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Révision N° 13Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)06/05/09 Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité

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Présentation au sujet: "Révision N° 13Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)06/05/09 Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité"— Transcription de la présentation:

1 Révision N° 13Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)06/05/09 Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité

2 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2 Structure du cours Module 1 Introduction au cours sur les SMS Module 1 Introduction au cours sur les SMS Module 2 Principes de base de la sécurité Module 2 Principes de base de la sécurité Module 3 Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers Module 4 Dangers Module 5 Risques Module 5 Risques Module 6 Règlementation du SMS Module 6 Règlementation du SMS Module 7 Introduction au SMS Module 7 Introduction au SMS Module 8 Planification du SMS Module 8 Planification du SMS Module 9 Fonctionnement du SMS Module 9 Fonctionnement du SMS Module 10 Mise en œuvre par phases du SSP et SMS Module 10 Mise en œuvre par phases du SSP et SMS Safety Management System Module 3 Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers Module 4 Dangers Module 5 Risques Module 5 Risques

3 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 3 Objectif A la fin de ce module, les participants pourront expliquer la nécessité, les stratégies et les aspects principaux de la gestion de la sécurité

4 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 4 Contenu Le stéréotype de la sécurité Le dilemme de la gestion La nécessité dune gestion de la sécurité Les stratégies pour la gestion de la sécurité Limpératif du changement Gestion de la sécurité – Huit piliers Quatre responsabilités pour la gestion de la sécurité Questions et réponses Aspects importants à retenir Exercice Nº 03/01 – Laccident à laéroport dAnyfield (Voir Document N° 2)

5 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 5 Le stéréotype de la sécurité

6 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 6 Est-ce ainsi?

7 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 7 Vraiment?

8 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 8 Quel est l'objectif fondamental d'une organisation commerciale?

9 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 9 Gestion de la sécurité – Justification Afin datteindre ses objectifs de production, la gestion de n'importe quelle organisation du domaine de laviation exige la gestion de nombreux processus d'affaires La gestion de la sécurité est lun de ces processus La gestion de la sécurité est une fonction centrale tout juste comme la gestion financière, la gestion des ressources humaines, etc. Il n'y a aucune organisation d'aviation qui a été créée pour fournir seulement la sûreté Doù un dilemme potentiel pour les gestionnaires

10 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 10 Le dilemme de la direction Gestionnaires Protection Production Ressources

11 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 11 Le dilemme de la direction Gestionnaires Protection Production Catastrophe Ressources +

12 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 12 Le dilemme de la direction Protection Production Gestionnaires Faillite + Ressources

13 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 13 Espace de sécurité Production Protection Faillite Catastrophe

14 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 14 Gestion de la sécurité – La réponse au dilemme Les questions de sécurité sont un sous-produit des activités liées à la production/fourniture de services Lanalyse des ressources et des buts d'une organisation permet une répartition des ressources équilibrée et réaliste entre les buts de protection et de production, qui répond aux besoins de l'organisation Le produit/service fourni par n'importe quelle organisation du domaine de laviation doit être délivré en toute sécurité (c.-à- d. en protégeant les utilisateurs et parties prenantes

15 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 15 Pourquoi SM? – Le premier système industriel ultra-sûr Système fragile (1920s -1970s) Gestion individuelle du risque et formation intensive Investigation des accidents Système sûr (1970s – moitié 1990s) Technologie et réglementations Investigation des incidents System ultra-sûr (à partir de mi-1990s) Modèle de gestion commerciale appliqué à lapproche de la sécurité Collecte et analyse systématiques des données opérationnelles courantes Moins d'un évènement catastrophique par million de cycles de production

16 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 16 Pourquoi SM? Un système imparfait System design Baseline performance Practical drift Operational performance Operational deployment Baseline performance Operational performance Practical drift SMS System design Operational deployment

17 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 17 L'essentiel est invisible aux yeux Nombre dévénements 1 – 5 Accidents 30 – 100 Incidents graves 100 – 1000 Incidents 1000 – 4000 Conditions latentes

18 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 18 Gestion de la sécurité – « Orienter la dérive » Performance de base Performance opérationnelle Dérive pratique Organisation Aides à la navigation RéactivesRéactives Proactives PrédictivesPrédictives

19 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 19 Gestion réactive de la sécurité Investigation des accidents et incidents graves Basée sur la notion dattendre jusqu'à ce quune défaillance se produise avant dintervenir Plus approprié pour les situations relatives aux défaillances technologiques les événements inhabituels Lefficacité de la contribution des approches réactives à la gestion de la sécurité dépend de jusquà quel point linvestigation dépasse les causes de déclenchement, et inclut les facteurs et constatations ayant contribués aux risques

20 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 20 Gestion proactive de la sécurité Systèmes de comptes rendus obligatoires et volontaires, audits et sondages de sécurité Basée sur la notion selon laquelle il est possible de minimiser les défaillances du système grâce à l'identification des risques à la sécurité présents dans le système avant quil ne défaille la prise des mesures nécessaires pour réduire ces risques à la sécurité

21 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 21 Gestion prédictive de la sécurité Systèmes de comptes rendus confidentiels, analyse des données de vol, surveillance des opérations normales. Basée sur la notion quon obtient une gestion plus efficace de la sécurité en recherchant les problèmes, plutôt quen attendant quils se manifestent Recherche agressive, auprès de sources diverses, d'information qui peut indiquer lémergence de risques affectant la sécurité

22 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 22 Stratégies – Résumé Méthode réactive La méthode réactive répond aux évènements déjà produits, tel quincidents et accidents Méthode réactive La méthode réactive répond aux évènements déjà produits, tel quincidents et accidents Méthode proactive La méthode proactive cherche activement lidentification de risques potentiels par lanalyse des activités de lorganisation Méthode proactive La méthode proactive cherche activement lidentification de risques potentiels par lanalyse des activités de lorganisation Méthode prédictive La méthode prédictive documente la performance spontanée du personnel en temps réel lors des opérations de routine Méthode prédictive La méthode prédictive documente la performance spontanée du personnel en temps réel lors des opérations de routine

23 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 23 Stratégies – Niveaux dintervention et outils Performance de base Performance opérationnelle Dérive pratique Conception du système Déploiement opérationnel DANGERS Prédictive Super efficace Très efficace Efficace Insuffisant Proactive Réactive FDA Observation directe des systèmes ASR Sondages Audits ASR MOR Compte rendus daccidents et dincidents Niveaux de gestion de la sécurité Niveaux de gestion préférentiels

24 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 24 Limpératif du changement Comme l'activité et la complexité de l'aviation continuent de se développer à léchelle globale, les méthodes traditionnelles pour maintenir les risques à la sécurité à un niveau acceptable deviennent de moins en moins efficaces et efficientes De nouvelles méthodes pour la compréhension et la gestion des risques de sécurité sont nécessaires

25 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 25 La relève de la garde Traditionnel – Enquêtes sur les accidents/incidents graves. Le système en aviation fonctionne la plupart du temps daprès les spécifications de conception (performance de base) Basé sur la conformité aux règlements Orienté vers les résultats Moderne – Gestion de la sécurité Le système en aviation ne fonctionne pas la plupart du temps daprès les spécifications de conception (dérive pratique) Basé sur la performance Orienté vers les processus

26 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 26 Gestion de la sécurité – Huit piliers Engagement de la haute direction envers la gestion de la sécurité Comptes rendus efficaces de sécurité Contrôle continu par le biais de systèmes de collecte, danalyse et de partage des données liées à la sécurité et provenant de lexploitation normale

27 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 27 Gestion de la sécurité – Huit piliers Investigation des événements affectant la sécurité avec comme objectif lidentification des carences systémiques en matière de sécurité plutôt que de chercher à déterminer un coupable Partage des enseignements tirés et des meilleures pratiques observées en rapport avec la sécurité par l'échange actif d'information sur la sécurité Intégration de la formation à la sécurité pour le personnel opérationnel

28 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 28 Gestion de la sécurité – Huit piliers La mise en œuvre efficace de Procédures dexploitation normalisées (SOP), y compris l'utilisation des listes de vérifications et de briefings Amélioration continue du niveau densemble de la sécurité Le résultat de la mise en œuvre des huit piliers: Une culture organisationnelle qui favorise des pratiques sûres, encourage des communications effectives relatives à la sécurité et gère activement la sécurité en portant autant dattention aux résultats que ne le fait la gestion financière. Le résultat de la mise en œuvre des huit piliers: Une culture organisationnelle qui favorise des pratiques sûres, encourage des communications effectives relatives à la sécurité et gère activement la sécurité en portant autant dattention aux résultats que ne le fait la gestion financière.

29 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 29 Responsabilités dans la gestion de la sécurité Ces responsabilités tombent dans quatre grands domaines La définition des politiques et des procédures concernant la sécurité Laffectation des ressources pour soutenir les activités de gestion de la sécurité Ladoption des meilleures pratiques de l'industrie Lincorporation dune règlementation régissant la sécurité de l'aviation civile

30 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 30 Le processus de gestion de la sécurité d'un coup d'œil Processus de gestion de la sécurité Processus de gestion de la sécurité Identifier les dangers Identifier les dangers Évaluer les consequences Évaluer les consequences Assigner une priorité aux risques Assigner une priorité aux risques Développer les stratégies délimination ou atténuation Développer les stratégies délimination ou atténuation Approuver les stratégies de contrôle Approuver les stratégies de contrôle Assigner les responsabilités Assigner les responsabilités Mettre en place les stratégies de contrôle Mettre en place les stratégies de contrôle Réévaluer les stratégies de contrôle Réévaluer les stratégies de contrôle Récolter des données supplémentaires sur les dangers Récolter des données supplémentaires sur les dangers

31 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 31 Résumé La gestion de la sécurité exige des ressources La répartition des ressources est une fonction de gestionnaire La haute direction a l'autorité et la responsabilité de contrôler les risques à la sécurité dans l'organisation

32 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 32 Résumé Gestion de la sécurité Englobe lensemble des opérations Se concentre sur les processus (distinction nette entre les processus et les résultats) Basée sur les données (contrôle permanent) Strictement documentée Amélioration progressive par opposition à un changement drastique Planification stratégique par opposition à des initiatives fragmentaires

33 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 33 Une perspective équilibrée …Le commandant de bord doit assumer la responsabilité de sa décision datterrir à Dryden et den décoller … Cependant, il est également clair que le système de transport aérien a failli à ses obligations, layant placé dans une situation où il n'a pas eu tous les outils nécessaires qui auraient dû laider à prendre la décision appropriée… …Le commandant de bord doit assumer la responsabilité de sa décision datterrir à Dryden et den décoller … Cependant, il est également clair que le système de transport aérien a failli à ses obligations, layant placé dans une situation où il n'a pas eu tous les outils nécessaires qui auraient dû laider à prendre la décision appropriée…

34 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 34 Questions et réponses Introduction à la gestion de la sécurité

35 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 35 Questions et réponses Q: Expliquez le dilemme de la direction en ce qui concerne la gestion de la sécurité. R: Gestionnaires Protection Production Ressources Diapositive N ° 10

36 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 36 Questions et réponses Q: Expliquez la différence entre les stratégies réactive, proactive et prédictive de la sécurité. R: Diapositive N ° 22 Méthode réactive La méthode réactive répond aux évènements déjà produits, tel quincidents et accidents Méthode réactive La méthode réactive répond aux évènements déjà produits, tel quincidents et accidents Méthode proactive La méthode proactive cherche activement lidentification de risques potentiels par lanalyse des activités de lorganisation Méthode proactive La méthode proactive cherche activement lidentification de risques potentiels par lanalyse des activités de lorganisation Méthode prédictive La méthode prédictive documente la performance spontanée du personnel en temps réel lors des opérations de routine Méthode prédictive La méthode prédictive documente la performance spontanée du personnel en temps réel lors des opérations de routine

37 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 37 Questions et réponses Q: Expliquez la différence entre les approches traditionnelle et moderne de la gestion de la sécurité. R: Traditionnel – Enquêtes sur les accidents/incidents graves. Le système en aviation fonctionne la plupart du temps daprès les spécifications de conception (performance de base) Basé sur la conformité aux règlements Orienté vers les résultats Moderne – Gestion de la sécurité Le système en aviation ne fonctionne pas la plupart du temps daprès les spécifications de conception (dérive pratique) Basé sur la performance Orienté vers les processus Diapositive N ° 25

38 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 38 Questions et réponses Q: Énumérez au moins quatre piliers de la gestion de la sécurité. R: 1.Engagement de la haute direction envers la gestion de la sécurité. 2.Comptes rendus efficaces de sécurité. 3.Contrôle continu par le biais de systèmes de collecte, danalyse et de partage des données liées à la sécurité et provenant de lexploitation normale. 4.Investigation des événements affectant la sécurité avec comme objectif lidentification des carences systémiques en matière de sécurité plutôt que de chercher à déterminer un coupable. Diapositive N ° 26

39 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 39 Questions et réponses Q: Énumérez les quatre responsabilités de base de gestion de la sécurité. R: 1.La définition des politiques et des procédures concernant la sécurité 2.Laffectation des ressources pour soutenir les activités de gestion de la sécurité 3.Ladoption des meilleures pratiques de l'industrie 4.Lincorporation dune règlementation régissant la sécurité de l'aviation civile Diapositive N ° 29

40 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 40 Aspects importants à retenir 1.Le dilemme des deux P 2.Lespace de sécurité 3.Pourquoi SM? Un système imparfait, quoi quultra-sûr 4.Méthodes de gestion de la sécurité et leur efficacité 5.La relève de la garde 6.Les huit piliers et les quatre responsabilités de base pour la gestion de la sécurité

41 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 41 Exercice Nº 03/01 – Laccident à laéroport dAnyfield (Voir Document N° 2) Introduction à la gestion de la sécurité

42 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 42 Laccident à laéroport dAnyfield Aux premières heures dun lundi dautomne, un biréacteur de transport ayant à son bord cinq membres déquipage et 63 passagers entre en collision, pendant son décollage de laéroport dAnyfield, avec un petit bimoteur à hélices nayant à son bord quun seul navigant, qui avait fait intrusion sur la piste de décollage Lincendie qui se déclare détruit les deux appareils et entraîne la mort de la plupart des passagers et membres déquipage

43 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 43 Laccident à laéroport dAnyfield Activité de groupe Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la discussion Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière Tâche requise Lisez le texte décrivant l'accident du biréacteur de transport à l'aéroport d'Anyfield …

44 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 44 Laccident à laéroport dAnyfield … tâche requise Du rapport denquête de l'accident ci-dessus, vous devriez identifier les 1. Processus organisationnels qui ont influencé l'opération et relèvent de la haute direction (c.-à-d. ceux qui sont responsables de lassignation des ressources) 2. Conditions latentes dans le système de sécurité qui furent des précurseurs de défaillances actives 3. Défenses qui nont pas joué leur rôle en raison de leurs faiblesses, insuffisances ou tout simplement absence …

45 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 45 Laccident à laéroport dAnyfield … tâche requise 4. Conditions sur le lieu de travail qui peuvent avoir influencé les actions du personnel dexploitation 5. Défaillance actives, incluant les erreurs et infractions Après avoir identifié ce qui précède, votre tâche est de remplir le Tableau 03/01 - Analyse (Document Nº 2) en classifiant vos résultats selon le modèle de laccident organisationnel

46 Module N° 3Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 46 Laccident organisationnel Processus organisationnels Conditions latentes Conditions latentes Conditions sur le lieu de travail Conditions sur le lieu de travail Défenses Défaillances actives Défaillances actives

47 Révision N° 13Cours de lOACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)06/05/09 Module N° 3 – Introduction à la gestion de la sécurité


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