La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Actualités En hépato-gastroentérologie & Messages pour la pratique Web Hépato Session 2013.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Actualités En hépato-gastroentérologie & Messages pour la pratique Web Hépato Session 2013."— Transcription de la présentation:

1 Actualités En hépato-gastroentérologie & Messages pour la pratique Web Hépato Session 2013

2 Bertrand Hanslik Pr é sident de la Commission H é patologie du CREGG Bertrand Hanslik Pr é sident de la Commission H é patologie du CREGG Modérateur Web Hépato Session 2013 : les messages pour la pratique

3 Denis Ouzan (Saint-Laurent du Var) Patrick Delasalle (Grasse) Denis Ouzan (Saint-Laurent du Var) Patrick Delasalle (Grasse) Orateurs Web Hépato Session 2013 : les messages pour la pratique

4 VHC - histoire naturelle

5 CIRVIR : histoire naturelle des cirrhoses VHC+ et VHB+ en France (1) CIRVIR : 1823 cirrhoses compensées Child A, VHC+ et VHB+, entre 2006 et 2010, preuves histologiques Suivi médian : 34 mois, échographie et bilan tous les 6 mois VHC (n = 1 308) VHB (n = 315) p Age (ans)55,453NS Hommes63,4 %82,5 %< 0,05 Comorbidités Alcool17,8 %5 %< 0,05 Syndrome métabolique17 %8,6 %< 0,05 VIH4,3 %4,8 %NS Caractéristiques des patients Trinchet JC, Paris, EASL 2013, Abs. 112 actualisé D

6 Evènements au cours du suivi VHCVHBp CHC 110 (8,3 %) 17 (5,4 %) < 0,05 Décompensation hépatique Ascite7,9 %2,2 %< 0,05 Hémorragie digestive2,8 %1,6 %NS Encéphalopathie3 %0,9 %< 0,05 Autres complications Infections12,5 %8,2 %< 0,05 Maladies cardio- vasculaires 7,2 %2,2 %< 0,05 CIRVIR : histoire naturelle des cirrhoses VHC+ et VHB+ en France (2) Extra-hépatiques (n = 49) Liées au CHC (n = 18) 28,4 % 48 % 18 % Hépatiques non liées au CHC (n = 29) Causes de mortalité (n = 102) 3/4 des CHC dépistés étaient dans les critères de MILAN Trinchet JC, Paris, EASL 2013, Abs. 112 actualisé D

7 Incidence des nodules et des cancers primitifs du foie CIRVIR : histoire naturelle des cirrhoses VHC+ et VHB+ en France (3) Incidence globaleNodulesCancer À 2 ans12,0 %4,7 % À 4 ans26,4 %10,7 % 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1, Mois Incidence cumulée VHB VHC 2 ans4 ans 3,5 % 7,0 % 11,6 % 5,0 % Log-rank = 0,03 Cancers Trinchet JC, Paris, EASL 2013, Abs. 112 actualisé D

8 Facteurs de risques indépendants de CHC en cas de cirrhose VHC+ Univariée p Multivariée p Age élevé0,0070,02 Consommation alcool0,01 TP bas0,005 Albumine basse0,0002 Plaquettes basses< 0,0001 ASAT élevée< 0,0001 AFP élevée0,0006 Varices oesophagiennes0,003 Charge virale positive à linclusion0,00010,02 CIRVIR : histoire naturelle des cirrhoses VHC+ et VHB+ en France (4) Trinchet JC, Paris, EASL 2013, Abs. 112 actualisé D

9 Survie CIRVIR : histoire naturelle des cirrhoses VHC+ et VHB+ en France (5) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1, Mois depuis randomisation Survie globale VHB VHC 2 ans 5 ans 99,6 % 97,2 % 86,4 % 96,8 % p = 0, Trinchet JC, Paris, EASL 2013, Abs. 112 actualisé D

10 VHC – Traitements Génotype 1

11 CUPIC (ANRS CO20-CUPIC) Cohorte CUPIC (ANRS ) : 674 malades 56 centres Malades génotype 1, cirrhose compensée, en échec de taritement Analyse intermédiaire à S60 de 485 malades PEG-IFNα-2a + RBV TVR + PEG-IFNα-2a + RBV Suivi Semaines 72 BOC + PEG-IFNα-2b + RBVSuivi PEG- IFNα-2b + RBV 36 BOC : 800 mg/8 h ; PEG-IFNα-2b : 1,5 µg/kg/semaine ; RBV : 800 à mg/jour TVR : 750 mg/8 h ; PEG-IFNα-2a : 180 µg/semaine ; RBV : à mg/jour Analyse intermédiaire 60 RVS12 n = 190 n = 295 Fontaine H, Paris, EASL 2013, Abs. 60 actualisé P

12 CUPIC : réponse virologique (ITT) Fontaine H, Paris, EASL 2013, Abs. 60 actualisé TelaprevirBoceprevir % Malades avec ARN VHC indétectable (%) 79 %81 % 56 % S4S8S12S24S48S60S16 77 % 68 % % 51 % 62 % 65 % 67 % S4S8S12S16S24S48S % % 40 % P

13 CUPIC : RVS12 en fonction de la réponse au traitement antérieur Fontaine H, Paris, EASL 2013, Abs. 60 actualisé /11643/1358/28 RechuteursRépondeurs partiels Répondeurs nuls 53 % 32 % 29 % p = 0, /8532/801/9 RechuteursRépondeurs partiels Répondeurs nuls 51 % 40 % 11 % p = 0,04 RVS12 (%) TelaprevirBoceprevir P

14 Effets indésirablesTelaprevir (n = 295)Boceprevir (n = 190) Effets indésirables graves160 (54,2 %)97 (51,0 %) Arrêts prématurés / liés à EIG139 (47,1 %) / 63 (21,3 %)80 (42,1%) / 27 (14,2 %) Décès7 (2,4 %) 3 (1,6 %) Infection sévère27 (9,1 %)8 (4,2 %) Décompensation hépatique15 (5,1 %)9 (4,7 %) Rash (grade 3/SCAR)16 (5,4 %) / 2 (0,6 %)2 (1,0 %) Anémie (Hb < 8 g/dl)38 (12,9 %)19 (10,0 %) Utilisation dEPO / Transfusions168 (56,9 %) / 53 (18,0 %)119 (62,6 %) / 26 (13,7 %) Fontaine H, Paris, EASL 2013, Abs. 60 actualisé CUPIC : tolérance (Semaine 60) P

15 Puissance antivirale Risque de résistance élevé Risque de résistance faible Actif sur plusieurs génotypes D Les nouvelles molécules Inhibiteurs de Protéase Simeprevir GS9451 Asunaprevir ABT 450/ r Inh. Polymérase Nuc Sofosbuvir ABT 267. Inh. Polymérase Non Nuc ABT333. Anti-NS5A Daclastavir Lédispavir

16 La combinaison irrésistible chez les malades en échec de la trithérapie : sofosbuvir + daclatasvir (1) Etude randomisée de phase IIa 41 malades de génotype 1 en échec de la trithérapie (TVR ou BOC) Sans cirrhose Sulkowski M, USA, EASL 2013, Abs actualisé Schéma de l'étude DCV 60 mg/j + SOF 400 mg/j + RBV DCV 60 mg/j + SOF 400 mg/j Suivi n = 21 n = 20 S24 RVS 4 RVS 12 D

17 Réponse virologique 91 % 100 % 80 % 95 %100 % 95 %** S2S4S24 Fin de traitement RVS 4RVS 12 DCV + SOF DCV + SOF + RBV Manquant n = Malades avec ARN VHC < LDQ* (%) *LDQ : ARN VHC < 25 UI/ml Sulkowski M, USA, EASL 2013, Abs actualisé La combinaison irrésistible chez les malades en échec de la trithérapie : sofosbuvir + daclatasvir (2) D

18 Profil de tolérance Malades avec EI, n (%) DCV + SOF (n = 21) DCV + SOF + RBV (n = 20) Paramètre de tolérance EI de grades 3/4 Arrêts prématurés liés aux EI Hb < 9 g/dl (grades 3/4) (5) 0 Fatigue6 (29)9 (45) Céphalées7 (33)6 (30) Alopécie2 (10)3 (15) Arthralgies3 (14)2 (10) Constipation1 (5)4 (20) Diarrhée1 (5)4 (20) Sulkowski M, USA, EASL 2013, Abs actualisé La combinaison irrésistible chez les malades en échec de la trithérapie : sofosbuvir + daclatasvir (3) D

19 AVIATOR : ABT-450/r, ABT-267, ABT ribavirine - Génotype 1 (1) Kowdley KV, USA, EASL 2013, Abs. 3 actualisé RVS à S12 et S24 S24 RVS 12 (%) RVS 24 (%) Echappement/ Rechute / / / / / / / / / 0 80 S0S8S Traitement Non-répondeurs nuls ABT-450 ABT-267ABT-333RBV ABT-267ABT-333RBV ABT-450ABT-267RBV ABT-450ABT-267ABT-333RBV ABT-450ABT-267ABT-333RBV ABT-450ABT-267ABT-333 ABT-450ABT-267RBV ABT-450ABT-333RBV ABT-450ABT-267ABT-333RBV Naïfs n = 571 Etude de phase II chez 571 patients G1, naïfs ou non-répondeurs nuls, non cirrhotiques Très grande efficacité de cette multithérapie orale Pas de bénéfice de prolonger de 12 à 24 semaines P

20 AVIATOR : ABT-450/r, ABT-267, ABT ribavirine - Génotype 1 (2) Kowdley KV, USA, EASL 2013, Abs. 3 actualisé n = RVS24 (%) Hommes Femmes 1a 1b > 7 log< 7 log F0-F1F2-F3 IL28B Non-CC IL28B CC RVS24 chez les malades naïfs par sous-groupes P

21 NEUTRINO : PEG-IFN + RBV + sofosbuvir pendant 12 semaines (1) Etude multicentrique non randomisée, non contrôlée, de phase III Malades naïfs de génotype 1, 4, 5 et 6 Cirrhotiques inclus Lawitz E, USA, EASL 2013, Abs actualisé Schéma de l'étude RVS12 S0S12S24 PEG-IFN + RBV + SOF n = 327 D

22 NEUTRINO : PEG-IFN + RBV + sofosbuvir pendant 12 semaines (2) Réponse virologique * LDQ : ARN VHC < 25 UI/ml Lawitz E, USA, EASL 2013, Abs actualisé 91 % 99 % 90 % S2S4S12 Fin de traitement RVS12 299/327321/325326/327295/327 Malades avec ARN VHC < LDQ* (%) D

23 NEUTRINO : PEG-IFN + RBV + sofosbuvir pendant 12 semaines (3) RVS12 en fonction du génotype Lawitz E, USA, EASL 2013, Abs actualisé 90 % 89 % 96 % 100 % Population totale Génotype 1Génotype 4Génotypes 5, 6 295/327261/29227/287/7 RVS12 (%) D

24 NEUTRINO : PEG-IFN + RBV + sofosbuvir pendant 12 semaines (4) RVS12 en fonction du stade de fibrose Lawitz E, USA, EASL 2013, Abs actualisé 91 % 99 % 100 % 92 % 93 % 96 % 100 % 80 % S2S4S12/ Fin de traitement RVS12 249/273269/271267/267252/27350/5452/5453/5343/54 Pas cirrhoseCirrhose Malades avec ARN VHC < LDQ* (%) * LDQ : ARN VHC < 25 UI/ml D

25 QUEST-1 : trithérapie avec le simeprevir (TMC435) chez les malades naïfs de génotype 1 (1) Etude de phase III, randomisée, contrôlée 394 malades naïfs de génotype 1 (G1a : 56 %) F3-F4 : 30 %, IL28B non-CC : 71 % Jacobson I, USA, EASL 2013, Abs actualisé TGR : ARN VHC < 25 UI/ml (détectable ou indétectable) à S4 et ARN VHC < 15 UI/ml (indétectable) à S12 0 Semaines SMV 150 mg/j PEG-IFNα-2a + RBV Placebo PEG-IFNα-2a + RBV 48 PEG-IFNα-2a + RBV TGR : traitement guidé par la réponse n = 264 n = P

26 Jacobson I, USA, EASL 2013, Abs actualisé Réponse virologique 80 % 50 % 85 % 91 % Malades (%) p < 0, / /22465/130210/ RVS12 Population totale TGR+RVS12 SMV + PR PR QUEST-1 : trithérapie avec le simeprevir (TMC435) chez les malades naïfs de génotype 1 (2) P

27 Jacobson I, USA, EASL 2013, Abs actualisé Réponse virologique en fonction du stade de fibrose Malades (%) 83 % 60 % 78 % 26 % 58 % 29 % F0-F2F3F4 SMV + PR PR 152/18354/9036/46 6/2318/315/17 QUEST-1 : trithérapie avec le simeprevir (TMC435) chez les malades naïfs de génotype 1 (3) P

28 Quadrithérapie : PEG-IFN+RBV+ledipasvir+GS-9451 : chez les malades naîfs (IL28B C/C) (1) Etude randomisée 244 malades génotype 1, naïfs, IL28B CC, non cirrhotiques Thompson A, Australie, EASL 2013, Abs. 64 actualisé Si ARN VHC < LDQ à S2, randomisation pour 6 ou 12 semaines (si pas de RVR, 24 semaines) Si ARN VHC < LDQ à S4, traitement pendant 24 semaines * Schéma de l'étude Bras 1 n = Bras 2 n = Semaines Réponse Semaine 2 ou 4 RVS12 LDV + GS PEG/RBV PEG/RBV RVR+RVR- D

29 Quadrithérapie : PEG-IFN+RBV+ledipasvir+GS-9451 : chez les malades naîfs (IL28B C/C) (2) Cette quadrithérapie est efficace mais nécessite au moins 12 semaines de traitement PEG-IFN + RBV + LDV + GS semaines PEG-IFN + RBV PEG-IFN + RBV + LDV + GS semaines 79 % 98 % 43 % 73 % RVS12 si RVR+ Malades avec ARN VHC < 25UI/ml (%) 92 % Semaine 2 92 % 18 % Semaine 4 Pendant 6 semaines Pendant 12 semaines 113/12322/121113/12352/12142/5359/6038/52 Thompson A, Australie, EASL 2013, Abs. 64 actualisé Réponse virologique D

30 Everson GT, USA, EASL 2013, Abs. 13 actualisé Quadrithérapie : PEG-IFN+RBV+ledipasvir+GS-9451 chez les malades en échec (1) Etude multicentrique chez 163 malades génotype 1 (génotype 1a : 82 %) Non cirrhotiques (F0-F2 : 77 %) En échec (rechute : 44 %, nulle : 32 %, partielle : 17 %, échapmt : 7 %) RVRe : ARN VHC < LDQ de S4-S20 LDV* + GS-9451** + PEG/RBV S0 Semaine 4 S48 ARN VHC > LDQ à S4 S4 ARN VHC < LDQ à S4 S24 D

31 Population totaleRVRe (24 semaines) Pas de RVRe (48 semaines) 70 % 87 % 28 % RVS12 (%) 114/163101/11613/47 Everson GT, USA, EASL 2013, Abs. 13 actualisé RVS12 globale et en fonction de la RVRe Quadrithérapie : PEG-IFN+RBV+ledipasvir+GS-9451 chez les malades en échec (2) D

32 Quadrithérapie : PEG-IFN+RBV+ledipasvir+GS-9451 chez les malades en échec (3) Everson GT, USA, EASL 2013, Abs. 13 actualisé RVS12 en fonction du génotype et de la réponse au traitement antérieur 16/1753/665/512/237/721/45 RVS12 (%) 94 % 100 % 80 % 52 % 47 % Rechuteurs et échappeurs Répondeurs partiels Répondeurs nuls G1b G1a D

33 VHC – Traitements Génotypes 2-3

34 FISSION : sofosbuvir + ribavirine vs PEG-IFN + ribavirine - Génotypes 2 et 3 (1) Etude de phase III, 499 malades G2/3 naïfs Gane E, Nouvelle-Zélande, EASL 2013, Abs. 5 actualisé Schéma de l'étude RVS12 PEG-IFN + RBV S0S12S24S36 SOF + RBV RVS12 n = 256 n = 243 RBV : mg/j RBV : 800 mg/j P

35 FISSION : sofosbuvir + ribavirine vs PEG-IFN + ribavirine - Génotypes 2 et 3 (2) Gane E, Nouvelle-Zélande, EASL 2013, Abs. 5 actualisé Réponses virologiques Patients avec ARN VHC < LQ (%) S4S2 Traitement S24S12 231/25176/241249/250158/236242/244207/224NA188/190 SOF + RBV PEG-IFN + RBV 67 p < 0,001* S12 Suivi /253162/243 P

36 FISSION : sofosbuvir + ribavirine vs PEG-IFN + ribavirine - Génotypes 2 et 3 (3) Gane E, Nouvelle-Zélande, EASL 2013, Abs. 5 actualisé RVS12 selon le génotype et la présence dune cirrhose RVS12 (%) SOF + RBV PEG-IFN + RBV CirrhosePas de cirrhose Génotype 2 CirrhosePas de cirrhose Génotype 3 58/5944/5410/118/1389/14599/13913/3811/ Global 68/7052/ Global 102/183110/176 P

37 POSITRON : sofosbuvir + ribavirine versus placebo Génotypes 2 et 3 (1) Etude de phase III, randomisée, contrôlée Malades de génotype 2 ou 3 (cirrhotiques : %) Refus, intolérance ou contre-indication à linterféron Jacobson I, USA, EASL 2013, Abs. 61 actualisé Schéma de l'étude RVS12 Placebo J0S12S24 SOF + RBV n = 207 n = 71 RVS12 RBV mg/j D

38 POSITRON : sofosbuvir + ribavirine versus placebo Génotypes 2 et 3 (2) RVS 12 = 0 % dans le groupe placebo Réponse virologique Patients avec ARN VHC < LDQ (%) 91 % 99 % 100 % 78 % S2S4S12RVS12 186/205202/204161/207202/202 Jacobson I, USA, EASL 2013, Abs. 61 actualisé D

39 POSITRON : sofosbuvir + ribavirine versus placebo Génotypes 2 et 3 (3) RVS12 en fonction du génotype et du stade de fibrose 93 % 61 % 92 % 68 % 94 % 21 % Génotype 2Génotype 3 Total Pas de cirrhose Cirrhose RVS 12 (%) 85/9216/173/1457/84101/10960/98 Jacobson I, USA, EASL 2013, Abs. 61 actualisé D

40 FUSION : sofosbuvir + ribavirine 12 ou 16 semaines - Génotypes 2 et 3 (1) Etude de phase III 201 malades G2/G3 en échec dun traitement par PEG-IFN + ribavirine Nelson DR, USA, EASL 2013, Abs. 6 actualisé Schéma de l'étude RVS12 SOF + RBV S0S12S24S28 SOF + RBV RVS12 n = 103 n = 98 S16 Pbo D

41 FUSION : sofosbuvir + ribavirine 12 ou 16 semaines - Génotypes 2 et 3 (2) Nelson DR, USA, EASL 2013, Abs. 6 actualisé Réponses virologiques SOF + RBV 12 semainesSOF + RBV 16 semaines Patients avec ARN VHC < LQ (%) S4S2Fin de traitement 81/10083/9597/10093/95100/10095/ S /10069/ TraitementSuivi p < 0,001 D

42 FUSION : sofosbuvir + ribavirine 12 ou 16 semaines - Génotypes 2 et 3 (3) Nelson DR, USA, EASL 2013, Abs. 6 actualisé RVS selon le génotype et la présence dune cirrhose RVS12 (%) CirrhosePas de cirrhose Génotype /2623/ /107/ CirrhosePas de cirrhose Génotype /3825/ /23 5/26 SOF + RBV 12 semainesSOF + RBV 16 semaines Global /3630/ /6439/63 p < 0,001 Global D

43 COMMAND 2/3 : PEG-IFN + RBV + daclatasvir versus PEG-IFN + RBV - Génotypes 2 et 3 (1) Etude multicentrique internationale, randomisée, contrôlée Malades VHC de génotype 2 ou 3, naïfs Dore GJ, Australie, EASL 2013, Abs actualisé Schéma de l'étude *TGR : ARN VHC < 25 UI/ml à S4 et indétectable à S10 DCV + PEG-IFN/RBV Placebo + PEG-IFN/RBV DCV + PEG-IFN/RBV Placebo + PEG-IFN/RBV Semaines Cohorte 16 semaines (n = 50) Oui Non Contrôle 24 semaines (n = 51) Cohorte 12 semaines (n = 50) Oui Non TGR* Suivi 48 P

44 COMMAND 2/3 : PEG-IFN + RBV + daclatasvir versus PEG-IFN + RBV - Génotypes 2 et 3 (2) Réponse virologique (ITT) – Génotype 2 DCV + PEG-IFN/RBV, 12 sem. (n = 24) DCV + PEG-IFN/RBV, 16 sem. (n = 23) Placebo + PEG-IFN/RBV, 24 sem. (n = 24) Dore GJ, Australie, EASL 2013, Abs actualisé Réponse virologique (%) Semaine 4Semaine 12Fin traitementRVS12RVS < LDQ< LDD P

45 COMMAND 2/3 : PEG-IFN + RBV + daclatasvir versus PEG-IFN + RBV - Génotypes 2 et 3 (3) Réponse virologique (ITT) – Génotype 3 DCV + PEG-IFN/RBV, 12 sem. (n = 24) DCV + PEG-IFN/RBV, 16 sem. (n = 23) Placebo + PEG-IFN/RBV, 24 sem. (n = 24) Dore GJ, Australie, EASL 2013, Abs actualisé Réponse virologique (%) Semaine 4Semaine 12Fin traitementRVS12RVS < LDQ< LDD P

46 COMMAND 2/3 : PEG-IFN + RBV + daclatasvir versus PEG-IFN + RBV - Génotypes 2 et 3 (4) RVS12 et 24 en fonction du critère de TGR 12 semaines de trithérapie avec daclatasvir peuvent être suffisantes ? n/N (%) Génotype 2Génotype 3 DCV + PEG-IFN/RBV 12 semaines DCV + PEG-IFN/RBV 16 semaines DCV + PEG-IFN/RBV 12 semaines DCV + PEG-alfa/RBV 16 semaines Critère TGR+21/24 (88)18/23 (78)22/26 (85)22/27 (81) TGR+ RVS1218/21 (86)18/18 (100)16/22 (73)19/22 (86) RVS2417/21 (81)17/18 (94)16/22 (73) TGR- RVS123/3 (100)1/5 (20)2/4 (50)2/5 (40) RVS243/3 (100)2/5 (40)2/4 (50)2/5 (40) Dore GJ, Australie, EASL 2013, Abs actualisé P

47 VHC – Traitements Génotype 4

48 Asunaprevir : une antiprotéase également efficace sur les génotypes 4 (1) Etude de phase IIb, 238 patients naïfs, génotype 1 et 4, randomisation 3:1 Bronowicki JP, Nancy, EASL 2013, Abs actualisé RDP+ : ARN < LDQ à S4 et indétectable à S10 RDP = réponse définie par le protocole ASV 200 mg 2x/j + PEGα-2a/R (ASV/PR) (n = 177) ASV + PEGα-2a/R PBO + PEGα-2a/R RDP - PBO + PEGα2a/R RVS24RVS48 Suivi S24S48S12 PBO + PEGα-2a/R (n = 61) PEGα-2a/R (PR) RDP + Re-randomisation 1:1 à S12 S72 PEGα-2a/R (PR) D

49 RVS24 en fonction du génotype Asunaprevir : une antiprotéase également efficace sur les génotypes 4 (2) Bronowicki JP, Nancy, EASL 2013, Abs actualisé 101/15924/5416/183/755/9445/63 G1aG1b 63,5 58,5 88,9 45,3 71,4 42, Génotype 1Génotype 4 % ASV/PR PR D

50 VHB

51 Transmission materno-fœtale du VHB : la charge virale plus forte que l immunoprophylaxie ! Sellier P, Paris, EASL 2013, Abs. 428 actualisé femmes enceintes, enfants vivants 437 (4 %) femmes AgHBs + 53 % Afrique sub-saharienne, 25 % Asie, 22 % Europe 52 femmes ADN > 5 Log femmes évaluées pour transmission materno-fœtale 41 enfants vivants 11 enfants (26 %) avec hépatite chronique B Tous avaient eu une dose dimmunoglobulines 9/11 avaient eu au moins 3 injections de vaccin, 8/11 des mères avaient un ADN > 8,04 Log 10² D

52 2 be 3… Deux injections de vaccin B au lieu de 3 ? Analyse poolée de deux études multicentriques de phase III Vaccin HEPLISAV : injections à M0 et M1 et placebo à M6 (n = 3 736) Vaccin ENGERIX-B : injections à M0, M1 et M6 (n = 1 079) Le nouveau vaccin HEPLISAV est aussi efficace que lENGERIX-B Janssen R, USA, EASL 2013, Abs actualisé % séroprotection (IC 95 %) % séroprotection (anti-HBs > 10 mUI/ml) HEPLISAV ENGERIX-B HEPLISAV inj. ENGERIX-B inj. Semaines P

53 VHB : résultats du PEG-IFN -2a dans la vraie vie (1) patients AgHBs+ traités par PEG-IFN -2a inclus dans une étude observationnelle internationale (S-COLLATE) : –592 AgHBe+ (455 asiatiques, 137 caucasiens) –641 AgHBe- (224 asiatiques, 417 caucasiens) Marcellin P, Clichy, EASL 2013, Abs. 41 actualisé % de perte de lAgHBe et ADN < UI/ml 6 mois après larrêt du TTT en fonction du titre de lAgHBs à S12 chez asiatiques AgHBe+ % Titre de lAgHBs UI/ml n = 38n = 81n = < > P

54 VHB : résultats du PEG-IFN -2a dans la vraie vie (2) Marcellin P, Clichy, EASL 2013, Abs. 41 actualisé ADN VHB < UI/mlADN VHB < UI/ml et normalisation des ALAT p = 0,0283 p = 0, /142147/27669/12165/176 % 6 mois post-traitement AgHBe- asiatiquesAgHBe- caucasiens P

55 VHB: immunotolérance Patients jeunes < 30 ans Ag HBe + Transaminases normales Forte charge virale > 10 8 UI/ml lésions absentes ou minimes En labsence dATCD familial de cirrhose ou de CHC, pas de PBF, pas de traitement EASL guidelines. J Hepatol 2009 et 2012

56 VHB : une étude thérapeutique chez limmunotolérant (1) Etude randomisée Ténofovir (TDF) versus TDF + emtricitabine (FTC) pendant 192 semaines Chez des patients immunotolérants (ADN 1,7x 10 7 UI/ml et ALAT normales) Patients avec ADN VHB élevé et ALAT normales (n = 126) TDF 300 mg/placebo (n = 64) TDF 300 mg/FTC 200 mg (n = 62) 1:1 Randomisation Chan HL, Hong-Kong, EASL 2013, Abs. 101 actualisé D

57 VHB : une étude thérapeutique chez limmunotolérant (2) Proportion de patients avec un ADN VHB < 69 UI/ml à S192 Chan HL, Hong-Kong, EASL 2013, Abs. 101 actualisé D

58 Co-infection VHB-VHD : résultats décevants du PEG-IFN au long cours Suivi de 58 patients VHB-VHD+ de létude PEG vs PEG+ADV vs ADV 48 semaines 16/17 des patients ayant une RVS24 suivis pour une médiane denviron 4 ans Heidrich B, Allemagne, EASL 2013, Abs. 46 actualisé % de rechute tardive 3/86/ PEG + ADVPEG 56 % (9/16) NS ADV Pas datteinte de RVS Le traitement de lhépatite delta reste à établir D

59 Ouzan D, EASL 2013, Abs. 424 actualisé Titrage de lAgHBs (UI/ml) 1 an2 ans3 ans4 ans7 mois5 ans Evolution du titre de lAgHBs (UI/ml) chez 4 malades (VHB +VHD) traités par PEG-IFNα-2a D

60 Hépatopathies non virales

61 Baclofène et cirrhose alcoolique : une porte souvre 53 patients, dont 31 avec cirrhose (Child B/C : 41 %) 46 suivis au moins 6 mois Consommation alcool moyenne = 125 g/j (0-320), fumeurs = 46 % Posologie moyenne baclofène : 40 mg/j (15-240) Barrault C, Créteil, EASL 2013, Abs. 517 actualisé Consommation alcool (9/j) Marqueurs biologiques de consommation dalcool Effets indésirables mineurs : 28 % (somnolence, vertige) J0M1M3M6 p < 0, % pts : OH < 30 g/j 34 % abstinents VGM J0 M3 M6 GGTASAT x N 1,01 0,96 0,93 5,9 1,8 2,2 1,3 D

62 Une carence sévère en vitamine D est associée à un pronostic défavorable chez les patients atteints de cirrhose alcoolique (1) Etude de linfluence du taux de 25OHD3 sur le pronostic de la cirrhose OH 254 patients inclus (âge : 55 ans, IMC > 25 kg/m² : 54 %, OH > 80 g/j : 77 %, HAA : 27 %, MELD = 12, GPH = 16 mmHg) Trépo E, Belgique, EASL 2013, Abs. 120 actualisé MELDChild-PughHAA P

63 Une carence sévère en vit D est associée à une cirrhose plus sévère, plus de complications de lHTP et une mortalité supérieure à un an La vitamine D pourrait être un marqueur de sévérité de la cirrhose Trépo E, Belgique, EASL 2013, Abs. 120 actualisé Facteurs indépendants associés à la survie : Score de MELD et 25(OH)D < 10 ng/ml p < 0, ,6 0,7 0,8 0,9 Suivi (mois) Probabilité de survie 25(OH)D < 10 25(OH)D > 10 Relation GPH/taux de vitamine DSurvie Une carence sévère en vitamine D est associée à un pronostic défavorable chez les patients atteints de cirrhose alcoolique (2) P

64 Les bétabloquants (ßB) diminuent la perméabilité intestinale et la translocation bactérienne Mesure de la perméabilité gastro-duodénale et intestinale et de la translocation bactérienne avant/après ßB Reiberger T, Autriche, EASL 2013, Abs. 84 actualisé Effets sur la perméabilité intestinale Effets sur la translocation bactérienne InclusionßB Concentration plasmatique IL-6 (pg/ml) p < 0,05 InclusionßB 0 0,01 0,02 0,03 0,04 Index de perméabilité intestinale p < 0,05 Les ßB non cardio-sélectifs diminuent la perméabilité intestinale et la translocation bactérienne, ce qui peut contribuer à la diminution du risque hémorragique P

65 Les bétabloquants peuvent augmenter ou diminuer la survie chez les malades ayant une cirrhose alcoolique Etude prospective, 334 patients (Child-Pugh = 6, MELD = 11, suivi : 3 ans, 28 % décès) Limpact des ßB sur la survie dépend de la sévérité de la maladie chez les cirrhotiques alcooliques : ils augmentent la survie si MELD 12 Calès P, Angers, EASL 2013, Abs. 122 actualisé Suivi (années) Survie (%) MELD 6-11 & pas de ßB MELD 6-11 & ßB MELD & pas de ßB MELD & ßB p < 0,0001 Groupes Survie estimée à 3 ans (Kaplan-Meier) Pas de ßBßB 78,6 % 87,2 % 67,6 % 38,4 % < 12> 12 MELD à linclusion p = 0,098 p = 0,020 P

66 Impact de lencéphalopathie hépatique sur la mortalité des patients sur liste de transplantation Etude rétrospective sur limpact de lEH sur la mortalité sur liste de TH, 168 patients dont : –51 avec EH (49 % transplantés) –117 sans EH (54 % transplantés) LEH est un facteur prédictif de mortalité chez les patients en attente de TH Priorisation de la TH chez les malades encéphalopathes Coenraad N, Pays-Bas, EASL 2013, Abs. 147 actualisé Facteurs prédictifs de mortalité sur liste –Présence et sévérité de lEH –Score de MELD Temps depuis la mise sur liste (Mois) ,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Survie (%) EH Pas dEH p < 0,001 D

67 Embolisation des shunts porto-caves spontanés chez les patients ayant une EH réfractaire Etude rétrospective (6 centres européens) Inclusion de 37 patients ayant une EH chronique Ayant eu une embolisation de leur shunt Lembolisation des shunts porto-systémiques spontanés est faisable et efficace chez les patients avec un MELD < 11 Laleman W, Belgique, EASL 2013, Abs. 77 actualisé Après embolisation –Diminution du nb dhospitalisations –Amélioration de lautonomie –Pas de complications de lHTP Facteurs prédictifs de récidive de lEH –Score de MELD > 11 –Sexe masculin Avant< 100 joursTotal (2 ans) 59,4 % 48,6 % p < 0,001 vs avant Après embolisation % de patients indemnes dEH 0 % D

68 Les probiotiques en prophylaxie primaire de lEH (1) Essai randomisé contrôlé testant lefficacité des probiotiques versus placebo en prophylaxie primaire de lEH 160 patients (Child A/B/C : 26/32/52 %, EH minime : 46 %) Lunia MK, Inde, EASL 2013, Abs. 78 actualisé Patients (n = 290) Patients inclus (n = 160) Randomisation Groupe 1 - Probiotiques (n = 86) Groupe 2 - Contrôle (n = 74) Patients exclus (n = 130) Prise OH récente (n = 20) EH patente (n = 40) Lactulose (n = 25) ATB récent (n = 20) CHC (n = 3) Shunt spontané (n = 3) Comorbidités (n = 19) Critères dinclusion –Age > 18 ans –Cirrhose –Aucun ATCD dEH patente Critères dexclusion –Traitement par lactulose –Traitement ATB < 6 sem. –Prise OH < 4 sem. –CHC –HD récente –Maladie neuropsychique D

69 Les probiotiques en prophylaxie primaire de lEH (2) Les probiotiques sont efficaces en prévention primaire de lEH Lunia MK, Inde, EASL 2013, Abs. 78 actualisé 0 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0, Contrôle Probiotiques p < 0, Suivi (semaines) Groupe 1 Groupe 2 Probabilité dEH D

70 Transplantation hépatique

71 Les facteurs métaboliques augmentent le risque de CHC en pré transplantation pour cirrhose alcoolique Etude de linfluence du sd métabolique sur la survenue dun CHC en pré TH 100 patients transplantés pour cirrhose OH : 32 sans FDR, 24 stéatoses, 44 FDR ; 28 CHC Une NASH co-existe souvent avec une cirrhose alcoolique et augmente le risque de CHC Pais R, Paris, EASL 2013, Abs. 118 actualisé % de CHC en fonction de la stéatose et des FDR métaboliques FDR et risque CHC 0 % 17 % 46 % 45 % AucunStéatoseFDRStéat. + FDR CHC (%) p < 0,001 FDR métaboliques Stéatose Sévérité de la maladie Age 0, p < 0,001 p = 0,51 p < 0,05 p = 0,03 D

72 Le risque de CCR est multiplié par 2 chez patients transplantés hépatiques Quen est-il des polypes coliques adénomateux ? Coloscopie de dépistage –151 patients transplantés –324 patients contrôles Prévalence élevée de polypes coliques après TH Faure S, Montpellier, EASL 2013, Abs. 154 actualisé p = 0,03 28 % 19 % Années après LT Taux Incidence cumulée adénomes Variablesp < 0,05ORIC 95 % IMC > 25 kg/m²0,013,2(1,2-8,1) Délai < 7 ans0,0034(1,7-10,4) Tacro concentration > 7 ng/ml première année 0,0014,2(1,6-10) > 5,5 ng/ml trois premières années 0,00017,1(2,6-19,7) Facteurs de risque en analyse multivariée Limmunosuppression fait la différence Adénome(s) P

73 Web Hépato Session 2013 Discussion Questions - réponses


Télécharger ppt "Actualités En hépato-gastroentérologie & Messages pour la pratique Web Hépato Session 2013."

Présentations similaires


Annonces Google