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Le Trouble Déficit de lAttention / Hyperactivité Juliette DERON Service de psychopathologie de lenfant et de ladolescent Hôpital Robert Debré – Paris.

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1 Le Trouble Déficit de lAttention / Hyperactivité Juliette DERON Service de psychopathologie de lenfant et de ladolescent Hôpital Robert Debré – Paris

2 DUEFO Généralités (1) Instabilité : grand motif de consultation en pédopsychiatrie Demande vient de la famille à lâge pré-scolaire et souvent de lécole à lâge scolaire Double polarité de linstabilité : moteur et attentionnel Limites du cadre de linstabilité : vers 2-3 ans lattention est naturellement labile et la motricité explosive Pas de frontières nettes entre les enfants qui ont une activité normale et les enfants TDA/H : évaluation de la gêne psycho-sociale

3 DUEFO Généralités (2) Tolérance plus ou moins grande selon la culture Face à lintolérance du milieu et à ses exigences inaccessibles, lenfant TDA/H risque daccentuer cette conduite et de sinstaller dans une véritable instabilité réactionnelle La vie urbaine actuelle nest pas très adaptée aux besoins de catharsis motrice de lenfant et donc intolérance à ce qui devient trop aisément une instabilité pathologique

4 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1) A.Présence soit de (1), soit de (2) : (1) six des symptômes suivants dINATTENTION depuis au moins 6 mois : - Ne prête pas attention aux détails, fait des fautes détourderies - Ne soutient pas son attention - Semble ne pas écouter quand on lui parle personnellement - Ne se conforme pas aux consignes, ne parvient pas à mener à terme ses activités (pas dopposition, ni dincompréhension) - A du mal à organiser ses activités - Évite les activités qui nécessitent un effort mental soutenu - Perd souvent les objets nécessaires à ses activités - Se laisse facilement distraire par des stimuli externes - A des oublis fréquents

5 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2) (2) Six des symptômes suivants dHYPERACTIVITE- IMPULSIVITE depuis au moins 6 mois : HYPERACTIVITE : - remue souvent les mains ou les pieds et se tortille sur son siège - Se lève quand il est supposé rester assis - Court ou grimpe partout (ado/adultes : sentiment dimpatience motrice) - A du mal à se tenir tranquille dans les loisirs - Est souvent "sur la brèche" ou comme "monté sur ressorts" - Parle souvent trop

6 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3) IMPULSIVITE : - Répond avant la fin de la question - A du mal à attendre son tour - Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (fait irruption dans les conversations) B.Certains des symptômes (1) ou (2) ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant lâge de 7 ans

7 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4) C.Gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans au moins deux types denvironnement (ex : école-maison) D.Altération clinique significative du fonctionnement social et scolaire/professionnel E.Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours dun TED, dune schizophrénie ou dun autre trouble psychotique et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental

8 DUEFO Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5) Sous-types Déficit de lattention/hyperactivité, type mixte Déficit de lattention/hyperactivité, type inattention prédominante Déficit de lattention/hyperactivité, type hyperactivité/impulsivité dominante

9 DUEFO Prévalence, Sex ratio et âge de début 3 à 7% des enfants dâge scolaire (DSM-IV-TR), diminution avec lâge TDA/H plus fréquent chez les apparentés biologiques du 1er degré denfants atteints que dans la population générale Sex ratio : 1 fille / 3-4 garçons (diminution avec lâge) TDA : apparition vers 3 ans Diagnostic souvent fait au moment de lentrée à lécole primaire

10 DUEFO Caractéristiques liées à la culture et à lâge Variabilité des prévalences liée à la variabilité des pratiques diagnostiques TDA/H présent dans toutes les cultures Variabilité de lexpression des symptômes en fonction de lâge (enfant, ado, adulte) Difficulté pour faire le diagnostic avant 4-5 ans Pour le type attention prédominante : diagnostic souvent fait à la fin de lenfance Diminution fréquente des symptômes au début de lâge adulte

11 DUEFO Comorbidité et comportements associés TOP ou Troubles des conduites (50%) Troubles anxieux Troubles de lhumeur Troubles du sommeil Troubles des apprentissages, difficultés scolaires Comportements agressifs avec réactions de prestance, accès de colère,entêtement, impatience Conduites provocatrices et dangereuses, susceptibilité importante, tendance à la destructivité et à lauto-destructivité Vécu dépressif sous-jacent, dysphorie, faible estime de soi Mésentente familiale et interactions négatives parents-enfants

12 DUEFO Diagnostic différentiel Comportements appropriés à lâge chez des enfants actifs Retard mental Environnement scolaire insuffisamment stimulant (enfants précoces) Comportements oppositionnels Trouble mouvements stéréotypés Autres trouble mental : TED, Trouble psychotique

13 DUEFO Hypothèses étiopathogéniques (1) Pas de cause exacte… Imagerie fonctionnelle : – Activité métabolique plus faible chez ladulte TDA/H que chez adulte sain dans les zones responsables du contrôle de lattention et de lactivité motrice (TEP) Composante génétique : – Étude des jumeaux : taux de concordance entre 75 et 91% – Héritabilité entre 70 et 80% : ATCD familiaux de TDA/H et troubles des conduites Facteurs environnementaux : – Exposition à des toxines (plomb) – Alcool, tabac en période prénatale – …

14 DUEFO Hypothèses étiopathogéniques (2) Psychopathologie : – Fonction maternelle détayage défaillante, dépression parentale – État réactionnel à une situation traumatisante ou anxiogène pour lenfant – Réponse à une angoisse chronique – Défenses maniaques face à des angoisses dépressives ou dabandon (dépression masquée)

15 DUEFO Hypothèses étiopathogéniques (3) Psychosociologie : – Environnement familial imprévisible – Traumatisme familial, social Neuropsychologie : – Dysfonctionnement cérébral, lésions cérébrales – Épilepsie et autres troubles

16 DUEFO Pour le diagnostic… Entretien avec les parents Entretien avec lenfant Observation clinique Informations par les tiers (carnet de santé, documents scolaires…) Questionnaires spécialisés : Brown (inattention) et Conners (impulsivité, hyperactivité) Examen médical (dépistage de troubles associés) Examen psychopathologique Examens biologiques (dosage de la ferritine) Évaluation du sommeil et de la vigilance

17 DUEFO Évaluation psychologique des troubles de lattention et de lhyperactivité 1. Évaluations comportementales : - Entretien - Observations cliniques - Évaluation de la gêne dans la vie quotidienne 2. Évaluations cognitives directes des processus attentionnels - Évaluation psychométrique (échelles de Weschler) - Évaluation des capacités attentionnelles (TEA-ch, échelle de Brown, Nepsy…)

18 DUEFO Distinction enfant TDA/H et enfant turbulent Permanence des symptômes (à lécole, à la maison, pendant les AES) Caractère précoce et chronique du trouble (parfois certains symptômes sont présents avant la marche) Intensité des symptômes et retentissements négatifs

19 DUEFO Conséquences négatives du TDA/H Avec sa famille (plus de punitions, parents culpabilisés et isolés…) Avec ses amis (limpulsivité agace, ne repère pas lirritation des autres…) A lécole (difficultés dapprentissage et parfois déscolarisation) Avec lui-même (faible estime de soi, conduites à risques…)

20 DUEFO Prise en charge MULTIMODALE des enfants présentant un TDA/H Volet psycho-éducatif Volet rééducatif Volet psychothérapeutique Volet médicamenteux

21 DUEFO Volet psycho-éducatif Informations aux parents Guidance éducative pour les parents (individuel et groupe) : – Technique du time out ou mise à lécart (1 minute par année) – Éviter les punitions (réparations++) – Économie de jetons – Structuration du temps, planning pour les activités quotidiennes afin daméliorer lautonomie – Renforcement positif immédiat – Moments privilégiés parents-enfants – Éviter les remarques dévalorisantes – …

22 DUEFO Volet rééducatif Rééducation orthophonique : – Trouble spécifique du langage – Travail sur lattention, la mémorisation, lorganisation – Travail sur le tour de parole, le maintien dune conversation Rééducation psychomotrice : – Travail sur la perception du corps (coordination, inhibition et contrôle des gestes…) – Régulation des gestes fins – Graphisme (tenue du crayon, organisation du travail dans la page…)

23 DUEFO Volet psychothérapeutique Psychothérapies individuelles : – Psychothérapie dinspiration analytique (pas dindication spécifique pour le TDA/H) – Psychothérapie comportementale et cognitive (jeux de rôle, résolution de problèmes…) Psychothérapies de groupes : – Groupes daffirmation de soi – Psychothérapie familiale (aide à la compréhension du diagnostic et aide pour la fratrie)

24 DUEFO Volet médicamenteux Psycho-stimulants car manque dactivitation des zones cérébrales agissant dans le contrôle et lattention Méthylphénidate : RITALINE© ou CONCERTA© Le médicament peut : – Diminuer le niveau dactivité – Améliorer lattention – Diminuer limpulsivité – Diminuer lhyperactivité Le médicament ne peut pas : – Donner une bonne éducation – Rattraper les lacunes scolaires – Motiver lenfant

25 DUEFO Le TDA/H chez ladolescent (1) Persistance des symptômes et de la gêne significative dans 2/3 des cas Sur le plan moteur : – Diminution de lhyperactivité motrice – Apparition dune instabilité motrice discrète et sentiment de tension interne Au premier plan, déficit attentionnel et de fonctionnement exécutif : – Désorganisation – Procrastination – Évitement des activités avec effort cognitif soutenu Impulsivité entraîne des conduites à risques et des difficultés interpersonnelles

26 DUEFO Le TDA/H chez ladolescent (2) Diagnostic différentiel : – Troubles de la personnalité – Troubles bipolaires Diagnostic souvent tardif chez les filles car : – Moins de symptômes externalisés (sinon logorrhée et hyper- réactivité émotionnelle) – Comorbidité anxio-dépressive fréquente Tendance à la banalisation donc nécessité de sources dinformations multiples pour le diagnostic Difficultés relationnelles avec les pairs car : – Manque dajustement de leur cpt et dhabiletés sociales – Biais dinterprétation et croyances erronées

27 DUEFO Évolution et pronostic Disparition des troubles à ladolescence Persistance partielle des symptômes attentionnels et de limpulsivité et disparition relative de lhyperkinésie (cas le plus fréquent) Persistance complète jusquà lâge adulte : – TDA/H inattention : Troubles internalisés (ex : dépression, anxiété…) Échec scolaire ou académique – TDA/H hyperactivité : Troubles externalisés (ex : troubles des conduites…) Conduites à risque avec recherche de sensations

28 DUEFO Le TDA/H chez ladulte (1) Apparition du trouble très rare à lâge adulte Fréquence de 4% chez adultes Trouble sous-diagnostiqué chez les adultes PEC des conséquences du trouble Plaintes les + fréquentes (non spécifiques pour le diagnostic de TDAH) : – Incapacité à se concentrer – Manque dorganisation – Mémoire déficiente – Faible estime de soi, tristesse – Manque de clarté dans les idées, esprit confus – Difficultés à trouver et à garder un travail…

29 DUEFO Le TDA/H chez ladulte (2) Critères du Dr Wender (médecin-enseignant US) : ATCD de TDAH dans lenfance associés à un autre symptôme parmi : – Trouble du comportement en milieu scolaire – Impulsivité – Excitabilité exacerbée – Crises de colère ou de rage À lâge adulte : persistance du DA et H associés à 2 symptômes parmi : – Labilité de lhumeur – Intolérance au stress – Désorganisation – Impulsivité

30 DUEFO Le TDA/H chez ladulte (3) Comportements à risque fréquents : – Conduite automobile – Recherche de sensations fortes : parachutisme, saut à lélastique, rafting, grand huit… – Jeu dargent, courses, casino…(recherche de lhyper-concentration plus que le gain) – Alcool et tabac – …

31 DUEFO Critiques et conclusions Replacer les symptômes de lenfant dans son histoire Parfois manque de compréhension psychodynamique dans ce syndrome Toutefois, 70% à 80% des enfants seraient améliorés par le traitement par méthylphénidate Les différents traitements ne sont pas exclusifs les uns des autres Diagnostic très fréquent, phénomène de société ?


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