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Marc DOUCET, DCEM 4 Stage au SMUR, Service du Pr POURIAT Trimestre Janvier – Mars 2006.

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Présentation au sujet: "Marc DOUCET, DCEM 4 Stage au SMUR, Service du Pr POURIAT Trimestre Janvier – Mars 2006."— Transcription de la présentation:

1 Marc DOUCET, DCEM 4 Stage au SMUR, Service du Pr POURIAT Trimestre Janvier – Mars 2006

2 PRESENTATION DE LEXPOSE : CAS CLINIQUE PRISE EN CHARGE Présentation dun cas rencontré durant mon stage au SMUR DEFINITION Résumé de la prise en charge devant un état de mal épileptique Définition de létat de mal épileptique (ou comitial)

3 DEFINITION DE LETAT DE MAL EPILEPTIQUE

4 Crise dépilepsie (partielle ou généralisée) - prolongée : plus de minutes - ou 3 crises successives sans retour à la conscience

5 CAS CLINIQUE

6 A la demande des pompiers, le SMUR arrive pour Mr X (non identifié). Présentation du patient : patient denviron 25 ans, vient de prendre son repas dans un lieu public 3 épisodes répétés de crises tonico-cloniques constatés par les pompiers - depuis plus de 15 minutes - sans retour à la conscience coma (Glasgow = 6) non identifiable => possible terrain épileptique connu ??? pas de signe de traumatismes porte seulement sur lui un papier indiquant : « En cas de crise dépilepsie, appeler le SAMU »…

7 OuvertureRéponseRéponse des yeuxverbalemotrice 1nullenullenulle 2à la douleurincompréhensible (grogne)extension (décérébration) 3au bruit / sur ordremotsflexion (décortication) 4spontanéeconfuse (désorientée)retrait à la douleur 5orientéeorientée (chasse le stimulus) 6obéit à un ordre oral Rappel sur le score de Glasgow

8 OuvertureRéponseRéponse des yeuxverbalemotrice 1nullenullenulle 2à la douleurincompréhensible (grogne)extension (décérébration) 3au bruit / sur ordremotsflexion (décortication) 4spontanéeconfuse (désorientée)retrait à la douleur 5orientéeorientée (chasse le stimulus) 6obéit à un ordre oral Rappel sur le score de Glasgow => Soit un GCS = 6 pour ce patient

9 Crises observées par le SMUR : crises tonico-cloniques sans retour à la conscience => Diagnostic détat de mal épileptique posé 5 épisodes, dune durée de <> 30 secondes, en moins de 20 minutes généralisées doute sur une perte durines et une morsure de langue

10 Premières mesures entreprises : sur place mise en place dune canule de Guédel Clonazépam (RIVOTRIL) : 1 ampoule de 1 mg en IVL pose dune voie veineuse périphérique, NaCl en GV oxygénothérapie au masque devant la persistance des crises sans retour à la conscience : 2ème ampoule (1 mg) de Clonazépam (RIVOTRIL) à 10 minutes de la première monitorage avec surveillance régulière des constantes => Pouls = 80, SaO2 = 98 % sous oxygène, FR = 15 / minute, TA = 120/65 ECG intercritique normal devant la persistance des crises : => transfert dans lUMH pour poursuite des soins adaptés glycémie capillaire = 1,40 g/L

11 Palier thérapeutique suivant : devant : - linefficacité du RIVOTRIL malgré 2 injections de 1 mg à 10 minutes dintervalle - labsence de GARDENAL ou DILANTIN ou DEPAKINE dans lUMH… => décision de passer au Thiopental sodique (PENTHOTAL ou NESDONAL) nécessite INTUBATION orotrachéale + VENTILATION assistée

12 1ère dose de PENTHOTAL administrée : 100 mg IVL (PSE) persistance des crises tonico-cloniques sous surveillance respiratoire stricte => 2ème dose de PENTHOTAL administrée => le patient reçoit jusquà 600 mg IVL (!!!) devant la persistance des crises tonico-cloniques persistance des crises tonico-cloniques (!!!) => décision darrêt de lescalade thérapeutique => transfert en service hospitalier de REANIMATION => doute sur une composante simulatrice ou hystérique

13 Au service de Réanimation… patient connu du personnel = Mr A, 25 ans = terrain psychiatrique sous-jacent = simulations et manifestations hystériques conversives connues = 7 intubations au cours de lannée dernière

14 persistance des crises tonico-cloniques => réalisation dun électroencéphalogramme (examen de certitude) => NORMAL en période critique et intercritique Conclusion : = Conversion hystérique, voire simulation !!!

15 CONDUITE A TENIR

16 mise en place dune canule de Guédel oxygénothérapie au masque (adaptée à la SaO2) monitorage avec surveillance régulière des constantes glycémie capillaire (élimine une hypoglycémie) désobstruction pharyngée

17 Clonazepam (RIVOTRIL) 1 mg IVL (2 min) ou Diazepam (VALIUM) 10 mg IVL (2 min) cédation des crises échec / récidive immédiate Renouveler le RIVOTRIL / VALIUM Au bout de 10 min cédation des crises échec / récidive 2ème antiépileptique (quel que soit le résultat) : Phénobarbital (GARDENAL) 10 mg/kg max ou Phénytoïne (DILANTIN) 18 mg/kg max (30 mg/kg max) ou Valproate de sodium (DEPAKINE) 15 mg/kg (5 min) cédation des crises persistance ou récidive malgré lessai des 3 antiépileptiques Thiopental sodique (NESDONAL ou PENTHOTAL) 3 à 5 mg/kg puis 50 mg/5 min Voire en dernier recours : Clométhiasole (HEMINEURINE) 100 gouttes/min IV puis gouttes/min INTUBATION orotrachéale + VENTILATION assistée (posologies adultes) Poursuite de lassociation efficace à doses progressivement dégressives

18 Fin


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