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LES THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE. Rappel / Organisation des soins en santé mentale : Le secteur: Aire géo démographique : environ 70 000 habitants (

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1 LES THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE

2 Rappel / Organisation des soins en santé mentale : Le secteur: Aire géo démographique : environ habitants ( ) 200 lits hospitaliers (en1960) ; 30 à 50 lits hospitaliers (en 2000) Humanisation hôtelière, mixité des malades, portes ouvertes Création de structures de soins extrahospitalières : CMP, hôpital de jour, foyers… Avec un objectif de continuité des soins

3 Le secteur : Une équipe médicale pluridisciplinaire : –Psychologues – Infirmiers,aides soignants, Assistantes Sociales –Ergothérapeutes,psychomotriciens, –Secrétaires, medecins Assurant soins et suivi de tous les malades du secteur: Souffrant d affections psychiques diverses Les modalité dhospitalisation: HL, HDT,HO ( loi 27/06/1990 CSP)

4 Rappel / Organisation des soins en santé mentale Secteur public 817 secteurs de psychiatrie générale en secteurs sont rattachés à un CHS, un peu moins de 300 à un CH ou CHU et moins de 100 à des PSPH 1,2 millions de patients pris en charge Hospitalisation complète : CHS, CH, CHU et Structures extrahospitalières : CMP, CATTP De lits et places à aujourdhui 2070 CMP (« pivots des secteurs ») Fortes inégalités entre CMP (RH, équipement, implantation, desserte, heures douverture) Médico-social : MAS, FAM, EHPAD adossés au CH, etc. Secteur privé Sanitaire : 160 cliniques, lits, patients : Les patients sont moins chroniques que ceux du public : dépression, alcool, TCA, poly-addictions, ados, PA Médico-social : très peu investi par le secteur privé commercial

5 Secteurs de psychiatrie infanto-juvénile de lOise (60 I.. )

6 Secteurs de psychiatrie adulte de lOise ( 60 G..)

7 Reformes de loi en cours … concernant lhospitalisation sous contrainte

8 PLAN : THERAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE - A - Les traitements biologiques : 1- les traitements pharmacologiques : psychotropes 2-les traitements physiques :ECT, lux thérapie, agrypnie, SMT.. -B - Les psychothérapies: 1 -Individuelles : -psychothérapie de soutien,-lhypnose, la psychanalyse,cure type,-psychothérapie dinspiration psychanalytique,- psychothérapies brèves,psychothérapies à médiation corporelle, T.Cognitive, T.Comportementale, 2 -collectives : le psychodrame,les psychothérapies de groupe,le psychodrame psychanalytique, psychothérapies familiales,thérapies institutionnelles - C –Socio thérapie : réhabilitation socio professionnelle

9 A. Les ttt biologiques HISTORIQUE : :lintoxication par le haschich comme modèle de démence de Moreau :lhydrate de chloral comme ttt de la mélancolie et de la manie -1875:la cocaïne est proposée comme ttt par Freud -1927:le choc insulinique est proposé par Sakel dans la scz :techniques psychochirurgicales :lobotomies frontales introduites par E. Moniz -1938:ECT est mise en place par U.Cerletti et L.Bini -1949:J.Cade pose lindication du lithium dans le ttt des états maniaques :apparait la chlorpromazine H.Laborit,…1952 son efficacité est établi sur les psychoses et les épisodes dagitation par J.Delay et P.Denicker -1958:halopéridol … JANSSEN -De 1955 à 1958:dérivés tricycliques, 1960:tégrétol

10 A. Les ttt biologiques : A-1 – psychopharmacologie : les médicaments psychotropes: substances chimiques agissant sur le système nerveux central en y modifiant certains paramètres biochimiques et physiologiques ;ils induisent des modifications des perceptions,de lhumeur,et de la conscience. ont été classés,dés 1957,par Delay et Deniker en 3 catégories: -psycholeptiques : -psychoanaleptiques : -psychodysleptiques :

11 A. Les ttt biologiques A-1 – psychopharmacologie Effet psychiquesubstances psycholeptiquesRalentissement de lactivité du système nerveux -anxiolytiques -hypnotiques -neuroleptiques / AP2G -thymorégulateurs psychoanaleptiquesAccélération psychique, stimulation de lhumeur -antidépresseurs -amphétamines psychodysleptiquesPerturbation qualitative de lactivité mentale -alcool -opiacés -hallucinogènes

12 A. Les ttt biologiques -neuroleptiques /antipsychotiques: Indications: -psychoses aigues et chroniques :bouffées délirantes,psychoses puerpérales, les syndromes confuso-oniriques (+ tt étiologique), PHC (psychose hallucinatoire chronique) Dans le ttt des syndromes schizophréniques : formes paranoïdes (NLP),formes déficitaires (ATP) Mélancolies délirantes (+ ATD) thymorégulateurs T.O.C chimio résistants Etats de grande agitation Etats anxieux peu améliorés par les thérapeutiques usuelles Maladie de Gilles de la Tourette et les syndromes choréiques

13 -neuroleptiques /antipsychotiques Antipsychotiques : (NLP atypiques): AP2G Aripiprazol : abilify* Rispéridone : risperdal* Olanzapine : zyprexa* Clozapine : leponex* Quetiapine :xeroquel* Neuroleptiques: (classiques) Chlorpromazine : largactil* Cyamémazine : tercian* Halopéridol : haldol* Loxapine : loxapac* Lévopromazine :nozinan* Dogmatil :sulpiride*, alimémazine: théralene*

14 -neuroleptiques /antipsychotiques NAP (neuroleptique à action prolongée) ex: haldol décanoas*: dérivant de lhaldol* / APAP (antipsychotique à action prolongée) ex :Risperdal consta * :dérivant du risperdal zypadhera *:dérivant de zyprexa* Offrent une alternative lors de ttt au long cours,en cas de mauvaise compliance; Sont injectés par voie IM ttes les 2 semaines ou tous les mois

15 neuroleptiques /antipsychotiques Contre indication : / ( CI absolue) Hypersensibilité connue aux NLP En raison de lallongement QT: -troubles de la conduction cardiaque (QT long) -hypokaliemie non corrigée -phéochromocytome En raison de leur activité anticholinergique: -ATCD de Glaucome à angle fermé, -ATCD ou risque de rétention durines ATCD dagranulocytose (clozapine) Processus démentiel avec agitation ( Démence à corps de Lewy) allaitement

16 neuroleptiques /antipsychotiques CONTRE INDICATION: (relatives) Processus démentiel avec agitation ( Démence à corps de Lewy) Allaitement,grossesse Insuffisance rénale,hépatique,réspiratoire Épilepsie,maladie de parkinson,SEP en poussée Coma (éthylique,barbiturique,..)

17 neuroleptiques /antipsychotiques Effets secondaires : - neurologiques : -(surtout NLP ):dyskinésies aigues : crises dystoniques des régions buccolinguales (trismus,protraction de la langue,..) De la musculature axiale (torticolis,mvt de rotation du tronc,..) -À moyen terme : syndrome extrapyramidal ( akinésie avec amimie, hypertonie plastique,tremblements lents,de repos,et dattitude) Akathisie :(impatience motrice),tasikinésie (déambulation impérieuse) ou dun piétinement forcé (Indication de correcteurs antiparkinsoniens) -À long terme : dyskinésies tardives; (mâchonnements,succions, grimaces),soit plus étendus, membre et musculature axiale (balancement rythmé du tronc,..) Abaissement du seuil épileptogene

18 neuroleptiques /antipsychotiques Effets secondaires psychiques : Indifférence,apathie, sédation Confusion mentale si surdosage Syndrome malin des neuroleptiques: Incidence faible (inf 0.5%),redouté en raison de sa potentialité létale Survient le + souvent dans les 1eres semaines dun traitement par neuroleptiques /antipsychotiques,et associe: Hyperthermie,hypertonie musculaire avec élévation massive de CPK,une dysrégulation végétative (sueur,pâleur, hyperpnée,tachycardie,instabilité tensionnelle), parfois trouble de la conscience( coma) ARRET du ttt, URGENCE thérapeutique :transfert en réa C.I de la classe du NLP incriminé

19 neuroleptiques /antipsychotiques Effets cardiaques : Beaucoup de NLP induisent un allongement de QT,qui expose à un risque de torsade de pointe ( vertiges ou syncopes) hypotension Intérêt de surveillance ECG Effets endocriniens et métaboliques : - hyperprolactinémie ( avec gynécomastie,galactorrhée, aménorrhée,baisse de la libido,trouble érectile) Prise de poids,avec altération du métabolisme glucidique (devpt diabete II ),et lipidique ( hyperTriGlyccéridémie ) Effets hématologiques : Cas de la clozapine (agranulocytose) Effets digestifs : Hyposialie,constipation ( activité anti cholinergique) Cas rares dhépatites cholestatiques Effets cutanés et oculaires : Photosensibilité (NLP ),hyperpigmentation ardoisée du visage ou de dépôts pigmentaires cristalliniens,cornéen ou rétinien.

20 neuroleptiques /antipsychotiques MISE EN ROUTE DU TTT: AMM, RMO,recommandation HAS,.. Bilan pré-thérapeutique :poid/taille, ECG,B.biologique Surveillance de la tolérance et de lefficacité: clinique:T,pouls,TA, transit intestinal et diurese,poids paraclinique :Bilan lipidique,glycémie

21 ANTIDEPRESSEURS : INTRODUCTION Comme leur nom lindique, les antidépresseurs (ATD) ont pour indication de référence les pathologies dépressives Agissent au niveau de la neurotransmission monoaminergique mettant en jeu : la noradrénaline,la sérotonine,la dopamine. Lapparition de classes thérapeutiques efficaces et sûres (ISRS, ISRSNA) permet des stratégies simples Les ATD ont également des indications en dehors de la dépression.

22 Classes thérapeutiques Six classes thérapeutiques sont disponibles –Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS) –Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA) –Inhibiteurs de la monoamine oxydase A (IMAO A) –Imipraminiques –Non imipraminiques - non IMAO –IMAO classiques (IMAO)

23 Médicaments disponibles: ISRS et IRSRSNA ISRS: –CITALOPRAM SEROPRAM ® –FLUOXÉTINE PROZAC ® –FLUVOXAMINE FLOXYFRAL ® –PAROXÉTINE DEROXAT ® –SERTRALINE ZOLOFT ® ISRSNA: –MILNACIPRAN :IXEL ® –VENLAFAXINE : EFFEXOR* – duloxetine : CYMBALTA*

24 Médicaments disponibles: non-imipraminiques et non-IMAO NON-IMIPRAMINIQUES- NON-IMAO –MIANSÉRINE :ATHYMIL ® –TIANEPTINE SODIQUE :STABLON ® – VILOXAZINE :VIVALAN ® **Agoniste des récepteurs de la mélatonine et antagoniste de la sérotonine: AGOMELATINE : valdoxan* (fin 2009) IMAO A –« Selectifs » :MOCLOBÉMIDE -:MOCLAMINE ® –« non selectifs » :classiques : IPRONIAZIDE : MARSILID*

25 Médicaments disponibles: imipraminiques AMITRYPTILINE : LAROXYL ® CLOMIPRAMINE : ANAFRANIL ® IMIPRAMINE : TOFRANIL ® MAPROTILINE LUDIOMIL ® TRIMIPRAMINE SURMONTIL ® AMOXAPINE : DEFANYL ® DOSULÉPINE PROTHIADEN ®

26 Indications des antidépresseurs Épisodes dépressifs majeurs (tous les ATD) Prévention des récidives des dépressions récurrentes (tous les ATD) Trouble panique,TAG (imipraminiques, ISRS, ISRSNA, IMAO A) Phobie sociale (ISRS) Trouble obsessionnel compulsif (ISRS,imipraminiques) Etat de stress post traumatique : ISRS Prévention des récidives du trouble bipolaire (en association avec du lithium ou un thymorégulateur) Algies rebelles,névralgie du V, (imipraminiques) Énurésie de lenfant (imipraminiques )

27 Antidepresseurs : Imipraminiques Contre indication : -glaucome par fermeture de langle -adénome bénin de la prostate -pathologies cardiaques : coronaropathies,IDM récent,trouble du rythme,insuffisance cardiaque -association aux IMAO non sélectifs CI Relatives : Épilepsie Insuffisance hépatique et rénale

28 ANTIDEPRESSEURS: imipraminiques Effets indésirables : nbreux et fréquents : -anti cholinergiques : sécheresse buccale,rétention urinaire,constipation, -cardio-vasculaire :hypotension orthostatique,tachycardie,trouble du rythme,..de conduction -psychiques :excitation,levée dinhibition -neurologiques: tremblements,troubles mnésiques,sédation,polynévrite -hématologiques :thrombopénie,..

29 ANTIDEPRESSEURS: ISRS CONTRE INDICATION / absolue :Association aux IMAO non sélectifs Relative: association aux AVK,aux beta bloquants,au lithium et carbamazépine EFFETS INDESIRABLES : -céphalées,tremblements,nausées,vomissement -trouble de la libido -anorexie -hépatite cytolytique ou cholestatique (rare) -syndrome sérotoninergique Syndrome de sevrage

30 stratégie de prescription sur les effets secondaires? Séda- tion Insom- nie Effets anti-chol Hypo TA Tbes Ry Tbes sex Nau- sées ISRS 0 à ++ à ++00rares++ ISRSA 0+ à ++00rares++ IMAO A diurne Mianséri ne ++000rares00 Imipra miniques oui00

31 Stratégie de prescription devant un épisode dépressif de ladulte Commencer par une monothérapie ISRS ou ISRSNA à dose efficace demblée. Eviter les imipraminiques à ce stade SURVEILLANCE :clinique et paraclinique de lefficacité/tolérance Échec à 3 sem: dabord rediscuter le diagnostic, chercher une autre cause de dépression (dépression iatrogène notamment) puis discuter: –augmenter la dose? Intérêt pas démontré pour les ISRS, plus sûr pour la venfalaxine. –choisir une autre monothérapie (ISRSNA, ISRS, imipraminiques, IMAO A)

32 Durée du traitement Echec à 6 semaines: on sort du soin primaire. Vérifier lobservance Il faut discuter, en collaboration avec un psychiatre, une bithérapie, voire en cas déchec une sismothérapie « Larrêt du traitement médicamenteux dun épisode dépressif isolé peut être discuté 6 mois à 1 an après obtention de la rémission clinique (grade A). » Cette citation issue de la recommandation ANAES de 2002,

33 THYMOREGULATEURS : Ce sont des molécules destinées à réguler lhumeur, cest-à-dire à maintenir en euthymie des patients susceptibles de présenter des épisodes maniaques ou dépressifs. Lithium : thymorégulateur principal -diverses molécules ont lAMM comme thymorégulateurs : Divalproate de sodium et valpromide : depakote*,depamide* Carbamazepine :tégrétol* Lamotrigine :Lamictal* Zyprexa*,..abilify*,.

34 THYMOREGULATEURS Lithium : Carbonate de lithium à libération immediate : téralithe 250 mg Carbinate de lithium à libération prolongée : téralithe LP 400 mg Indication: en 1ere intention dans le ttt des acces maniaquee et en prévention des rechutes dans le trouble bipolaire Contre indication : Insuffisance rénale,insuffisance cardiaque Régime hyposodé,grossesse et allaitement Associations médicamenteuses :diurétiques,AINS,IEC, carbamazépine

35 THYMOREGULATEURS Lithium : au long cours - potentiellement néphrotoxique -hypothyroïdie tres fréquente -grossesse + lithium :risque de maladie debstein ! surdosage Bilan Préthérapeutique: Examen clinique,ECG,bilan bio : NFS,iono sang,créat,TSH us,beta HCG Mise en route du ttt : Ladapter au dosage du taux sanguin de lithium,qui doit etre compris dans une fourchette - lithemie efficace dans le ttt dun acces manaique : 0,8 et 1,2 mmol/l -dans le ttt préventif : téralithe 250mg :0,6 -0,9 mmol/l téralithe LP 400mg : 0,8 - 1,2mmol/l

36 A-2 :Traitements physiques : A -2 :L Electro convulsivothérapie ECT Traitement fondé sur linduction,par le biais de chocs électriques,de crises épileptiques courtes,sous control médical rigoureux.

37 A. Les ttt biologiques : A -2 :L Electro convulsivothérapie ECT CONSENTEMENT éclairé+++ BILAN pré ECT Avant lanesthésie : prémédication par hydroxizine (Atarax ) si nécessaire Anesthésie générale (1 à 2 mn) étomidate (Hypnomidate ) ou propofol (Diprivan ) Curarisation IV (après induction de lanesthésie) succinylcholine (Célocurine ) sans intubation trachéale (effet bref) Ventilation au masque à O2 avant et au décours de la crise convulsive induite induction dune apnée par la crise par un médecin anesthésiste-réanimateur, dans les conditions de sécurité requises pour tout acte danesthésie

38 ECT / BILAN Histoire de la maladie psychiatrique (ATCDs de réponse aux ECT ?) Examen clinique et avis spécialisés en cas d affection(s) somatique(s) associée(s) Inventaire des traitements en cours psychotropes, cardiotropes, anticoagulants... Bilan pré-anesthésique (NFS, électrolytes sanguins, TP, TCA, ECG, radiographie thoracique) et consultation anesthésique Electro-encéphalogramme standard FO Tomodensitométrie cérébrale ou IRM cérébrale selon urgence

39 ECT / BILAN Bilan dentaire Bilan radiologique osseux si suspicion d'ostéoporose (rachis ++) : de moins en moins nécessaire avec la myorelaxation mais intérêt médico-légal Bilan cognitif - évaluation neuropsychologique pré-ECT (si possible) - évaluation de lorientation temporo-spatiale et de la mémoire (items MMS) 24 heures après la séance - réévaluation à 6 mois Document d'information ECT remis au patient (et/ou à son entourage

40 ECT : protocole

41 ECT : indications réponse rapide nécessaire pour raisons médicales ou psychiatriques risque lié à dautres traitements > à celui de lECT ATCDs de résistance aux traitements médicamenteux et/ou ATCDs de bonne réponse à lECT lors de précédents épisodes du fait de la préférence du patient

42 ECT Tous les sous-types de dépression majeure : toutes les formes cliniques de mélancolies (délirantes, anxieuses, stuporeuses et catatoniques) La manie surtout dans sa forme furieuse, délirante, confuse Les états mixtes Les schizophrénies et autres psychoses fonctionnelles où l'ECT est d'autant plus efficace qu'il existe une composante catatonique ou affective. Échec dun traitement préalable bien conduit avec les psychotropes survenue deffets secondaires manifestes ou de lapparition de CI aggravation clinique (somatique ou psychiatrique) sous ttt Les psychoses affectives gravidiques et puerpérales

43 ECT :contre-indication syndrome de masse cérébrale et autres situations avec augmentation de la pression intra-crânienne ( HTIC ) infarctus myocardique récent (< 2 mois) avec fonction cardiaque instable ou maladie emboligène AVC hémorragique récent (< 2 mois) anévrysme ou malformation vasculaire hémorragiques ou à risque d'hémorragie décollement de la rétine phéochromocytome CI anesthésique

44 A-2 :Traitements physiques Lux thérapie : photothérapie: Séances quotidiennes dexposition à un flux lumineux constant de 2500 lux Bon profil de tolérance Peu efficace dans les EDM sévères Contre indication :rétinopathies, maladies et ttt photosensibilisants Indication reconnue : dépression saisonnière

45 B. Les psychothérapies :

46 B. Les psychothérapies B-1-Psychothérapie individuelle : B-1-a-psychothérapie de soutien: A pour objectif la reduction des symptomes,mais -laccompagnement et le soulagement du patient dans son vécu de la maladie -le renforcement des capacités dadaptation

47 B-1-Psychothérapie individuelle B-1-b psychanalyse : Née à la fin du XIX siècle des écrits de S.Freud,cest à la fois : -un modèle psycho dynamique du fonctionnement mental normal et pathologique -une approche thérapeutique codifiée,ayant pour but léclairage et la résolution des conflits psychiques la cure type. Les modeles therapeutiques : -libre association -transfert -contre transfert Multiples aménagements de la cure psychanalytique se sont développées (approche lacanienne,T.dinspiration analytique + courtes (face à face)..)

48 B-1-Psychothérapie individuelle T.C.C Les modèles comportemental et cognitif sont issus des théories de lapprentissage,selon lesquelles,le psychisme se construit dapprentissages successifs La pathologie mentale est donc dès lors assimilée à une erreur ou un défaut dans cet apprentissage.

49 T C C : indication Gestion du stress Tr. du comportement alimentaire Addictions Troubles dépressifs Troubles de la personnalité Troubles psychotiques

50 Principales méthodes utilisées en TCC Troubles phobiques – relaxation – exposition graduée désensibilisation systématique (relaxation, imagination) exposition in vivo Trouble panique – idem + exposition intéroceptive TOC – exposition avec prévention de la réponse – restructuration cognitive

51 Principales méthodes utilisées en TCC Troubles dépressifs – restructuration cognitive – recherche et renforcement des comportements hédoniques Troubles de la personnalité – restructuration cognitive – affirmation de soi

52 PSYCHOTHERAPIE COLLECTIVES Psychodrame : -représentation théâtrale de la réalité,sapparente au jeu de role,ou le patient interprète devant et avec les autres personnes du groupe,les événements marquants de sa vie. Lanalyse a posteriori des émotions et des réactions engendrées par la mise en scène permet au thérapeute de dégager avec le patient : Une problématique qui sera discutée

53 La psychothérapie institutionnelle 1945 ± 1970 Mouvement de psychothérapie institutionnelle française Transformer lhôpital en structure authentiquement thérapeutique GOFFMAN, COOPER, LAING, BASAGLIA Mouvement « antipsychiatrique » Meilleure connaissance des effets néfastes de linstitution 1970 – 1990 Sectorisation, essor de la psychiatrie extrahospitalière

54 HOSPITALISATION Outil thérapeutique : la psychothérapie institutionnelle Définition et but : « utilisation de la médiation du milieu où vit le malade aux fins de le traiter et le réadapter » Principe : analyse des transferts et des contre-transferts institutionnels des patients et des soignants Technique : multiplication des points de rencontres et déchanges (clubs, réunions, ateliers…) Contraintes : Pour les patients : séjours longs hospitaliers Pour les soignants : engagement obligatoire dans la théorie du soin

55 LINSTITUTION : FACTEUR DE CHRONICISATION Lhôpital psychiatrique : isolement, ségrégation, règles de vie, routine, hiérarchie Prise en charge totale : entraîne la chronicisation : dépendance, régression, adaptation à linstitution doù nécessité de développer des prises en charge partielle de séparer des lieux de vie des lieux de soins dintroduire des discontinuités dans les prises en charge

56 SOCIOTHERAPIE : TRAVAIL DAUTONOMISATION DU PATIENT Responsabilisation quant à la prise médicamenteuse Toilette, hygiène, ménage Aide à la gestion du budget, formalités administratives Aide à la gestion du temps et de lespace ………, aide à la réalité sociale, à lorganisation et à la gestion des activités de la vie quotidienne.

57 Programmes dinterventions psychosociales Suivi intensif sur le secteur / réseau Programmes psycho éducatifs Traitements cognitivo comportementaux Entraînement aux habiletés sociales Soutien à la réinsertion professionnelle


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