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LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ? D FARGE, Hôpital Saint Louis, Service de Médecine Interne, INSERM U6997.

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1 LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ? D FARGE, Hôpital Saint Louis, Service de Médecine Interne, INSERM U6997

2 LHOPITAL PUBLIC : LE RETOUR A LHOTEL DIEU ? D Farge, D Jourdain Meninger, Hermes 2004

3 Contexte Fin années 70: dégradation situation socio-économique Fin années 80: Afflux de patients sans couverture social (associations, urgences) 1988: Réouverture de lhôpital aux plus démunis 1993 (circulaire Veil): consultations « précarité » 1998: loi dorientation relative à la lutte contre les exclusions –Permanences dAccès aux soins de Santé (PASS) –CMU 2000: CMU / AME rénovée 2004: modification AME (3 mois résidence) 16 MARS 2005: circulaire AME soins urgents

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8 Précarité Pas une catégorie sociale particulière Absence d une ou plusieurs sécurités –Logement –Emploi –Instruction/ diplômes –Famille, lien social –Couverture maladie –Santé Suite dévènements fragilisation économique, sociale et familiale

9 Minima « sociaux »:2004/mois: (pour non travailleurs Caisse Alloc Fam) 1)Allocation supp de vieillesse: ) Allocation adulte handicapé: ) Allocation Parent Isolé: / enfant 4) Allocation dinsertion: 300 (détenus libérés, demandeurs dasile) 5) Allocation dassurance veuvage:

10 Revenus minimum (pour ceux en capacité de travailler) 2) Allocation spécifique de solidarité: 946 (chômeurs de longue durée) 3) Revenu Minimum dInsertion (RMI): 410 (plus dun million dallocataires) 4) Salaire Minimum de Croissance (SMIC) 1228 (juillet 2003) => 3, 3 M BENEFICIAIRES au 1/1 2003

11 Pauvreté en France Observatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale, rapports 2002 et ,5 M personnes < seuil de pauvreté estimé à 580, soit environ 7% des ménages 1,6 M: sans douche ni toilettes 12,7% : familles monoparentales personnes vivent en hôtel, meublé ou en sous-location En 2000, 1 individu sur 3 a renoncé à des soins, pour des raisons financières

12 NON- IMPOSABLES RAPPORT Imposables non-imposables AGES IMPOSABLES Tous âges 10,8 24,8230 En dessous de 1 93,4189,8203 De 1 à 440,366,6165 En dessous de 5 50, De 5 à 9 15,915,799 De10 à 1938,2273 De 20 à 29611,8197 De 30 à 39 4,515,5344 De 40 à 491,414, De 50 à 598,625,1292 De 60 à 6915,139,5262 De 70 et plus32,9138,5421 Total 10,51544,08 Nombre de décès 1141,097 Taux de mortalité annuel (pour 1000) selon la catégorie fiscale Rhode Island, 1865

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14 Précarité limitée Fragili- sation Sédentarisation Habitude …PRECARITE : des processus

15 Logiques de recours aux soins : une typologie provisoire Sources : Enquête Précalog, CREDES,

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18 Enquête INED, Paris et petite couronne, 1998 Des jeunes peu diplômés

19 Vie et santé des jeunes sans domicile ou en situation précaire à Paris Enquête INED, Paris et petite couronne, 1998 Lhébergement la nuit précédant lenquête

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25 Aide médicale état Bénéficiaires: étrangers irréguliers et ressources < plafond (identique au seuil de la CMU) Dépôt de demande: organismes dassurance maladie, centres communaux daction sociale, services sanitaires et sociaux, associations agréées Paris: bureaux daccueil de la SS (hôpitaux) Identité / adresse (hébergement, association) Ouverture: date de dépôt / rétroactivité Validité: 1 an; bénéficiaires Paris, 93: soins à l hôpital et en ville Ailleurs:Soins en ville si résidence > 3 ans (sauf Paris et 93)

26 Couverture Maladie Universelle (CMU) Conditions d accès: –Résidence en France stable et régulière (ininterrompue > 3 mois) –Etrangers si situation régulière –Affiliation gratuite au régime général si ressources < plafond 1,2 millions de bénéficiaires Ouverture de droit à la date du dépôt de la demande (peut être rétroactive) Affiliation par la CPAM du lieu de résidence Maintien des droits: 4 ans

27 CMU complémentaire Bénéficiaires: cf CMU de base et ressources < seuil (ex 550 euros pour une personne, 820 euros pour un couple) Ouverture de droit à la date de décision et non du dépôt de la demande (ne peut pas être rétroactive) 4,4 millions de bénéficiaires Nécessité d une domiciliation par un organisme agréé pour les SDF Maintien des droits: 1 an (renouvelable)

28 Aide médicale état Bénéficiaires: étrangers irréguliers et ressources < plafond (cf CMU) Demande: CPAM, associations agréées Paris: bureaux daccueil de la CPAM (hôpitaux) bénéficiaires Validité: 1 an Paris, 93: soins à l hôpital et en ville Ailleurs: soins en ville si résidence > 3 ans

29 Aide médicale état: modifications de l accès à partir du 2 janvier 2004 (loi de Finances rectificative JO du 31/12/03) Durée de résidence ininterrompue en France d au moins 3 mois Suppression de l admission immédiate à l AME Dispositif de prise en charge des soins urgents par une dotation versée par l Etat à la CNAM

30 Circulaire DHOS/DSS/DGAS n°141 du 16 mars 2005 Soins urgents des étrangers en situation irrégulière qui ne bénéficient pas de lAide Médicale Etat. Etrangers avec visa de tourisme exclus Prise en charge par lEtat dans le cadre dune enveloppe financière limitative. Notion de soins urgents= dont l absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l état de santé de la personne ou de l enfant à naître

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32 Accidents « graves » (2/2) Sources: Enquête Précalog, CREDES,

33 Sources : Enquête Précalog, CREDES, et Enquête Baromètre Santé 2000, CFES. % dans la population Consommation de tabac

34 Sources : Enquête Précalog, CREDES, et Enquête Baromètre Santé 2000, CFES. Rapport à lalcool (CAGE)

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42 DIABETE ET PRECARITE Maladie chronique et Précarité : Projet de vie et Précarité Diabète = Maladie chronique + Projet Risques à terme Conduites préventives (Ré)organisation de vie Contraintes alimentaires Contraintes thérapeutiques Suivi complexe Etat ou maladie ?

43 Précarité et Diabète: difficultés Droits sociaux Ressources Isolement Compréhension Langue Habitudes alimentaires Dépression Refus ALD - AME - CMU Achats Hypoglycémie Insuline Education Exclusions alimentaires Abandon de traitement Inobservance

44 Précarité et Diabète: Ressources Dépistage Diététique Médicaments Insuline Autosurveillance Hygiène Bilans Complications Consultation - Dispensaire Les prix, les techniques Rechercher la simplicité Expliquer Simplifier Soins de jour Grouper les examens Hospitaliser

45 Précarité et Diabète Il ne s agit pas à travers le diabète de supprimer l état de précarité le plus souvent subie, parfois voulue, mais d aménager la prise en charge de façon compatible avec les situations, les souhaits, les possibilités des patients.

46 REMERCIEMENTS Patients Consultation Verlaine, Hopital St louis Bouallouche, A Krivitsky, P Vexiau,


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