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GHIF 2008 Coloscopie virtuelle et dépistage du cancer colorectal Robert Benamouzig Hôpital Avicenne Bobigny.

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2 GHIF 2008 Coloscopie virtuelle et dépistage du cancer colorectal Robert Benamouzig Hôpital Avicenne Bobigny

3 GHIF 2008 Prévention du cancer colorectal Prévention primaire : Facteurs nutritionnels Activité physique Aspirine Calcium Prévention secondaire : Séquence polype - cancer dans 80% des cas Diagnostic et résection des lésions pré-cancéreuses Surveillance

4 GHIF 2008 Effets de la polypectomie National Polyp Study –8401 personnes-années de suivi endoscopique (80%) pdt 6 ans –5 cancers asymptomatiques détectés au lieu de 43 ou 48 attendus –Réduction de 76-90% du risque de cancer Compilation de 10 travaux portant sur 3904 patients: un seul cas de cancer dans le suivi (polypectomie incomplète) Italian Multicenter Study Group –Réduction de 66% du risque de cancer Winaver 1993, Rex 1999, Citarda 2001

5 GHIF 2008 Stratégies de dépistage Coloscopie Test fécal (sang, ADN, …) Rectosigmoïdoscopie Coloscopie virtuelle Autre … Screening en un tempsScreening en 2 temps Coloscopie

6 GHIF 2008 Endoscopie de “dépistage” National Colonoscopy StudyVACONCERNLilly SexeH/FHFH/F Adénomes18%37.5%21%11%(distal) ou Cancer Advanced6%11%5%5% Neoplasia NCS – Winawer et al. DDW 2002 VA – Lieberman et al. NEJM 2000 CONCERN – Schoenfeld et al. DDW 2001, 2002 Lilly-Imperiale et al. – NEJM 2000, 2002

7 GHIF 2008 L’endoscopie colique pour tous ? Coloscopie : –Coût financier et humain –Coloscopie une fois ? Coloscopie tous les 20 ans ? –Qualité –Surveillance –Temps “gastro-enterologue” –25 % de la population > 50 ans ?

8 GHIF 2008 Coloscopie virtuelle : considérations scientifiques Etudes reposant sur des techniques “évolutives” = insuffisament standardisées Encore peu de travaux multicentriques “de terrain” Reproductibilité ? Faisabilité ?

9 GHIF 2008 Kim et al, 2007

10 GHIF 2008 Coloscopie virtuelle vs coloscopie Kim et al, 2007

11 GHIF 2008 PickhardtCotton Sensibilité : “gold standard” Facteur radiologue, logiciel 2D ou 3D ?

12 GHIF 2008 Sensibilité : Polypes AnnéePatientsPolypes≥10 mm5-10 mm≤5mm Rockey (>10 mm) 53% Pickardt (>6 mm) 92.2%~90% Cotton %39% Langhi %82%50% Yee %80.1%59% Fletcher %47.2%__ Fenlon %82%59% Dachman %33%15%

13 GHIF 2008 Méta-analyse Taille : Sensibilité : Polypes < 6 mm 48% Polypes 6-9 mm 70% Polypes > 9 mm 85% 33 études, 6393 patients : Pickhardt, NEJM 2003 (n = 1233), Johnson, Gastroenterology 2004 (n = 703) Cotton, JAMA 2004 (n = 600), Rockey, Lancet 2005 (n = 614) Ann Intern Med 2005

14 GHIF 2008 Coloscopie virtuelle : Analyse “per patient” Sensibilité Sensibilité Spécificité % Per pt. % Per pt. % Polypes >1cm 45–9238–100 74–100 Polypes 6–9 mm 16–9020–94 63–92

15 GHIF 2008 Coloscopie virtuelle : Cancer AnnéenCancer Fenlon % Yee % Pickhardt20042*100% White % * un non vu en coloscopie

16 GHIF 2008 Taille des polypes : “bataille” à 6 mm

17 GHIF 2008 The “clinically significant” polyp Appropriate size threshold is controversial Diminutive polyps (≤ 5 mm) –Little biologic or clinical significance Is the 10-mm threshold acceptable? –Within the GI community - perhaps not –Threshold may reside in 6-9 mm range The “advanced adenoma” –≥10 mm, villous, severe dysplasia, CIS

18 GHIF 2008 De l’importance de la taille (des polypes..) Polype > 1 cm : significatif Polype de 6 à 9 mm : - < 1% cancer - 2-7% dysplasie haut grade % composante villeuse VanDam et al, Gastroenterology 2004

19 GHIF 2008 De l’importance de la taille (des polypes..) Dysplasie Bretagne et al, DDW 2008 (2295 coloscopies)

20 GHIF 2008 Validité de la mesure de la taille Summers et al, Gastroenterology 2005 Halligan et al, Gastroenterology 2007 Gupta et al, 2008 Taille :Variation < 6 mm- 44% à + 84% 6-9 mm - 44% à + 44% > 9 mm - 48% à + 22%

21 GHIF 2008 Coloscopie virtuelle : considérations générales Préparation colique Insufflation Temps interprétation Préférence du patient –Moindre gêne –Avant : 72% des patients prefèrent CV pour le dépistage vs 5% coloscopie classique –Après : idem ou avantage à la coloscopie –Plus de patients accepteraient un contrôle par coloscopie ? –Coloscopie virtuelle sous AG ? Bosworth et al, 2006 Kinner et al, à 10% d’examens non contributifs

22 GHIF 2008 Insufflation colique Une distension colique adéquate est indispensable –Air vs. CO 2 Auto-administration air insufflé –Simple, peu coûteux, efficace –Sur ? –Distention appréciée sur TDM

23 GHIF 2008 Coloscopie virtuelle Coût-efficacité Assuming 100% sensitivity and specificity To replace colonoscopy, it would have to be less than 50% the cost of colonoscopy and compliance would have to be 15-20% better Sonnenberg, 1999

24 GHIF 2008 Hassan, C. et al. Arch Intern Med 2008

25 GHIF 2008 Coloscopie virtuelle : une situation controversée Quel de compte rendu “type” –Mentionner ou non les polypes de moins de 6 mm Absence de stratégie post-examen validée –Quand référer pour une coloscopie ? –Quand surveiller et quand ne plus surveiller ? Absence de consensus –Coloscopie incomplète –Hemoccult + refuseur de coloscopie Questions éthiques (et médico-légales)

26 GHIF 2008 Impact d’un programme de dépistage par coloscanner sur le nombre de coloscopies effectuées Schwartz and al.,The American Journal of Gastroenterology 2008

27 GHIF 2008 Nouvelles techniques ?


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