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Accréditation : Une démarche daccompagnement multi-sites Alain CŒUR – ACC 25 mai 2012.

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1 Accréditation : Une démarche daccompagnement multi-sites Alain CŒUR – ACC 25 mai 2012

2 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 2 Démarche qualité : facteurs clés du succès Etapes du « projet qualité » Animation de la démarche qualité : acteurs Points à définir Plan Alain Cœur - ACC

3 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 3 Alain Cœur - ACC Centres Hospitaliers Universitaires : GH Henri Mondor GH Robert DebréGH St Louis – Lariboisière CHU Besançon CHU CaenCHU Grenoble CHU Montpellier Groupements de Centre Hospitaliers – Laboratoires multi-sites CH Arras – CH Béthune – CH Douai CH Coulommiers – CH Lagny – CH Meaux – CH Provins CH Fontainebleau – CH Melun – CH Montereau – CH Nemours CH Aix – CH Belley – CH Chambéry CH Beaumont – CH Pontoise CH Gap – Sisteron Centre Hospitaliers : CH AbbevilleCH Angoulême CH Aulnay / bois CH AurillacCH BloisCH Bourg en Bresse CH BriançonCH ChartresCH Cherbourg CHI CréteilCH CholetCH Eaubonne – Montmorency CH EpernayCH MillauCH Meulan les Mureaux CH MulhouseCH RiomCHDN Romans CHBT SèteCH Saint DenisCH Verdun CH VersaillesCH Villeneuve St G.CH Voiron Autres hôpitaux : American Hospital of Paris Hôpital St Camille-BryInstitut Mutualiste Montsouris Quelques références hospitalières

4 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 4 Facteurs clés du succès Mobiliser la direction Direction de létablissement Biologistes responsables Mobiliser l encadrement : cellule qualité (encadrer, planifier, motiver, gérer le temps « qualité ») Mobiliser le personnel (expliquer, impliquer) Faire un bilan de « lexistant qualité » Valoriser les acquis Fixer les objectifs Répartir les tâches, définir les groupes de travail (qui fait quoi), Inscrire dans la durée Mesurer les progrès, pérenniser la démarche Alain Cœur - ACC

5 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 5 Alain Cœur - ACC Objectifs Conduire lensemble des laboratoires du CHU, du GCS ou du GH (LBM multi-sites) vers laccréditation « totale » avant octobre 2016 Conduire un ou plusieurs examens dune ou plusieurs « familles » (services, secteurs) vers laccréditation avant fin octobre 2013 démarche commune et progressive pour toute la biologie avec pilotage du projet au niveau du « LBM multi-sites» démarche accélérée sur une famille (de chaque site ?), déterminée après le diagnostic qualité initial des labos en fonction de létat davancement

6 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 6 Alain Cœur - ACC Diagnostic Qualité de chaque site Définition de la politique qualité Périmètre de laccréditation Choix des outils Formation - sensibilisation du personnel Constitution des groupes de travail Formation des référents qualité Accompagnement LBM Secteurs à accréditer Autres secteur Audits à blanc Etapes du projet

7 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 7 Alain Cœur - ACC Animation de la démarche LBM multi-sites : Comité de pilotage stratégique Comité de pilotage opérationnel Groupes de travail (Pré et post analytique, matériel et métrologie, RH, hygiène et locaux, management de la qualité, etc.) Sites, secteurs : Référents Qualité Groupe Qualité

8 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 8 Alain Cœur - ACC Missions du comité de pilotage Pilotage du projet Décisions transversales Politique Qualité Niveaux de mutualisation Définition des priorités Choix du (des) domaines à accréditer Vérification de ladéquation des moyens aux besoins constatés Définition et suivi des plans dactions généraux Identification des éventuels points de blocage

9 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 9 Alain Cœur - ACC Missions des référents qualité Suivi des plans dactions détaillés Courroie de transmission avec le comité de pilotage et la hiérarchie Motivation des équipes Rôle de Conseil, Méthodes de travail

10 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 10 Alain Cœur - ACC Points à définir Terminologie Cycle de gestion documentaire Accès aux documents et à la traçabilité Niveaux de mutualisation

11 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 11 Alain Cœur - ACC Terminologie (exemples) Secteur = ex service (biochimie par exemple) Procédure = description de lorganisation (« Qui fait Quoi Où et Quand ») pour un processus donné Mode opératoire = « comment » on effectue une tâche Fiche technique = document dun coffret contenant par exemple le principe dune analyse Formulaires = supports denregistrements vierges Listes gérées = listes historisées Fiche de poste = description de lorganisation dun poste de travail …

12 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 12 Alain Cœur - ACC Cycle documentaire (exemples) Cycle délaboration et de validation des documents : Rédaction, vérification : auteur, relecteur (personnes maitrisant la tâche) Validation : validation hiérarchique (biologiste ou cadre) du fond du document (au niveau du secteur ou du LBM selon la nature des documents) Approbation : Validation de la forme du document et mise en œuvre de la communication, (Référent qualité) (au niveau du secteur ou du LBM) Emargement : Cible 2012 : Logiciel documentaire Phase intermédiaire : émargement mensuel par liste

13 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 13 Alain Cœur - ACC Accès aux documents - traçabilité (exemples) Système de gestion documentaire Classeurs homogènes Analyseur : o Information (fiche synoptique, liste des examens, liste des réactifs e contrôles, modes opératoires, fiches techniques, bibliographie) o Maintenance, pannes, PV dintervention o CIQ, calibrations, lots

14 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 14 Alain Cœur - ACC Mutualisation Variable selon le niveau de mise en commun Si structure multi-sites, documents et outils communs Si AO commun, échanges méthodologiques et de documents pour optimisation du temps

15 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 15 Alain Cœur - ACC Mutualisation Manuel Assurance Qualité Politique Qualité Formations Outils informatiques si possible Procédures transversales MO si mêmes outils et techniques Fiches dhabilitation Indicateurs Qualité Questionnaires daudit Enquêtes Etc.

16 Processus de management PROCESSUS DE REALISATION Processus supports Politique qualité -Objectifs et moyens -Organisation -Stratégie de communication Evaluation - amélioration continue -Prestation de conseil -Satisfaction clients -Maîtrise des dysfonctionnements et des NC -Indicateurs et revues de processus -Audits internes -Revue de direction -Revue de contrats Maitrise documentaire et traçabilité -Maitrise documentaire -Gestion des enregistrements -Veille documentaire Pré analytique Accueil du patient Réalisation des prélèvements Acheminement des prélèvements Enregistrement et tri des prélèvements Prétraitement et conservation des échantillons Envois extérieurs Gestion des prescriptions orales Analytique -Validation technique -Validation des méthodes -Contrôles de qualité -Evaluation des incertitudes de mesures -Validation biologique -Gestion des portées daccréditation Post analytique Transmission des résultats Stockage des échantillons Archivage des résultats Gestion des prélèvements urgents Ressources humaines Recrutement et intégration Gestion des compétences Formations Gestion des stocks et du matériel -Sélection des fournisseurs -Gestion des stocks -Gestion du matériel -Suivi métrologique Système informatique du laboratoire Gestion des accès Utilisation de linformatique Sauvegarde des données Hygiène, sécurité et environnement Hygiène et entretien des locaux Elimination des déchets Sécurité des personnes et des installations ENTRANT : Patient, Prélèvement et prescription SORTANT : Résultat de qualité / satisfaction du client Situations dégradées Biologie délocalisée

17 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 17 Alain Cœur - ACC Mutualisation Répartition des tâches

18 Accréditation : une démarche daccompagnement multi-sites 18 Alain Cœur - ACC CONCLUSION Faire un état des lieux Définir la stratégie daccréditation et les priorités Définir les groupes de travail, leurs missions et responsabilités Sentendre sur les terminologies Identifier les niveaux de mutualisation Piloter le projet en avançant par étapes maitrisées Impliquer lensemble des acteurs Organiser la communication Lapproche multi-sites devient alors un accélérateur et non un frein à la démarche daccréditation


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