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Limpact des politiques de prévention sur létat de santé de la population en région Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Assemblée générale.

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1 Limpact des politiques de prévention sur létat de santé de la population en région Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Assemblée générale de la MSA Berry - Touraine

2 Les 26 observatoires régionaux de la santé et leur fédération ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Un statut d Association loi 1901, régie par le droit des entreprises privées Des équipes pluridisciplinaires : Médecins de santé publique, démographes, statisticiens, sociologues, épidémiologistes, économistes, géographes, biostatisticiens, socio-démographes, psychosociologues, ingénieurs (sciences sociales, agronome), informaticiens, techniciens en informatique, documentalistes, webmestre, personnel administratif. Des méthodes dintervention diversifiées : q uantitatives, qualitatives, conseil et accompagnement de projets, é valuation, formation Une mission principale : laide à la décision

3 Limpact des politiques de prévention sur létat de santé de la population en région Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 La décision en santé publique Etat des lieux de la santé en région Centre Impact des actions de de prévention et de promotion de la santé Les déterminants de santé Les inégalités de santé

4 Une définition de la santé publique On peut décomposer la santé publique en une série dactions visant chacun des déterminants de la santé : Hygiène de lenvironnement Surveillance de létat de santé Dépistage et prise en charge Prise en charge dans les collectivités Prévention des grandes épidémies Organisation des soins Organisation de la protection sociale Objectif : améliorer létat de santé des populations 4 Les sources : (Adapté de) Monnier J, Deschamps JP, Fabry J, Manciaux M, Raimbault AM. Santé publique, santé de la communauté. Villeurbanne : SIMEP, Nutbeam D, OMS. Glossaire de la promotion de la santé. Gamburg : Éditions promotion de la santé, janvier 1998 : 25 p. Brucker G, Fassin D. Santé publique. Paris : Éditions Marketing, 1989 : 848 p. ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

5 Deux lois fondamentales pour la santé publique en France ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Régionalisation de la politique de santé Démocratie sanitaire Nouveau statut pour les associations dusagers Affirme la responsabilité de lÉtat Définit un cadre juridique cohérent et clair Objectifs pluriannuels Programmes pluriannuels Priorité : accès à la prévention et aux soins pour les plus démunis Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique

6 Champs de la Santé Publique (art L loi du 9 août 2004) SANTÉ PUBLIQUE Épidémiologie Prévention Qualité et sécurité des soins et produits de santé Organisation du système de santé Amélioration de létat de santé de la population Amélioration de létat de santé des personnes malades Identification et limitation des risques liés à lenvironnement Education pour la santé Démographie des professionnels de santé ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

7 Les différents types de plans 5 Plans stratégiques pluriannuels prévus par la loi Lutte contre le cancer Lutte contre la violence, les comportements à risques et les conduites addictives Limitation de limpact sur la santé des facteurs environnementaux Amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Plan national damélioration de la prise en charge des maladies rares 7 ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

8 Étape 1 : analyser les besoins sanitaires Critères permettant destimer limportance dun problème de santé 8 La décision en santé publique ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

9 Le Pnns, un état des lieux Augmentation prévalence de lobésité et du surpoids 8,2 % en ,3 % en 2003 Haute-Normandie : région française la plus touchée (13,8 % en 2000) Progression forte chez les enfants : 16% des enfants en surpoids en 2006, 5% en % des enfants défavorisés Une fois acquise, difficilement réversible Pathologies associées : MCV, diabète… ( morts / an par MCV) 9 ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

10 Étape 1 : analyser les besoins sanitaires Critères permettant destimer limportance dun problème de santé 10 La décision en santé publique ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Étape 2 : définir les priorités sanitaires Daprès les mêmes critères : fréquence, gravité, conséquences psychosociales, impact économique… Étape 3 : élaborer et mettre en œuvre les programmes dactions Logique de planification Définir des objectifs précis en lien avec les éléments de diagnostic à améliorer

11 PLAN CANCER : 5 axes, 30 mesures et 118 actions RECHERCHE : 5 mesures – 26 actions Assurer le transfert rapide des avancées de la recherche au bénéfice de tous les malades OBSERVATION : 4 mesures – 12 actions Mieux connaître la réalité des cancers en France PRÉVENTION – DÉPISTAGE : 8 mesures – 37 actions P révenir pour éviter des cancers ou réduire leur gravité SOINS : 7 mesures – 27 actions Garantir à chaque patient un parcours de soins personnalisé et efficace VIVRE PENDANT ET APRES UN CANCER : 6 mesures – 16 actions Améliorer la qualité de vie pendant et après la maladie, combattre toute forme dexclusion 11 ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

12 Étape 1 : analyser les besoins sanitaires Critères permettant destimer limportance dun problème de santé 12 La décision en santé publique ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Étape 2 : définir les priorités sanitaires Daprès les mêmes critères : fréquence, gravité, conséquences psychosociales, impact économique… Étape 3 : élaborer et mettre en œuvre les programmes dactions Logique de planification Définir des objectifs précis en lien avec les éléments de diagnostic à améliorer Étape 4 : évaluer les actions Bilan régulier des actions Utilisation dindicateurs spécifiques pour évaluer des résultats

13 Lorganisation au niveau national EVALUATION Expertise Concertation Expertise Concertation POLITIQUE Définition des objectifs et des principaux plans daction Vote, évaluation et mise en œuvre de la loi de santé publique Définition des objectifs et des principaux plans daction Vote, évaluation et mise en œuvre de la loi de santé publique STRATÉGIE Mise en œuvre et coordination Mise en œuvre et coordination ACTIONS Ministères Assurance Maladie Agences sanitaires Associations Ministères Assurance Maladie Agences sanitaires Associations ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

14 Périnatalité : humanité, proximité, sécurité, qualité Santé des jeunes ans Bien vieillir Prévention bucco-dentaire PNNS 3 Autisme Sommeil Contraception Psychiatrie et santé mentale Lutte contre les drogues et les toxicomanies Prise en charge et la prévention des addictions Cancer Alzheimer et maladies apparentées Développement des soins palliatifs Amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Broncho-pneumopathie chronique obstructive Maladies rares Les différents types de plans Santé générale des populations Maladies chroniques

15 ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Les différents types de plans Risques infectieux Santé environnementale Prévention et de lutte « pandémie grippale » Canicule Grand froid – plan hiver Prévention des infections associées aux soins Prévention des infections nosocomiales Lutte contre les hépatites B et C Préserver lefficacité des antibiotiques Lutte contre la tuberculose en France Anti-dissémination chikungunya-dengue en métropole Élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale en France Lutte contre le VIH/sida et les IST PNSE Chlordécone en Martinique et en Guadeloupe Prévention des légionelloses Prévention des accidents de la vie courante Préparation et gestion des alertes sanitaires

16 Conseil national de pilotage des ARS chargé de piloter les ARS, coordonner l'action des directions et des caisses d'assurance maladie sur les politiques mises en œuvre localement par les ARS. Conférence régionale de santé et de lautonomie participe par ses avis à la définition et la mise en œuvre de la politique de santé en région Agence régionale de santé définit et met en œuvre la politique régionale de santé afin de répondre aux besoins de santé de la population ; veille à la gestion efficiente du système de santé. Conseil de surveillance présidé par le préfet de région contrôle et évalue laction de lARS ; est consultée sur les orientations stratégiques de lARS 2 Commissions de coordination des politiques assurent la cohérence et la complémentarité des actions dans les domaines de la prévention / prise en charge et du médico-social Professions de santé AmbulatoireHôpital Médico- social Prévention et promotion de la santé Veille et sécurité sanitaires Champs de compétence de l'ARS Anime, pilote Conférences de territoire participent à identifier les besoins locaux et les réponses à ces besoins Délégations territoriales déclinent la politique régionale, accompagnent les acteurs locaux dans la mise en œuvre des projets. Ministre chargé de lassurance maladie Ministre chargé de la santé Ministre chargé des personnes âgées et des personnes handicapées La nouvelle gouvernance du système de santé en région

17 ÉVALUATION Expertise et concertation POLITIQUE Le DG ARS met en œuvre dans la région les plans nationaux, Arrête le PRS Évalue les programmes Le DG ARS met en œuvre dans la région les plans nationaux, Arrête le PRS Évalue les programmes STRATÉGIE Mise en œuvre et coordination ACTIONS Assurance Maladie Associations Réseaux de professionnels … Assurance Maladie Associations Réseaux de professionnels … ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Lorganisation au niveau régional

18 Limpact des politiques de prévention sur létat de santé de la population en région Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 La décision en santé publique Etat des lieux de la santé en région Centre Impact des actions de de prévention et de promotion de la santé Les déterminants de santé Les inégalités de santé

19 Etat de santé de la population en région Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 En région Centre comme au niveau national - un recul de la mortalité à tous âges - une progression considérable de lespérance de vie - et laugmentation proportionnelle de lespérance de vie sans incapacité

20 Espérance de vie à la naissance en 2008 Source : INSEE HOMMES : 77,4 ans 12 e rang national FEMMES : 84,3 ans 11 e rang national ESPERANCE DE VIE ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

21 Une espérance de vie inégale Espérance de vie à la naissance : Source Insee Des écarts selon les sexes qui ne satténuent quasiment pas même 50 ans après. En revanche, des écarts entre départements qui se réduisent. HommesFemmes ,480,478,788,0 2870,481,278,788,2 3670,880,579,188,6 3772,381,879,788,8 4171,181,679,288,7 4571,781,978,988,7 Centre71,381,479,188,6 France70,281,078,488,3 Source : Modèle OMPHALE 2000 INSEE, scénario U Espérance de vie en 50 ans ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

22 Pyramide des âges en région Centre : Source InseeExploitation ORS Centre Une structuration de la population qui évolue HommesFemmes ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

23 … et demain Évolution du nombre de personnes âgées en région Centre de 2007 à ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

24 Une augmentation de lespérance de vie non sans conséquences sur le système de soins ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin La population à prendre en charge est de plus en plus nombreuse et de plus en plus vieille - Les personnes « malades » sont de plus en plus nombreuses, en effectif et en pourcentage Une augmentation des besoins de soins, de prévention en général et notamment de prévention tertiaire

25 Sources : FNORS Exploitation ORS Centre Mortalité générale

26 Mortalité générale en région Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

27 Evolution des taux comparatifs de mortalité générale en région Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

28 Mortalité générale : Analyse cantonale Sources : INSERM CépiDC, INSEE Exploitation ORS Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

29 Sources : FNORS Exploitation ORS Centre Mortalité prématurée ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

30 Mortalité prématurée en région Centre

31 Evolution des taux comparatifs de mortalité prématurée en région Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

32 Mortalité prématurée : Analyse cantonale Sources : Inserm CépiDc, Insee Exploitation ORS Centre Sources : INSERM CépiDC, INSEE Exploitation ORS Centre

33 Mortalité prématurée évitable Sources : INSERM CépiDC, INSEE Exploitation ORS Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

34 Région Centre Nb/an% Maladies cardio-vasculaires Hypertension artérielle sévère Maladie coronaire Insuffisance cardiaque grave Artériopathies chroniques Accident vasculaire invalidant ,6% Tumeur maligne ,2% Diabète de type 1 et ,3% Affections psychiatriques de longue durée ,7% Maladie dAlzheimer et autres démences ,6% Insuffisance respiratoire chronique grave ,8% Affections neurologiques et musculaires, épilepsie ,7% Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses 910 1,4% Polyarthrite rhumatoide évolutive grave 851 1,4% Néphropathie chronique et syndrome néphropathique 682 1,1% Maladie de Parkinson 670 1,1% Autres ,1% Total % nouvelles admissions en ALD / an région Centre ( ) ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

35 Limpact des politiques de prévention sur létat de santé de la population en région Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 La décision en santé publique Etat des lieux de la santé en région Centre Impact des actions de de prévention et de promotion de la santé Les déterminants de santé Les inégalités de santé

36 36 Promotion de la santé « Processus qui confère aux populations les moyens dassurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et daméliorer celle-ci » Promotion de la santé « Processus qui confère aux populations les moyens dassurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et daméliorer celle-ci » Prévention des maladies et des accidents « Ensemble des mesures visant à éviter, à réduire le nombre et la gravité des maladies et des accidents » Prévention des maladies et des accidents « Ensemble des mesures visant à éviter, à réduire le nombre et la gravité des maladies et des accidents » Des outils communs - Observation et diagnostics des besoins - Réglementations, sécurisation de lenvironnement - Planification des ressources, organisation des acteurs - Éducation pour la santé - Planification de loffre de soins - Dispositifs de participation… Des outils communs - Observation et diagnostics des besoins - Réglementations, sécurisation de lenvironnement - Planification des ressources, organisation des acteurs - Éducation pour la santé - Planification de loffre de soins - Dispositifs de participation… ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Articulation entre Promotion et Prévention en santé

37 Le cadre de référence en PS : la charte d'Ottawa ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

38 Lexemple du tabac 38 - Loi Evin - Mention paquet de cigarette - Augmentation du prix du tabac - Vente interdite aux moins de 16 ans - Développement dune signalétique adaptée - Influence des médias : campagne de communication, articles… - Évolution des normes sociales - Mobilisation de la communauté éducative - Programme des lycées non fumeurs - Développement dactions en collèges et lycées - Résistance à la pression de groupe - Confiance en soi Élaborer une politique publique saine Créer des milieux favorables Renforcer laction communautaire Acquérir des aptitudes individuelles Réorganiser les services de santé - Développement de consultations daide à larrêt du tabac - Mobilisation de lindustrie pharmaceutique et implication des pharmaciens - Formation des personnels de santé de lÉducation nationale ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

39 39 ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 ExpérimentateursDont actuelsDont réguliers 34,8 millions14,9 millions11,8 millions Estimation du nombre de consommateurs de tabac en France métropolitaine parmi les ans (2008) - Expérimentateurs : personnes ayant déclaré avoir consommé au moins une fois au cours de leur vie - Actuels : au moins une cigarette au cours des 30 derniers jours - Réguliers : usage quotidien Quelques chiffres clés…

40 … un zoom sur le tabac Source : OFDT 3,1 cigarettes vendues par jour et par personnes de plus de 15 ans 28,9% des adolescents de 17 ans et 26,5% des adultes de 18 à 75 ans sont des fumeurs quotidiens Un peu plus de décès par an attribuables au tabac en France hexagonale Sources : Inserm Cepi-DC, ORS Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

41 … un zoom sur le tabac en région Centre Sur la période , par an, en région Centre : 580 décès pour les hommes 122 décès pour les femmes âgé(e)s de ans ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

42 Évaluation des politiques publiques : ex, comparaison des éléments de politiques de SP alcool (Babor et al) ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

43 Évaluation des politiques publiques : ex, comparaison des éléments de politiques de SP alcool (Babor et al) ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

44 Quelques chiffres clés… … un zoom sur lalcool 12,5 litres dalcool pur par habitant âgé de 15 ans ou plus 22,5% de consommateurs réguliers parmi les adultes 3,7 millions de consommateurs à risque parmi les adultes 1,3 million de séjours hospitaliers pour un problème dalcool (cancers, cirrhoses, accidents…) Source : OFDT ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

45 … un zoom sur lalcool en région Centre Sur la période , par an, en région Centre : 429 décès pour les hommes 101 décès pour les femmes âgé(e)s de ans ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

46 Quelques chiffres clés… … un zoom sur les cancers ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Des pathologies fréquentes et graves 28 % des décès, 40 % des décès avant 65 ans 29 % des admissions en ALD, 20 % du nombre total dALD Nombre de cas en forte augmentation en 1980, en 2000, en 2005 augmentation et vieillissement de la population (pour près de 50 %) amélioration du dépistage et du diagnostic augmentation du risque Taux de mortalité en baisse (- 20 % sur 25 ans) changement dans la nature des cancers diagnostiqués progrès thérapeutiques

47 Principaux déterminants des cancers nutrition (colon-rectum, sein …) : 35 % consommation de tabac (poumon, vessie, vads) : 22 % on estime que 22 % des décès par cancer lui sont attribuables consommation dalcool (vads, foie) : 12 % expositions professionnelles : 4 à 8 % environnement non professionnel (5 à 10 %) Intérêt du dépistage organisé pour les cancers du sein, du colon-rectum, du col de lutérus ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Quelques chiffres clés… … un zoom sur les cancers

48 Limpact des politiques de prévention sur létat de santé de la population en région Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 La décision en santé publique Etat des lieux de la santé en région Centre Impact des actions de de prévention et de promotion de la santé Les déterminants de santé Les inégalités de santé

49 49 Des déterminants multiples qui interagissent de façon complexe Caractéristiques biologiques irréductibles âge, le sexe, les facteurs génétiques expliquent insuffisamment les différences des santé Les causes proximales Comportements et Style de vie personnels (alcool, tabac, addictions, malnutrition…) Les causes fondamentales Influence des groupes sociaux Contexte favorisant linsertion des comportements (conditions de travail, logement, niveau de ressource, éducation…) IMPACT - La fréquence des comportements à risque - Laccès à la prévention - Laccès au diagnostic et aux soins ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

50 Une définition de la santé publique On peut décomposer la santé publique en une série dactions visant chacun des déterminants de la santé : Hygiène de lenvironnement Surveillance de létat de santé Dépistage et prise en charge Prise en charge dans les collectivités Prévention des grandes épidémies Organisation des soins Organisation de la protection sociale Objectif : améliorer létat de santé des populations 50 Les sources : (Adapté de) Monnier J, Deschamps JP, Fabry J, Manciaux M, Raimbault AM. Santé publique, santé de la communauté. Villeurbanne : SIMEP, Nutbeam D, OMS. Glossaire de la promotion de la santé. Gamburg : Éditions promotion de la santé, janvier 1998 : 25 p. Brucker G, Fassin D. Santé publique. Paris : Éditions Marketing, 1989 : 848 p. ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

51 Approche longitudinale : synergie de processus sociaux et biologiques à différentes phases de la vie Vie utérine Bas-âgeEnfanceAdolescence Jeune adulte Adulte Accès maternel aux services de santé Niveau socioéconomique parental Environnement matériel social Accès à leducation Environnement matériel Réseau social Accès à leducation Entrée marché travail Situation parentale Réseau social Environnement matériel Accès services de santé Santé Nutrition maternelle Nutrition infections Immunisations Maladies infantiles Activité physique IST Comportements santé Maladies aigues et chroniques Stress Dépression Maladies chroniques Dépression Comportements santé Source : T Lang, Congrès des ORS, Marseille, octobre 2008 ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

52 Limpact des politiques de prévention sur létat de santé de la population en région Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 La décision en santé publique Etat des lieux de la santé en région Centre Impact des actions de de prévention et de promotion de la santé Les déterminants de santé Les inégalités de santé

53 Les inégalités cantonales de santé en région Centre ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

54 Typologie cantonale ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

55 Typologie cantonale

56 ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Typologie cantonale

57 ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Typologie cantonale

58 2008 Espérance de vie à la naissance homme 77.6 ans femme 84.4 ans Espérance de vie à 35 ans cadre supérieur homme 3ans > artisan et 7 ans > ouvrier cadre supérieur femme 1ans > artisan et 3 ans > ouvrier Taux de mortalité prématurée (à âge égal) homme sans diplôme: 2,5x > études supérieures femme sans diplôme: 1,9x > études supérieures 2005 Espérance de vie à 35 ans sans incapacité cadre supérieur homme: 10 ans > ouvrier 2004 Taux de renoncement aux soins 13% des adultes déclarent avoir renoncé au moins une fois à des soins de santé pour raisons financières dans lannée les femmes renoncent plus que les hommes: 16% versus 11% EN FRANCE ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

59 Source Rapport HCSP 2009 Cardio vasculaire Risque x1,5 ouvriers et à X 3,5 fois employé Vs Cadres Inégalités à la naissance La prématurité Les petits poids Risque x1,5 à 2 fois supérieur chez les enfants de couples ouvriers et employés Vs Cadres (données 1995) Cancers (quelle que soit la localisation ) Survie à 5 ans diminuée pour les CSP plus défavorisées EN FRANCE ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

60 Santé et les familles aux faibles revenus Perception par lindividu de son état de santé général ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

61 Santé et les familles aux faibles revenus ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

62 Santé et les familles aux faibles revenus Enquête Santé de lInsee de 2003 auprès de individus Des écarts en matière de santé qui peuvent provenir : - de la contrainte financière (pas de complémentaire) - un sous diagnostic des pathologies - un retard de diagnostic sans doute liés à une prévention moins fréquente (dépistages) Des enfants concernés : - moins souvent à bénéficier dun suivi en orthodontie - plus souvent des caries - lasthme est plus fréquent - fréquentent moins souvent un généraliste dans lannée ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012

63 Conclusion Une très nette amélioration de létat de santé : augmentation de lespérance de vie… … mais masquant de très grandes inégalités de santé ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012 Une situation en région Centre proche de la situation nationale mais qui progresse moins vite que les autres régions de France… … au point maintenant de présenter une mortalité prématurée en surmortalité au regard de lHexagone Le rôle des déterminants de santé nest plus à démontrer… … le système de santé reste très centré sur les soins Mener une politique de santé publique est complexe… … tant de paramètres hors santé interagissent.

64 CHRO 1, rue Porte Madeleine BP Orléans Cedex 1 Tél : Mail : Site : ORS Centre – Céline LECLERC – 12 juin 2012


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