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Révision N° 13Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)06/05/09 Module N° 2 – Principes de base de la sécurité

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Présentation au sujet: "Révision N° 13Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)06/05/09 Module N° 2 – Principes de base de la sécurité"— Transcription de la présentation:

1 Révision N° 13Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)06/05/09 Module N° 2 – Principes de base de la sécurité

2 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2 Structure du cours Module 1 Introduction au cours sur les SMS Module 1 Introduction au cours sur les SMS Module 2 Principes de base de la sécurité Module 2 Principes de base de la sécurité Module 3 Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers Module 4 Dangers Module 5 Risques Module 5 Risques Module 6 Règlementation du SMS Module 6 Règlementation du SMS Module 7 Introduction au SMS Module 7 Introduction au SMS Module 8 Planification du SMS Module 8 Planification du SMS Module 9 Fonctionnement du SMS Module 9 Fonctionnement du SMS Module 10 Mise en œuvre par phases du SSP et SMS Module 10 Mise en œuvre par phases du SSP et SMS Safety Management System Module 2 Principes de base de la sécurité Module 2 Principes de base de la sécurité

3 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 3 Objectif A la fin de ce module, les participants pourront expliquer les forces et les faiblesses des méthodes traditionnelles pour gérer la sécurité, ainsi que décrire de nouvelles perspectives et méthodes pour la gestion de la sécurité

4 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 4 Contenu Concept de sécurité Lévolution de la pensée en matière de sécurité Le concept des causes de laccident – Le modèle Reason Laccident organisationnel Les gens, le contexte et la sécurité – Le modèle SHEL(L) Erreurs et infractions Culture organisationnelle Enquête de sécurité Questions et réponses Aspects importants à retenir Exercice Nº 02/01 – Laccident à laéroport dAnytown (Voir Document N° 1)

5 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 5 Concept de sécurité Que veut-on dire par « sécurité »? Zéro accident ou incident grave (un point de vue très répandu entre le public voyageur) Absence de dangers (c.-à-d. ces facteurs qui causent ou sont susceptibles de causer de la douleur) Attitudes des employés des organisations d'aviation envers des actes et conditions peu sécurisantes Eviter les erreurs Se conformer aux règlements … ?

6 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 6 Concept de sécurité Considérations (les faiblesses dans la notion de la perfection) Lélimination des accidents (et incidents graves) est un but inatteignable Des défaillances vont se produire, malgré tous les efforts déployés pour les éviter Aucune activité humaine ni aucun système créé par lhomme nest à labri de risques ou derreurs Le risque contrôlé et lerreur contrôlée sont acceptables dans un système fondamentalement sûr

7 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 7 Concept de sécurité (Doc 9859) La sécurité est la situation dans laquelle les risques de lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou sous ce niveau par un processus continu didentification des dangers et de gestion des risques

8 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 8 Sécurité Approche traditionnelle – Eviter les accidents Axée sur les résultats (causes) Actes dangereux du personnel dexploitation Attribution dun blâme et punition pour ne pas avoir respecté la sécurité Fait référence exclusivement aux problèmes de sécurité mis en évidence par un événement Conformité aux règlements Recherche les éléments suivants: POURQUOI? COMMENT? Mais ne révèle pas toujours: QUOI? QUI? QUAND?

9 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 9 Lévolution de la pensée en matière de sécurité FACTEURS TECHNIQUES FACTEURS HUMAINS FACTEURS ORGANISATIONNELS FACTEURS ORGANISATIONNELS AUJOURDHUI 1950s1970s1990s2000s

10 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 10 Le concept des causes de laccident Activités sur lesquelles une organisation a un degré raisonnable de contrôle direct. Facteurs qui influencent directement lefficacité des personnes sur les lieux de travail en aviation. Actions ou inactions des personnes (pilotes, contrôleurs, mécaniciens, personnel daérodrome, etc.) qui ont un effet adverse immédiat. Les ressources qui protègent des risques que les organisations impliquées dans des activités de production génèrent et doivent contrôler. Conditions présentes avant laccident dans le système, qui deviennent évidentes suite à des facteurs déclencheurs. Trajectoires des conditions latentes

11 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 11 Laccident organisationnel Processus organisationnels Conditions latentes Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Défaillances actives Processus organisationnels Activités sur lesquelles une organisation a un degré raisonnable de contrôle direct. Préparation des politiques Planification Communication Répartition des ressources Supervision …

12 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 12 Laccident organisationnel Processus organisationnels Conditions latentes Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Défaillances actives Conditions présentes avant laccident dans le système, qui deviennent évidentes suite à des facteurs déclencheurs. Identification des dangers et gestion du risque inadéquates Normalisation des déviations Processus organisationnels Conditions latentes Conditions latentes

13 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 13 Laccident organisationnel Processus organisationnels Conditions latentes Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Défaillances actives Les ressources qui protègent des risques que les organisations impliquées dans des activités de production génèrent et doivent contrôler. Technologie Formation Règlements Défenses Processus organisationnels Conditions latentes Conditions latentes

14 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 14 Laccident organisationnel Processus organisationnels Conditions latentes Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Défaillances actives Facteurs qui influencent directement lefficacité des personnes sur les lieux de travail en aviation. Stabilité demploi Qualifications et expérience Moral Crédibilité Ergonomie … Processus organisationnels Conditions sur le lieu de travail Conditions sur le lieu de travail

15 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 15 Laccident organisationnel Processus organisationnels Conditions latentes Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Défaillances actives Actions ou inactions des personnes (pilotes, contrôleurs, mécaniciens, personnel daérodrome, etc.) qui ont un effet adverse immédiat. Erreurs Infractions Processus organisationnels Conditions sur le lieu de travail Conditions sur le lieu de travail Défaillances actives Défaillances actives

16 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 16 La perspective de laccident organisationnel Processus organisationnels Conditions latentes Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Défaillances actives Processus organisationnels Conditions latentes Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Défaillances actives Améliorer Identifier Contrôler Prévenir Renforcer

17 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 17 Les gens et la sécurité Les lieux de travail en aviation sont soumis à des interactions complexes entre leurs nombreux composants Pour comprendre la performance opérationnelle, nous devons comprendre comment elle peut être affectée par les interactions des divers composants des lieux de travail en aviation

18 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 18B A Comprendre la performance humaine dans le contexte opérationnel dans laquelle elle se passe.

19 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 19 Processus et résultats Causes et conséquences des erreurs opérationnelles ne sont pas linéaires dans leur portée

20 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 20 Les gens et la sécurité – Le modèle SHEL(L) S H L E L S H L L E SH L L E S oftware H ardware E nvironment L iveware L iveware, les autres personnes Comprendre la relation entre les personnes et les contextes opérationnels

21 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 21 Technologie et performance opérationnelle Pour les industries de production intensive comme laviation contemporaine, la technologie est essentielle En raison de l'introduction massive de technologie, les conséquences opérationnelles des interactions entre les personnes et la technologie sont souvent négligées, menant à l'erreur humaine

22 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 22 Comprendre les erreurs opérationnelles Lerreur humaine est considérée comme un facteur contributif dans la plupart des évènements en aviation Même une personne compétente commet des erreurs, la plupart du temps sans en avoir lintention Les erreurs doivent être acceptées comme un élément normal de tout système où les êtres humains et la technologie interagissent

23 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 23 Erreurs et sécurité – Une relation non linéale Statistiquement, des millions derreurs opérationnelles sont commises avant quune brèche dans la sécurité ne se produise Source: Dedale

24 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 24 Enquête daccident – Une par million de vols Volets oubliés Manque de vérification Alarme non reconnue ErreurDéviationAmplification Dégradation/ rupture Incident / accident

25 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 25 Gestion de la sécurité – Dans la majorité des vols Volets oubliés Vérification accomplie Alarme effective Erreur Vol normal Déviation Amplification

26 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 26 Trois stratégies pour contrôler lerreur humaine Les stratégies de réduction de lerreur interviennent à la source de lerreur en réduisant ou en éliminant les facteurs contributifs Conception centrée sur lêtre humain Facteurs ergonomiques Formation …

27 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 27 Trois stratégies pour contrôler lerreur humaine Les stratégies de capture interviennent lorsque lerreur a été commise, interceptant lerreur avant quelle ne génère des conséquences néfastes Liste de vérifications Fiches de travail Fiches de progression de vol …

28 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 28 Trois stratégies pour contrôler lerreur humaine Les stratégies de tolérance à lerreur interviennent pour augmenter la capacité du système à accepter les erreurs sans avoir de sérieuses conséquences Systèmes redondants Inspections structurelles …

29 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 29 Comprendre les infractions – Sommes-nous prêts? Production du systèmeMaximum Minimum Risque Élevé Faible Technologie Formation Règlement Espace des infractions Incident Accident Objectifs de production du système Espace des infractions exceptionnelles

30 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 30 Culture La culture nous réunit comme membres de groupes et nous indique comment nous devons nous comporter dans des situations normales et anormales La culture influence les valeurs, les croyances et les comportements que nous partageons avec les autres membres de nos divers groupes sociaux

31 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 31 Trois cultures Nationale Organisationnelle Professionnelle Nationale

32 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 32 Trois cultures distinctes La culture nationale englobe le système de valeurs des nations individuelles La culture dentreprise/organisationnelle différencie les valeurs et comportements des organisations individuelles. (par exemple, entité gouvernementale comparée à une organisation privée) La culture professionnelle différencie les valeurs et comportements de certains groupes professionnels (par exemple, pilotes, contrôleurs de la circulation aérienne, mécaniciens, personnel daérodrome, etc.) Aucune entreprise humaine n'est exempte de culture

33 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 33 La culture dentreprise/organisationnelle Elle établit le cadre des comportements humains acceptable sur le lieu de travail en établissant les normes et les limites Elle fournit un cadre de référence pour la gestion de la prise de décisions par les gestionnaires et employés Cest ainsi que lon fait les choses ici et ainsi que lon parle de la façon de les faire ici La culture dentreprise/organisationnelle établit – entre autres – les procédures et les pratiques de compte-rendu de sécurité du personnel opérationnel

34 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 34 La culture de sécurité Une notion à la mode pouvant donner lieu à des perceptions erronées et à des malentendus Une conception, une abstraction Elle est la conséquence d'une série de processus organisationnels (c.-à-d., un résultat) La culture de sécurité n'est pas un but en soi, mais un moyen de satisfaire une condition préalable essentielle à la gestion de la sécurité Un compte-rendu de sécurité effectif

35 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 35 Compte-rendu de sécurité effectif – Cinq caractéristiques de base Information Les personnes ont une connaissance à jour des facteurs humains, techniques et organisationnels qui déterminent la sécurité du système dans son ensemble.. Flexibilité Les personnes peuvent adapter les comptes-rendus lorsquelles font face à des circonstances inusuelles, changeant du mode hiérarchique conventionnel à un mode plus plat de façon à que linformation atteigne rapidement les niveaux de décisions. Apprentissage Les personnes ont la compétence de tirer les conclusions de leur système dinformation de sécurité et avoir le désir de mettre en place les réformes importantes. Empressement Les personnes sont prêtes à rapporter leurs erreurs et expériences. Obligation de rendre compte Les personnes sont encouragées (même récompensées) à offrir des informations essentielles liées à la sécurité. Cependant, il y a aussi une ligne claire qui établît les limites entre un comportement acceptable et un comportement inacceptable.. Compte-rendu de sécurité effectif

36 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 36 Trois options Les organisations et la gestion de linformation Pathologique – Cache linformation Bureaucratique – Limite linformation Générative – Valorise linformation Source: Ron Westrum

37 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 37 Trois cultures organisationnelles possibles Supprimée Sanctionnés Évités Découragés Camouflées Étouffées Organisation en conflit Ignorée Tolérés Fragmentés Autorisés Pardonnées Problématiques Organisation de paperasse Recherchée Formés Partagés Récompensés Analysées Bienvenues Organisation de confiance PathologiqueBureaucratiqueGénérative Information Messagers Responsabilités Comptes rendus Défaillances Nouvelles idées Organisation résultante Source: Ron Westrum

38 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 38 Enquête sur les accidents Pour des raisons « funéraires » Faire le deuil de nos pertes Réaffirmer notre confiance dans le système Reprendre nos activités normales Satisfaire des objectifs politiques Pour une amélioration de la fiabilité du système Meilleures compréhension de la vulnérabilité du système Développer des stratégies de changement Etablir les priorités pour linvestissement en ressources

39 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 39 Enquête Les faits Un avion cargo à quatre moteurs turbopropulseurs de vieille génération vole dans des conditions de givrage très sévères Extinction des moteurs 2 et 3 provoquée par laccumulation de glace, et sept minutes plus tard, défaillance du moteur 4 Léquipage parvient à remettre en marche le moteur 2 Aucun délestage électrique n'est possible, et le système électrique devient alimenté uniquement par la batterie …

40 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 40 Enquête … Les faits Pendant une tentative datterrissage durgence, il y a perte totale de lalimentation électrique Tout ce qui reste en vol pour léquipage est lhorizon gyroscopique de secours autoalimenté, une lampe-torche et les instruments autoalimentés des moteurs Léquipage narrive pas à maintenir le contrôle, et l'avion s'écrase hors contrôle

41 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 41 Enquête Constatations Léquipage na pas utilisé le radar météo Léquipage na pas consulté la liste de vérifications en cas durgence La situation difficile exigeait des décisions et des actions judicieuses Les conditions excédaient les normes de certification des moteurs Léquipage na pas demandé une diversion vers un aéroport plus proche...

42 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 42 Enquête... Constatations Léquipage na pas utilisé la phraséologie standard pour déclarer létat durgence Gestion inadéquate des ressources de léquipage (CRM) Mauvaise gestion des systèmes davion Complexité de la liste de vérifications durgence – présentation et information visuelle Procédures internes dassurance de la qualité des opérations en vol déficientes

43 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 43 Enquête Causes Pannes de moteurs multiples Exécution incomplète des mesures durgence Manipulations de léquipage lors de la mise en drapeau et le redémarrage des moteurs Trainée des hélices non mises en drapeau Poids de la glace CRM inadéquat Manque de plans durgence Perte de conscience de la situation

44 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 44 Enquête Recommandations de sécurité Lautorité devrait rappeler aux pilotes dutiliser la phraséologie standard Lautorité devrait étudier le format optimum pour le matériel de référence utilisé en cas durgence

45 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 45 Enquête Les faits Un avion à deux moteurs turbopropulseurs de vieille génération utilisé pour le transport régional de passagers, effectue une approche de non précision en conditions météorologiques marginales à un terrain d'aviation isolé, non contrôlé et sans assistance radar Léquipage fait une approche directe, ne suivant pas la procédure publiée d'approche aux instruments …

46 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 46 Enquête... Les faits Une fois la MDA atteinte, léquipage n'acquiert pas les références visuelles nécessaires Léquipage descend en dessous de la MDA sans avoir acquis les références visuelles lui permettant de poursuivre latterrissage L'avion s'écrase au sol un peu avant la piste

47 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 47 Enquête Constatations Léquipage a commis plusieurs erreurs. Mais La composition de léquipage était conforme au règlement mais défavorable lors dun vol dans des conditions difficiles. Conformément aux pratiques de la compagnie, le pilote a fait une approche directe, ce qui contrevenait au règlement. …

48 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 48 Enquête … Mais La compagnie a systématiquement mal interprété la réglementation Le niveau de sécurité natteignait pas celui requis pour les transports réguliers de passagers Lexploitant daérodrome navait ni le personnel ni les ressources requises pour garantir la régularité des opérations …

49 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 49 Enquête … Mais Normes en vigueur insuffisantes pour les opérations régionales Surveillance inadéquate des installations de contrôle aérien Lautorité na pas agi face à des infractions précédentes touchant la sécurité La règlementation est périmée …

50 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 50 Enquête … Mais Objectifs contradictoires au sein même de lautorité Manque de moyens disponibles pour lautorité Lautorité non soutenue par une politique du domaine de laviation Lacunes dans le système de formation

51 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 51 Enquête Causes Décision de poursuivre lapproche en dessous de la MDA, sans contact visuel Pressions opérationnelles Mauvaise culture de la sécurité au sein de la compagnie aérienne

52 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 52 Enquête Recommandations de sécurité Recommandations habituelles pour ce type daccident Mais aussi Réviser le processus démission des certificats dexploitation aérienne (AOC) Réviser le système de formation Définir une politique du domaine de laviation qui appuie la tâche de ladministration de laviation civile …

53 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 53 Enquête … Mais aussi Réformer la législation sur laviation Renforcer la règlementation existante par des mesures intérimaires Améliorer les processus denquête sur les accidents et dinspection des aéronefs et voies aériennes

54 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 54 Les erreurs... … sont comme les moustiques …

55 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 55 Pour les combattre …... il faut assécher les marais qui les nourrissent.

56 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 56 Questions et réponses Principes de base de la sécurité

57 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 57 Questions et réponses Q : Quelle est la définition de la sécurité dans le Document 9859? R : La sécurité est la situation dans laquelle les risques de lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou sous ce niveau par un processus continu didentification des dangers et de gestion des risques Diapositive N ° 7

58 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 58 Questions et réponses Q : Énumérez les cinq modules de l'accident organisationnel R : Diapositive N ° 16 Processus organisationnels Conditions latentes Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Défaillances actives

59 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 59 Questions et réponses Q : Expliquez les composants du modèle SHEL(L) R : Diapositive N ° 20 S oftware H ardware E nvironment L iveware L iveware, autres personnes S H L L E

60 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 60 Questions et réponses Q : Énumérez au moins trois caractéristiques dun compte rendu de sécurité effectif R : Diapositive N ° 35 Information Les personnes ont une connaissance à jour des facteurs humains, techniques et organisationnels qui déterminent la sécurité du système dans son ensemble.. Flexibilité Les personnes peuvent adapter les comptes-rendus lorsquelles font face à des circonstances inusuelles, changeant du mode hiérarchique conventionnel à un mode plus plat de façon à que linformation atteigne rapidement les niveaux de décisions. Apprentissage Les personnes ont la compétence de tirer les conclusions de leur système dinformation de sécurité et avoir le désir de mettre en place les réformes importantes. Empressement Les personnes sont prêtes à rapporter leurs erreurs et expériences. Obligation de rendre compte Les personnes sont encouragées (même récompensées) à offrir des informations essentielles liées à la sécurité. Cependant, il y a aussi une ligne claire qui établît les limites entre un comportement acceptable et un comportement inacceptable.. Compte-rendu de sécurité effectif

61 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 61 Questions et réponses Q : Comment peut-on caractériser les organisations, en fonction de leur gestion d'information de sécurité? R : Pathologique – Cache linformation Bureaucratique – Restreint linformation Générative – Valorise linformation Diapositive N ° 36

62 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 62 Aspects importants à retenir 1.Laccident organisationnel 2.Contexte opérationnel et performance humaine 3.Erreurs et infractions 4.Culture organisationnelle et compte-rendu de sécurité effectif 5.La gestion des renseignements sur la sécurité

63 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 63 Exercice Nº 02/01 – Laccident à laéroport dAnytown (Voir Document N° 1) Principes de base de la sécurité

64 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 64 Laccident à laéroport dAnytown Tard dans la soirée dun vendredi dété, en atterrissant à laéroport dAnytown sur une piste couverte deau stagnante, un biréacteur de transport avec quatre membres déquipage et 65 passagers à bord sort de piste à lextrémité ouest de la piste Il simmobilise dans la boue à peu de distance de lextrémité de piste. Personne à bord nest blessé et lappareil na apparemment subi aucun dommage Toutefois, un incendie se déclare et entraine la destruction de lavion

65 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 65 Laccident à laéroport dAnytown Activité de groupe Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la discussion Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière Tâche requise Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur de transport à l'aéroport d'Anytown

66 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 66 Laccident à laéroport dAnytown … tâche requise Du rapport denquête de l'accident ci-dessus, vous devriez identifier les 1. Processus organisationnels qui ont influencé l'opération et qui relèvent de la haute direction (p. ex. ceux qui sont responsables de lassignation des ressources) 2. Conditions latentes dans le système de sécurité qui furent des précurseurs de défaillances actives 3. Défenses qui nont pas joué leur rôle en raison de leurs faiblesses, leurs insuffisances ou tout simplement leur absence …

67 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 67 Laccident à laéroport dAnytown … tâche requise 4. Conditions sur le lieu de travail qui peuvent avoir influencé les actions du personnel dexploitation 5. Défaillance actives, incluant les erreurs et infractions Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche est de remplir le Tableau 02/01 - Analyse (Document Nº 1) en classifiant vos résultats selon le modèle de laccident organisationnel

68 Module N° 2Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 68 Laccident organisationnel Processus organisationnels Conditions latentes Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Défaillances actives

69 Révision N° 13Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)06/05/09 Module N° 2 – Principes de base de la sécurité


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