Choline normale ou peu augmentée

21 Lymphome

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24 Séquence de soustraction –Si lésion hémorragique (hypersignal T1) –Faire le même plan avant et après injection –Nallonge pas lexamen (post-traitement) Transfert de magnétisation (MTR) –Majore la PDC tumorale mais aussi vasculaire ARM artérielle ou veineuse –En cas de suspicion de compression ou denvahissement vasculaire ARM dynamique –Si suspicion de tumeur très vascularisée (rare en intra-parenchymateux) séquences complémentaires

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26 Mesures lésionnelles : principes Lésion entièrement rehaussée ou en tout cas délimitée par linjection (lymphome, métastase, abcès) –Mesurer la partie rehaussée (le reste est surtout de lœdème)

27 Mesures lésionnelles : principes Lésion non ou incomplètement rehaussée (gliome, gliomatose) –Mesurer la portion rehaussée –Mesurer en plus lensemble de la lésion en FLAIR ++ gliome de bas grade (pas dœdème) –Attention au modification du tt corticoïde et aux antiangiogéniques

28 Mac Donald (études multicentriques) –Uniquement en coupes axiales transverses –2 plus grands axes transversaux de la lésion sur une même coupe produit Mesures lésionnelles : Mac Donald

29 Mesures lésionnelles : « bon sens » 3 plus grandes dimensions perpendiculaires de la lésion (AP, TR, HT) Addition des 3 valeurs, et division par 6

30 Protocole de suivi Si possible, très proche du protocole initial –Mêmes types de séquence (ES ++) –Même délai entre linjection et les séquences T1 gado –Mêmes plans de coupe (PNO en axial) –Mêmes présentation (planche récapitulative, format des images, CD…) Selon lindication, séquences particulières –Spectroscopie extension de linfiltration parenchymateuse –Perfusion Changement de grade, radionécrose

31 Comparaison au dernier examen réalisé avec la même technique Utiliser le même algorithme de calcul Ne pas utiliser la diffusion ou le T2* pour mesurer les lésions pour quantifier lévolution –On soustrait du volume actuel le volume précédent –On divise par le volume précédent –On obtient alors un pourcentage de progression ou de régression Mesures lésionnelles : principes

32 Evaluation de la réponse thérapeutique Evaluée sur 2 examens à au moins 1 mois dintervalle sans modification du tt corticoïde Réponse totale –Régression supérieure à 90% du volume Par ex de la PDC Réponse partielle –Régression supérieure à 50% du volume Aggravation de la maladie –Augmentation supérieure à 25% du volume –Ou apparition de nouvelles lésions

33 Patiente 46 ans Glioblastome frontal G. Evolution après 12 cures de Campto/Avastin

34 Problèmes post-thérapeutiques Chirurgie Hématome post-opératoire PDC inflammatoire autour de la cavité opératoire Apparait 72 h après lintervention Une éventuelle évaluation du reliquat post-opératoire doit donc être réalisé avant Radiothérapie Leucopathie post thérapeutique Télangiectasies capillaires Radionécrose Oedéme avec souvent prise de contraste pouvant simuler une récidive intérêt De la perfusion ++ : pas dhyperperfusion De la diffusion : ????? De la spectroscopie : pas dascension de la Choline Corticothérapie Traitement antiangiogénique

35 Corticothérapie Diminution oedéme/ effet de masse Lymphome : disparition de la PDC +++ Traitement antiangiogénique (avastin) Dévascularise la lésion, donc Disparition de la PDC Disparition souvent de la prise de contraste Mais possibilité dévolution de linfiltration ++ Extension de lhypersignal Flair Intérêt de la spectroscopie augmentation de la Choline ++ et du myoinositol Problèmes post-thérapeutiques

36 diminution de la PDC Mais extension de lhypersignal Flair Nécessité de nouvelles définitions des critères de réponses radiologiques Gliome malin traité par Avastin


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