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PHYSIOLOGIE de la GROSSESSE Dr Laurent BEINERT CME le « Parc »

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1 PHYSIOLOGIE de la GROSSESSE Dr Laurent BEINERT CME le « Parc »

2 PLAN I. Développement embryonnaire et fœtal A) Stade pré-embryonnaire B) Stade embryonnaire C) Stade fœtal II. Développement des annexes fœtales et les échanges foeto-maternels III. Adaptation de lorganisme maternel à la grossesse IV. Rôle de linfirmière au cours dune grossesse normale

3 Définitions Grossesse = période s'étendant de la fécondation à l'accouchement Durée : 9 mois soit environ 275 jours On mesure aussi en SA à partir du 1 er jour des dernières règles ( + 2 sem) (Semaines daménorrhées révolues) ex : 6 SA + 3 j = 3 ème j de la 7 ème SA = 3 ème j de la 5 ème semaine grossesse

4 Développement embryonnaire et fœtal 1 ère semaineStade pré-embryonnaire : 1 ère semaine FécondationFécondation MigrationMigration NidationNidation 2 ème 9 ème semaineStade embryonnaire : 2 ème 9 ème semaine 9 ème semaine TermeStade fœtal : 9 ème semaine Terme

5 LA FECONDATION (1) LA FECONDATION (1) Ovocyte (II) gamète femelle = 46 chromosomes Expulsé de ovaire au 14 ème jour cycle menstruel Recueilli par le pavillon tubaire Progresse passivement (cils vibratiles=péristaltisme tubaire) jusquau 1/3 externe (portion ampullaire)

6 LA FECONDATION (2) LA FECONDATION (2) Spermatozoïdes gamète mâle gamète mâle = 23 chromosomes Activement mobiles (flagelles) Distance vagin-trompe en 2 heures 60 millions au départ, plusieurs centaines à larrivée

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11 LA FECONDATION (3) Après pénétration d1 spermatozoïde dans ovocyte : Après pénétration d1 spermatozoïde dans ovocyte : membrane pellucide = infranchissable membrane pellucide = infranchissable Noyau ovocyte termine 2 ème division méïose : Noyau ovocyte termine 2 ème division méïose : 46 chromosomes 23 chromosomes Les 2 pronucléus fusionnent : = 46 = zygote Les 2 pronucléus fusionnent : = 46 = zygote

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14 MIGRATION (1) stade 2 blastomères 30 heures après début fécondation : 1 ère division cellulaire stade 2 blastomères

15 LA MIGRATION (2) Le zygote migre (péristaltisme tubaire) de la trompe vers la cavité utérine Divisions cellulaires continuent à volume constant J3 : 16 cellules ou blastomères = MORULAJ3 : 16 cellules ou blastomères = MORULA Entrée dans la cavité utérine

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17 LA MIGRATION (3) J4 : BLASTOCYSTE Les cellules se d dd différencient en : une couche cellulaire externe (trophoblaste) une masse cellulaire interne (bouton embryonnaire) Formation d1 cavité liquidienne De J5 à J7 : blastocyste flotte librement dans cavité utérine

18 Stade pré-embryonnaire récapitulatifs Fin 1 ère sem = nidation

19 LA NIDATION J7 : blastocyste adhère à épithélium endomètreJ7 : blastocyste adhère à épithélium endomètre Trophoblaste prolifère et se différencie en 2 couches : Une interne = cytotrophoblaste Une externe = syncytiotrophoblaste Couche externe émet des évaginations qui érodent et infiltrent lendomètre = villosités choriales Implantation : 1/3 > corps utérin, sur la ligne médiane

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21 ZONES D IMPLANTATIONS : NORMALE et ANOMALIES

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23 LE STADE EMBRYONNAIRE (1) = période de différentiation Semaine 2 : disque embryonnaire didermiqueSemaine 2 : disque embryonnaire didermique cellules du BE se différentient en 2 feuillets (entoblaste et ectoblaste) Nouvelle cavité entre BE et trophoblaste = cavité amniotique

24 LE STADE EMBRYONNAIRE (2) Semaine 3 : disque embryonnaire tridermique Apparition 3 ème feuillet cellulaire ( = mésoblaste) Circulation foeto-maternelle en place J21 : activité cardiaque I +

25 LE STADE EMBRYONNAIRE (3) Différentiation cellulaire (spécialisations): Ectoblaste téguments, peau, SNC, organes des sens… Mésoblaste squelette, muscle, tissus conjonctifs… Entoblaste appareil digestif, respiratoire...

26 LE STADE EMBRYONNAIRE (4) Semaine 4 à 9passage du disque au cylindre Semaine 4 à 9 : passage du disque au cylindre phénomènes de plicatures segmentations Délimitation de lembryon par phénomènes de plicatures et de segmentations Formation des ébauches dorganes et individualisation des segments des membres

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28 7 Semaines (9SA)

29 9 Semaines (11 SA)

30 10 Semaines (12 SA)

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32 LE STADE FŒTAL = période de maturation et de croissance 4 ème mois4 ème mois 15 cm, 150 g15 cm, 150 g Rein sécrète urine Foie sécrète la bile (formation du méconium "1ère selle du bébé" stockée dans l'intestin) Perception des mouvements foetaux par la mère

33 4 mois

34 5 ème mois 25 cm, 500 g25 cm, 500 g Phanères (cheveux, ongles) Lanugo (poils sur le bébé) Vernix caséosa (enduit blanc qui protège la peau et facilite la naissance) Début réflexe de succion

35 6 ème mois 30 cm, 1000 g30 cm, 1000 g

36 7 ème mois 7 ème mois 40 cm, 1600 g40 cm, 1600 g Maturation du système nerveux central et des centres respiratoires Bascule de la tête en bas

37 8 ème mois 47 cm, 2200 g 47 cm, 2200 g Maturité de la fonction pulmonaire Apparition des points d'ossification

38 A TERME 50 cm 50 cm 3250 g 3250 g = hypotrophe En dessous de 2500g = hypotrophe = macrosome Au dessus de 4200 = macrosome

39 ANNEXES FŒTALES = interface entre fœtus et mère Placenta Liquide amniotique Cordon ombilical Membrane amniotiques

40 PLACENTA (1) En formation dès début de la grossesse (cellules trophoblaste + endomètre utérin) A terme = disque épais (500 g) face maternelle : Une face maternelle : adhérente à lutérus et cruantée = cotylédons face fœtale : Une face fœtale : recouverte membranes amniotiques

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42 PLACENTA (2) Placenta = filtre sélectif et actif Placenta = filtre sélectif et actif Circulations sanguines utéro-placentaire et foeto- placentaire séparées dans le placenta (=circulations en parallèle) Échanges foeto-maternaux assurés par divers mécanismes physico-chimiques (diffusions et transports passifs ou actifs)

43 PLACENTA (3) Veines utéro - placentaires Circulationmaternelle Artères spiralées spiralées Veineombilicale CirculationfoetaleArtèresombilicales Membrane Endothélio- syncytiale Chambres inter-villeuses Villositéschoriales

44 Face maternelle Face foetale

45 Rôles du placenta (1) 1/ Fonction respiratoire « poumon » du fœtus = « poumon » du fœtus - transfert O2 (mère vers fœtus) - transfert CO 2 (fœtus vers mère) Circulation utéro-placentaire = facteur limitant principal des échanges gazeux Débit circulatoire varie en fonction TA, CU, repos et t° (SFA) 2/ Fonction nutritive 2/ Fonction nutritive « foie » du fœtus = « foie » du fœtus H2O, électrolytes, nutriments (glucose, acides aminés, lipides, vitamines)

46 Rôles du placenta (2) 3/ Fonction de protection contre les infections 3/ Fonction de protection contre les infections Par effet « barrière » (relatif et partiel) Par transfert actif des anticorps maternels (immunoglobuline G) 4/ Fonction endocrine 4/ Fonction endocrine sécrétion dœstrogène, de progestérone et de gonadotrophine HCG (en relais ovaires) Permet diagnostique très précoce de grossesse (J10) +++ HCG :ascension très rapide en début de grossesse avec doublement des taux en h jusquà un taux maximum à la 9 ème semaine Permet diagnostique de lévolutivité de grossesse

47 Pathologies en fonction de la localisation du placenta

48 Biopsie du trophoblaste

49 CORDON OMBILICAL 4 ème semaine : relie le fœtus au placenta4 ème semaine : relie le fœtus au placenta 3 vaisseaux :3 vaisseaux : 2 artères (AO fœtale vers placenta) sg CO2 1 veine (placenta vers VC < du fœtus) sg O2 = 70 cm à terme= 70 cm à terme Si < 50 cm =Si < 50 cm = cordon grêle : risque dhypoxie fœtale Si > 80 cm = circulaire nœuds (hypoxie ou anoxie) ; procidence (urgence +++)Si > 80 cm = cordon long : risque de circulaire ou de nœuds (hypoxie ou anoxie) ; procidence après rupture de la poche des eaux (urgence +++)

50 CORDON OMBILICAL accidents

51 LIQUIDE AMNIOTIQUE (1) = résultat complexe des nombreux échanges entre compartiment fœtal et maternel En constante évolution (qualité et quantité) Volume augmente : 20 ml à 7 SA 800 à 1000 ml à terme Bon reflet du métabolisme et du bien-être fœtal

52 LIQUIDE AMNIOTIQUE (2) Anabolisme Jusquà 20 SAJusquà 20 SA : transsudation au niveau de la peau du fœtus et des membranes amniotiques (perméabilité de la peau avant kératinisation) Après 20 SAAprès 20 SA = reins du fœtus (=urines)Catabolisme Avalé par le fœtus tout au long de la grossesse Jusquà 20 SAJusquà 20 SA résorption du liquide par transsudation au travers de la peau du fœtus

53 LIQUIDE AMNIOTIQUE (3) inférieur N = oligoamnios inférieur N = oligoamnios ex : malformations rénales et du tractus urinaire, retard de croissance intra-utérin (SFC)… supérieur N = hydramnios supérieur N = hydramnios ex : malformations digestives (atrésie œsophage, du duodénum), diabète…

54 LIQUIDE AMNIOTIQUE (4) Fonctions Fonctions 1/ Protection mécanique du fœtus anamnios d en cas danamnios déformations du squelette Syndrome de Potter) (Syndrome de Potter) 2/ Nutrition et hydratation foetale 3/ Développement et maturation pulmonaire hypoplasie pulmonaire et insuffisance respiratoire

55 Amniocentèse Présence de cellules cutanées fœtales dans le liquide amniotique caryotype fœtal par amniocentèse

56 ADAPTATION DE LORGANISME MATERNEL A LA GROSSESSE Physiologie maternelle = Modifications adaptatives des grandes fonctions de lorganisme Imbibition gravidique sous influence hormonale (stéroïdes placentaires)

57 ORGANES GENITAUX (1) Col de lutérus Col de lutérus Long et fermé et postérieur jusquau début 9 ème mois Chez multipare = OE entrouvert mais OI reste fermé Hypersécrétion endocervicale (leucorrhées physiologiques daspect fluide, translucide, et inodore) OI OE

58 ORGANES GENITAUX (2) Utérus (= muscle lisse) Utérus (= muscle lisse) taille et antéflexion Hauteur Utérine (HU) = distance : bord supérieur du pubis au fond utérin repéré par tranchant de la main en décubitus dorsal (permet de repérer hyper ou hypotrophie fœtale) Jusquà 32 SA : HU normale(cm) = nombre de SA – 4 A terme HU normale = 32 à 37 cm élasticité et contractilité

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60 ORGANES GENITAUX (3) Seins Seins Augmentation homogène volume des sein transformation glandulaire (tensions mammaires) Hyperpigmentation de laréole et des tubercules de Montgomery colostrum Écoulement de colostrum parfois en fin de grossesse

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63 APPAREIL CARDIOCIRCULATOIRE (1) Augmentation du volume plasmatique Augmentation charge de travail du coeur Augmentation du débit cardiaque : 50 % à 5 mois Augmentation de la FC (80 à 90 bpm) Diminution de la TA : < ou = 14/9 (vasodilatation périphérique) lhypotension orthostatiqueTendance à lhypotension orthostatique anémie relative moindre du V globulaire (hématies) anémie relative par hémodilution

64 APPAREIL CARDIOCIRCULATOIRE (2) malaise vagalCompression de la veine cave inférieure en décubitus dorsal malaise vagal (sueurs, palpitations, régresse rapidement) hémorroïdes varicesCompression des veines pelviennes hémorroïdes, insuffisance veineuse des membres inférieures, varices

65 Consommation O2 : augmentation de 20 à 30 % Ascension diaphragme + hypotonie des muscles abdominaux diminution de la capacité respiratoire Dyspnée Dyspnée physiologique dès le premier trimestre fréquente (1 femme sur 2) APPAREIL RESPIRATOIRE

66 APPAREIL URINAIRE Augmentation débit rénal (60 %) Obstruction mécanique + effet myorelaxant de la progestérone (muscles lisses) sur voies excrétrices dilatation des cavités pyélocalicielles + uretères avec stase surtout à droite infections urinaires fréquence des infections urinaires (dépistage ECBU +++) Modifications de léquilibre vésico-utérin (diminution de la pression du sphincter uréthrale + hypotonie vessie) IU (85 %), Pollakiurie (> 6 mictions/j), Dysurie IU (85 %), Pollakiurie (> 6 mictions/j), Dysurie

67 fragilité et saignement gingivalŒdème gingival et hypersialorrhée fragilité et saignement gingival pyrosisDiminution de la pression du sphincter inférieur de lœsophage pyrosis au 2 ème et 3 ème trimestre Augmentation de la durée de vidange gastrique nausée et vomissements au 1 er trimestre Remarque : sassurer de la vacuité gastrique avant une anesthésie générale constipation et météorisme abdominalAugmentation du temps de transit intestinal par atonie et compression constipation et météorisme abdominal Diminution production dalbumine par le foie hémodilution APPAREIL DIGESTIF

68 pubalgies ou syndrome de LâcommeRelâchement des ligaments articulaires et symphysaires du bassin (stéroïdes) pour permettre au bassin de « sélargir » à laccouchement pubalgies ou syndrome de Lâcomme lombalgiesRelâchement musculaire de la ceinture abdominale (progestérone) et hyperlordose compensatrice lombalgies APPAREIL LOCOMOTEUR

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70 chloasmalinea nigraHyperpigmentation gravidique (90 % des femmes) : aisselles, seins, face interne des cuisse, visage chloasma, ligne blanche abdominale linea nigra VergeturesVergetures au niveau seins, cuisses, abdomen = fractures des réseau de fibres collagène Hypertrichose discrète PEAU et PHANERES

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72 HEMATOLOGIE Augmentation de la numération des leucocytes Modification quantitative des facteurs de la coagulation, favorisant laction coagulante (augmentation risque de thromboses veineuses)

73 Augmentation de la réponse insulinique au glucose (hypertrophie des cellules sécrétante du pancréas), et insulinoresistance périphérique surcharge importante de travail pour le pancréas diabète gestationnel Fréquence diabète gestationnel 1 grossesse sur 51 grossesse sur 5 Diététique normo-glucidiqueDiététique normo-glucidique pendant la grossesse +++ ENDOCRINOLOGIE

74 ENDOCRINOLOGIE (2) Augmentation du volume de lhypophyse (oestrogènes placentaires) Croissance des tumeurs hypophysaire goitreAugmentation du volume de la thyroïde goitre en cas de carence iodée

75 normo-caloriqueRares si alimentation équilibrée et normo-calorique besoins énergétique augmentent 5 à 10 % seulement folatesBalance négative des folates plasmatiques (vit B9) supplémentation dès le début de la grossesse systématique ferBesoin en fer = 4 mg/jour supplémentation si carence alimentaire Vitamine DVitamine D : diminution, surtout en hiver (action du soleil sur la synthèse cutanée) supplémentation conseillée en hiver NUTRITION : BESOINS ACCRUS

76 ROLE DE LINFIRMIERE AU COURS DUNE GROSSESSE NORMALE En collaboration avec le médecin et la sage-femme Expliquer les modifications physiologiques induites par la grossesse Donner des conseils dhygiène de vie adaptés aux besoins de chaque patientes

77 Hygiène corporelle et soins leucorrhées ; Hygiène des organes génitaux externes surveiller apparition déventuelles leucorrhées ; des seins nettoyer et assécher mamelons lors découlement de colostrum Éviter expositions importantes au soleil et à la chaleur : accentuation des risques dhyperpigmentation et de varices Veiller à une bonne hygiène dentaire Choix vestimentaires : Recommander le port de soutien-gorge à maintien efficace Culottes ou slip en coton Chaussures : talons maximum = 5 cm, pour éviter troubles statique vertébrale

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79 Alimentation 5 à 10 %Besoins énergétiques augmentés de 5 à 10 % Alimentation doit être normo-calorique : 2200 kcal/j normo-calorique : 2200 kcal/j équilibrée15 % protides, 35 % lipides, 50 % glucides équilibrée : 15 % protides, 35 % lipides, 50 % glucides Variée : Variée : respecter équilibre en apports dorigine animale et végétale limiter plats en sauce, charcuterie, pâtisseries, sucres à absorption rapides (préférer sucres lents) déconseiller les boissons sucrées (sodas …), les excitants (thé, café) proscrire lalcool

80 Surveiller la prise de poids : doit être inférieur à 12 kg en moyenne à terme (inférieur à 1,5 kg/mois)

81 Précautions alimentaires (1) Attention à Attention à Toxi-infections alimentaires Qualité et fraîcheur des aliments et surtout : charcuterie, crustacés et coquillages Toxi-infections alimentaires Listériose Fromages au lait cru, crèmes glacées, saumon fumé, et chou Listériose Toxoplasmose Viandes crues ou saignantes, bien laver salades, crudités, fruits et légumes non cuits Toxoplasmose

82 Précautions alimentaires (2) Produits toxiques consultation anti-tabagique Tabac : risque RCIU consultation anti-tabagique interdire auto-médication Médicaments : risque tératogène et délétère pour certains interdire auto-médication interdits Certains vaccins (à virus atténués) interdits consultation spécialisée Substances illicites consultation spécialisée

83 Activités et mode de vie MAPÉviter port de charges lourdes et « gros » travaux ménagés à partir 6 ème mois MAP Privilégier transport en train ou avion pour les grandes distances. Déconseiller longs déplacements à partir du 8 ème mois. Assurer hydratation et contention veineuse (bas à varices) pendant les trajets longs Contre-indiquer pratique de sport à risque traumatiqueContre-indiquer pratique de sport à risque traumatique (équitation, ski, VTT, sports de combat, parachutisme, base jump …), et favoriser sports dentretien (marche, natation, gymnastique douce) PrudencePrudence concernant lactivité sexuelle, que sil existe des critères de menace daccouchement prématuré (baisse de la libido en fin de grossesse fréquente)

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