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CHU Robert Debré, Paris Accompagnement à laccréditation Dr Béatrice SAPOSNIK RAQ Adjoint du Pôle de Biologie Praticien Hospitalier Service dHématologie.

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1 CHU Robert Debré, Paris Accompagnement à laccréditation Dr Béatrice SAPOSNIK RAQ Adjoint du Pôle de Biologie Praticien Hospitalier Service dHématologie Biologique

2 CHU Robert Debré Hôpital Pédiatrique avec Maternité à lui seul Constitue à lui seul un des 12 groupes hospitaliers de lAPHP Les activités médicales sont regroupées en pôles 3 pôles cliniques : Chirurgie / Gynécologie et Périnatalité / Pédiatrie Médicale 2 pôles dinvestigation : Physiologie imagerie pédiatrique et information médicale/ Pôle de Biologie Recherche Produit de Santé

3 Pôle (administratif) Biologie, Recherche, produits de santé Pharmacie Service dAnatomie et de Cytologie pathologiques Service de Fœtopathologie Clinique : CIC, UEC, département de génétique (génétique clinique) Services de Biologie : Biochimie-Hormonologie Microbiologie Hématologie biologique Immunologie biologique Pharmacologie Département de génétique (génétique moléculaire, cytogénétique) Structures communes : Unité de réception et de gestion des échantillons biologiques (URGEB) (Réceptionne, enregistre, assure le traitement pré-analytique) Laboratoire de garde Centre de prélèvement ECEL

4 LBM : Pôle de Biologie Accréditation Services de Biologie : Biochimie-Hormonologie Microbiologie Hématologie biologique Immunologie biologique Pharmacologie Département de génétique (génétique moléculaire, cytogénétique) Structures communes : Unité de réception et de gestion des échantillons biologiques (URGEB) (Réceptionne, enregistre, assure le traitement pré-analytique) Laboratoire de garde ECEL Service de Fœtopathologie Service dAnatomie et de Cytologie pathologiques

5 Historique Organisation de la Qualité Démarche reposait sur le responsable qualité de lhôpital et le directeur des travaux délégué au pôle 2007 : Création dun Comité qualité 2007 : Création dun Comité qualité Départ du responsable et du directeur en sept 2008 => Ralentissement de la démarche qualité Juin 2009 : Réactivation du comité qualité du pôle Juin 2009 : Réactivation du comité qualité du pôle Mise en place des cellules qualités /services Mise en place des cellules qualités /services Arrivée dune nouvelle RAQ de lhôpital Arrivée dun cadre de laboratoire à mi temps sur la qualité 2010 : Nomination dun RAQ du pôle de biologie (Pr Dominique PORQUET) 2010 : Nomination dun RAQ du pôle de biologie (Pr Dominique PORQUET) Mise en place de groupes de travail Mise en place de groupes de travail 2011 : Création dun bureau qualité 2011 : Création dun bureau qualité Rédaction PRO transversales au pôle Uniformisation des pratiques Pilotage centralisé du projet daccréditation Rédaction des Procédures de Management de la qualité

6 Porquet D. RAQ Pôle Bernardie S.Coordinatrice Q Carol A. Adjt RAQ Hédin C.Adjt Coord Q Saposnik B.Adjt RAQ Silvera B.RAQ Hôpital BUREAU BBUURREEAAUU BBUURREEAAUU 41 MEMBRES (Pluri-catégoriels, représentants les différents services + Directions des soins+Direction qualité) COMITEQUALITE CELLULES QUALITES 1 par service Pluri-catégorielle ReQ (service ou par secteur) 7 GROUPES TRANSVERSAUX 7 GROUPES TRANSVERSAUX Ressources Humaines Matériel Pré-analytique URGEB Post-analytique Informatique Locaux Organigramme MANAGEMENT de la QUALITE

7 Problématiques (1) 2011 : Etat davancement des groupes transversaux ? 2011 : Etat davancement des groupes transversaux ? et des cellules qualités ? et des cellules qualités ? Etat des lieux / Bureau qualité et Comité qualité Etat des lieux / Bureau qualité et Comité qualité Aucune Procédure transversale rédigée Manque de directive de travail pour les groupes Absence de méthodes de travail Missions des groupes méritaient dêtre redéfinies Missions des groupes méritaient dêtre redéfinies Qualité chronophage Qualité chronophage Absence de personnel dédié ENTIEREMENT à la qualité Absence de personnel dédié ENTIEREMENT à la qualité

8 Problématiques (2) CHU Pédiatrique CHU Pédiatrique CHU CHU : Soins : Diversité de spécialités Enseignements / Formations Question sur lhabilitation du personnel en formation Recherches cliniques et fondamentales Spécificités PédiatriquesDes activités très spécialisées dédiées à la périnatalogie et à la pédiatrie Spécificités Pédiatriques : Des activités très spécialisées dédiées à la périnatalogie et à la pédiatrie Diversité des examens Nécessité de compétences spécifiques : Connaissance de la physiologie spécifique du nouveau-né, du nourrisson et de lenfant ( hémostase) Réflexions et interprétations des résultats des examens biologiques spécifiques à la pédiatrie Nécessité de méthodes spécifiques : Adaptation de méthodologie CE Manque de sensibilité des méthodes par rapport aux valeurs recherchées Prélèvements de petits volumes des échantillons sanguins Nécessité de valeurs usuelles spécifiques en pédiatrie : Difficulté détablir les valeurs usuelles Méthode Home Made problème de validation de méthodes de labsence des CQs Transfert de méthodes (ex: biologie fœtale, biochimie métabolique)

9 STRATEGIE Compétence en management qualité Conduite en démarche daccréditation ISO mono ou multi sites Expérience confirmée dans les spécialités de la biologie médicale Connaissance du fonctionnement des hôpitaux Accompagnement / Consultants Accompagnement / Consultants Définir des plans dactions Proposer des méthodes de travail Apport de savoir faire et dexpérience Mars 2011 : Bureau MAPA Mars 2011 : Bureau MAPA Mission daccompagnement du LBM à laccréditation Accord de la direction de lhôpital Accord de la direction de lhôpital Présentation du projet en CEL Présentation du projet en CEL Accompagnement / Société Alain Cœur Conseil-SPH Conseil-CNEH

10 DEFINITION de la QUALITE DEROULEMENT DE LA MISSION dACCOMPAGENEMENT Accompagnement des secteurs Audit à blanc avant la demande daccréditation partielle Elaboration du dossier de demande Phase 1 Phase 1 Diagnostic de tous les points des chapitres 4 et 5 de la norme au niveau des services et groupes de travail Sensibilisation du personnel à la démarche Formation des référents Phase 2 : Accompagnement à laccréditation partielle Phase 2 : Accompagnement à laccréditation partielle Accompagnement des familles Audit à blanc avant la demande daccréditation totale Elaboration du dossier de demande Phase 3 : Accompagnement à laccréditation totale Phase 3 : Accompagnement à laccréditation totale

11 Phase 1 : Diagnostic qualité du pôle de biologie de Robert Debré Restitution à chaud dans les différents services Restitution à chaud dans les différents services Restitution du diagnostic qualité global au comité qualité et à la direction de lhôpital Restitution du diagnostic qualité global au comité qualité et à la direction de lhôpital Recensement des points forts Evaluation des écarts par rapport à un référentiel Détermination dun plan damélioration de la démarche de la qualité Détermination dun plan damélioration de la démarche de la qualité Planification des actions Planification des actions Détermination des examens biologiques à accréditer pour oct 2012 Détermination des examens biologiques à accréditer pour oct 2012 Choix motivé par létat davancement, la motivation et limplication du personnel et la possibilité de réalisation pour octobre 2012 Nombre dexamens : 6 Familles : 4

12 Planification de laccompagnement Planification de laccompagnement 1 fois / mois pour les secteurs accréditation partielle 1 fois / mois pour les groupes de travail demandeurs 1 fois / trimestre pour les familles qui se feront accréditées en 2016 Bilan à 4 mois de la phase 2 Bilan à 4 mois de la phase 2 Phase 2 : Accompagnement pour laccréditation partielle Avancée dans la rédaction des PRO transversales / les groupes de travail Nombre en application : 19 / En relecture : 25 / A faire: 8 Mobilisation du personnel : bureau, comité qualité, groupes de travail, cellules qualités Planification des actions Avancée dans la mise en place du management qualité dans les services

13 Points forts de laccompagnement Co animation de la démarche qualité : Personnel du bureau, du comité qualité, des groupes de travail, des cellules qualités Partie prenante dans la rédaction des PRO Management de la qualité Points de rendez-vous Mobilisation et motivation du personnel Apports dexpérience et de savoir faire Accompagnateurs : personnes de terrain Aide à la gestion du temps qualité Objectifs chronologiques planifiés

14 MERCI DE VOTRE ATTENTION


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