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ECONOMIE DE LA SANTE Institut de Formation en Soins Infirmiers Interventions des 19 et 26 mars 2010 L. Couloudou, DAFSI CH SAINTONGE.

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1 ECONOMIE DE LA SANTE Institut de Formation en Soins Infirmiers Interventions des 19 et 26 mars 2010 L. Couloudou, DAFSI CH SAINTONGE

2 2 Les objectifs de lintervention Définir les grands principes de léconomie de la santé en France et dans le monde Expliquer les causes de laugmentation des dépenses de santé et des dépenses hospitalières et citer les moyens de maîtrise de ces dépenses Situer le rôle des professionnels de santé dans la régulation des dépenses de santé et des dépenses hospitalières Citer les sources de financement des établissements de santé et expliquer le système dallocation des ressources aux établissements de santé Décrire le fonctionnement du budget des établissements publics de santé Expliquer le système de financement fondé sur la tarification à lactivité (T2A)

3 3 Programme de lintervention Propos introductifs Lorganisation des systèmes de santé Les agents et les comportements Le financement du système de santé La croissance et la régulation des dépenses de santé Lévolution des modalités de financement des établissements de santé et le système actuel de la tarification à lactivité (T2A) et ses conséquences

4 4 Bibliographie BERESNIAK (Ariel), DURU (Gérard), Economie de la Santé : Masson, 5 ème édition, 2001 ROCHE (Louis), SABATINI (Jean) et SERANGE-FONTERME (Renée), Léconomie de la santé, PUF collection Que Sais-je ? FARGEON (Valérie), Introduction à léconomie de la santé, Presses Universitaires de Grenoble (PUG), 2009 MAJNONI DINTIGNANO(Béatrice), ULMANN (Philippe), PUF collection THEMIS Economie, 2001 HIRSCH (Martin), Les enjeux de la protection sociale, Montchrestien, collection Clés Politique, 1993 Les chiffres clés de la Sécurité Sociale en 2008, Edition 2009

5 PROPOS INTRODUCTIFS Rapports Economie et santé Economie et éthique médicale

6 6 Propos introductifs Economie de la santé : branche spécifique de léconomie – Récente : début des 60s – Plutôt anglo-saxonne – Plutôt micro-économique : centrée sur les comportements des patients et des médecins Peu de développements sur les conséquences de létat de santé des populations ou des dépenses de santé sur la croissance économique

7 7 Propos introductifs Quest ce que léconomie de la santé ? – Peut – on associer « économie » et « santé » ? – Léconomie peut se définir traditionnellement : Par son champ dintérêt : – analyse la production, la répartition et la consommation de biens et de services ayant une utilité et produits grâce à lusage de facteurs de production (le capital, le travail et le progrès technique) Par sa méthode : – Science de loptimisation des ressources rares. – Définition des conditions permettant dobtenir soit le maximum dutilité grâce à un montant déterminé de facteurs, soit le coût minimal en facteurs pour un niveau déterminé dutilité – La santé relève donc bien de cette approche

8 8 Propos introductifs Cette approche économique de la santé induit une autre notion : « le coût dopportunité » : – Ensemble des biens et services auxquels doit renoncer tout agent économique qui choisit de consommer un bien particulier – Approche micro-économique : comportement du malade qui fait des choix – Approche macro-économique : décision des pouvoirs publics dans la définition de sous-enveloppes budgétaires, à lintérieur du budget collectif alloué aux dépenses de santé

9 9 Propos introductifs Economie et santé : 2 notions incompatibles ? – Suspicion de contradiction entre léconomie et léthique médicale, renforcée par : Traditionnelle confusion entre économie et rationnement des soins Débat ancien entretenu par le corps médical sur la déontologie médicale – Economie de la santé = Faire des économies / maîtrise des dépenses de santé – Approche économique, contraire aux principes fondateurs de la médecine libérale (cf. « charte médicale » de 1926) Liberté dinstallation Liberté de choix du médecin par le malade Liberté de prescription du médecin Rémunération à lacte et paiement direct du malade au médecin

10 10 Propos introductifs – Suspicion de contradiction entre léconomie et léthique médicale (suite) Approche économique contraire à léthique médicale ? « éthique déontologique » et « éthique téléologique » Prévalence de lintérêt individuel sur lintérêt collectif. Le médecin doit mettre en œuvre tous les moyens disponibles pour son patient individuel, quels que soient leur efficacité, ou les effets de se décision sur le reste de la population Fondée sur le résultat et la responsabilité individuelle. Primauté des considérations collectives sur les intérêts individuels Le médecin doit mettre en œuvre seulement les moyens ayant fait la preuve de leur efficacité et doit prendre en compte en priorité les impératifs de santé publique dans ses décisions

11 11 Propos introductifs – Suspicion de contradiction entre léconomie et léthique médicale (suite) Réconciliation progressive de léthique et approche économique : 4 évolutions majeures en France pour assoir la conception téléologique et collective de léthique – Révision de la constitution en 1996 : contrôle du Parlement sur les dépenses de santé financées par des prélèvements obligatoires : PLFSS – Révision du code de déontologie en 1995 et nouvelle attitude de lOrdre des Médecins : Article 2 : le médecin est à la fois « au service de lindividu » et de « la santé publique » Article 8 : le médecin doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et lefficacité des soins » Généralisation des RMO / Conférences de Consensus / Recommandations des Sociétés Savantes Respect des AMM pour les produits pharmaceutiques

12 12 Propos introductifs 4 évolutions majeures en France pour assoir la conception téléologique et collective de léthique (suite) – Nouvelle ligne de conduite de la CNAMTS : contrat avec le gouvernement pour respecter lenveloppe globale de dépenses et les objectifs définis par le Parlement – Nombreux rapports donc Rapport BERAUD en 1992 dénonçant les gaspillages du système de santé et inefficacité des comportements :

13 13 Propos introductifs Egalité daccès à des soins de qualité Préservation du colloque singulier et plan individuel de soins Evaluation de lefficacité des dépenses de santé Lutte contre les gaspillages et les dépenses inutiles = principaux enjeux des systèmes de santé

14 Lorganisation des systèmes de santé Les philosophies et modèles de référence Le système français

15 15 Organisation des systèmes de santé Système de santé / Système de soins – Système de santé : ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont la but principal est de maintenir ou daméliorer la santé. Il est composé de sous-systèmes : économique, social, culturel, politique etc…Le système de soins est une composante du système de santé. – Système de soins : ensemble des services qui fournissent des prestations à la population, dans le but daméliorer sa santé

16 16 Organisation des systèmes de santé Les objectifs dun système de santé : 1. Fournir à toute la population quelles que soient ses caractéristiques tous les services de santé quelle requiert 2. Sassurer que ces services sont de la meilleure qualité possible, cest-à-dire quils sont globaux, continus et conformes aux recommandations de bonne pratique 3. Etre organisé de façon : – à utiliser au mieux les ressources disponibles, – à satisfaire la population et les professionnels, – tout en étant administrable dune façon efficace et – capable dévoluer en fonction des besoins de santé et des techniques

17 17 Organisation des systèmes de santé Chaque pays a organisé son propre système de santé selon ses aspirations politiques et morales – Pays dEurope : rôle précurseur : berceau de lEtat – Providence 1ers systèmes de santé cohérents : Allemagne 1880 Angleterre 1910 France 1930 Deux systèmes de prise en charge des soins servent de référence, construits en un peu plus de 50 ans dintervalle – Le modèle allemand de Bismarck – Le modèle anglais de Beveridge 2 philosophies / logiques différentes : – 1 dispositif construit sur un dispositif dassurances professionnelles – 1 organisation bâtie sur un socle étatique permettant de garantir des revenus minimaux à lensemble de la population à partir de la solidarité nationale ¾ des pays européens appartiennent aujourdhui au système de Beveridge (RU, Irlande, Islande, Suède, Finlande, Norvège, Danemark, Italie, Espagne, Portugal, Grèce …). Les pays dEurope centrale (soit la moitié de la population européenne) appartiennent au système de Bismarck.

18 18 Organisation des systèmes de santé Le modèle allemand Le modèle allemand : – Contexte favorable : industrialisation rapide, naissance dun mouvement socialiste ouvrier relayé par les intellectuels et volonté politique du Chancelier BISMARCK Affirmer un rôle nouveau de lEtat « promouvant positivement par des institutions appropriées le bien-être de ses membres et notamment des faibles et des nécessiteux » « Messieurs les démocrates joueront vainement de la flûte lorsque le peuple sapercevra que les princes se préoccupent de son bien-être ».

19 19 Organisation des systèmes de santé Le modèle allemand Le modèle allemand (suite): – Une édification en une seule étape : architecture de lensemble des assurances sociales bâtie en moins de 10 ans : – 1 ère vague : protection des ouvriers de lindustrie dont les salaires sont < à un seuil 1881 : loi instaurant une assurance obligatoire des employeurs en matière daccidents du travail 1883 : loi relative à lassurance maladie obligatoire, sauf à partir dun certain revenu. Financement conjoint alimenté par des cotisations des employeurs (33%) et des salariés (66%) 1884 : dispositif analogue pour les accidents du travail 1889 : création dun système de retraite, financé à parité par lemployeur et le salarié – 2 ème vague : à compter de 1890, couverture étendue aux familles des cotisants – Droit à la protection sociale pour tous inscrit dans la Constitution de Weimar en 1919

20 20 Organisation des systèmes de santé Le modèle allemand Le modèle allemand (suite): Les grandes caractéristiques du système bismarckien : – Un lien direct entre travail et protection sociale – Le caractère obligatoire de la protection – Le partage des cotisations entre employeurs et salariés : solidarité socio - professionnelle – La séparation des assurances : réseau de caisses soit par branche soit par secteur géographique, le salarié pouvant choisir son régime daffiliation

21 21 Organisation des systèmes de santé Le modèle anglais : Le modèle anglais : – Une volonté ancienne : Angleterre, pionnière en matière de protection sociale avec dès le début du 17 ème siècle les « poor laws » destinées à reconnaître un droit à lassistance pour les plus pauvres (dispositif reposant sur les communes) 19 ème siècle la GB marquée par un fort développement industriel : 1 ère puissance industrielle mais pauvreté très répandue. Plusieurs tentatives législatives pour instaurer des assurances sociales obligatoire dans le cadre du « Welfare State » – 1897 : loi sociale sur lindemnisation des accidents du travail – 1906 : loi sociale dextension aux maladies professionnelles – 1908 : loi sociale sur les prestations dassistance pour les personnes âgées A la veille de la 2 nde Guerre Mondiale : une grande partie de la population échappe à cette couverture

22 22 Organisation des systèmes de santé Le modèle anglais (suite) : Le modèle anglais (suite) : – Le plan BEVERIDGE ou lassurance maladie universelle : En 1942 Rapport de Lord Beveridge à la demande de W. CHURCHILL. Fondé sur la création dun système universel, directement géré par lEtat et financé par limpôt ou des cotisations forfaitaires

23 23 Organisation des systèmes de santé Le modèle anglais (suite) : Le modèle anglais (suite) : – Le plan BEVERIDGE : Philosophie fortement marquée par la pensée keynésienne Beveridge considère la sécurité sociale comme « une composante de toute politique de progrès social ». Le pouvoir dachat ainsi redistribué contribue au maintien dune demande globale soutenue, quels que soient les aléas conjoncturels et permet ainsi de relancer lactivité économique. Cette politique doit ainsi permettre déviter le retour dune crise récessionniste comme celle des années Pour Beveridge, seul lEtat est à même de jouer ce rôle

24 24 Organisation des systèmes de santé Le modèle anglais (suite) : Le modèle anglais (suite) : – Les grandes caractéristiques du système 3U : Universalité Universalité ou généralité : lassurance doit couvrir toute la population Unité Unité : une seule assurance nationale regroupée dans un service public, sous lautorité directe de lEtat Uniformité Uniformité : des droits équivalents pour lensemble de la population assurée, fixés en fonction des besoins minimaux supposés et non pas de la situation personnelle ou de la faculté contributive.

25 25 Organisation des systèmes de santé Le modèle anglais (suite) : Le modèle anglais (suite) : – Dans ce système, le droit à la santé et à lassurance maladie constitue un attribut de la citoyenneté National Health Service – Le plan de Beveridge comprend, outre linstauration des prestations généralisées, la création dun service public de santé, le National Health Service, lEtat devenant à la fois distributeur de prestations sociales, assureur et fournisseur de soins – Double solidarité nationale : Riches / pauvres – Malades /Bien Portants – Soins quasi-gratuits : il reste en moyenne 5 à 10% du coût des soins à la charge du malade – Le financement provient essentiellement de limpôt. Le budget est négocié entre le Ministère de la Santé et celui des Finances. Tout impôt est décidé et affecté par le Parlement. Administration gérant les fonds est placé sous le contrôle du Parlement.

26 26 Organisation des systèmes de santé Le système américain : Le système américain : – Le modèle libéral : La santé relève de la responsabilité individuelle et de lassurance privée – Pas de couverture généralisée de la population – Absence de financement public par le biais dun prélèvement obligatoire Le marché doit répondre au besoin de santé plutôt que lEtat Système très critiqué : montant élevé de la dépense de santé mais indicateurs de résultats relativement médiocres

27 27 Organisation des systèmes de santé Le système américain : Le système américain : – Coexistence de 3 dispositifs : La majorité des US jeunes et actifs (150 millions) sassurent auprès dune assurance privée, le plus souvent par lintermédiaire de leur employeur Les personnes âgées de plus de 65 ans ou handicapées ou les plus démunies sont couverts par 2 programmes publics de solidarité : – MEDICARE : assure lhospitalisation durant 60 jours par an et propose une assurance médicale supplémentaire, facultative et payante pour les soins de ville. MEDIGAP assure lui la différence entre le coût des soins et ce que prend en charge MEDICARE – MEDICAID : protection des pauvres et des vieux nécessitant des soins de longue durée : 30 millions de personnes couvertes Les Health Maintenance Organizations (HMO) : organismes privés dont ladhésion (prime) permet daccéder à des soins gratuits ou avec un faible ticket modérateur, y compris les médicaments

28 28 Organisation des systèmes de santé Le système américain : Le système américain : – Coexistence de 3 dispositifs : La majorité des US jeunes et actifs (150 millions) sassurent auprès dune assurance privée, le plus souvent par lintermédiaire de leur employeur Les personnes âgées de plus de 65 ans ou handicapées ou les plus démunies sont couverts par 2 programmes publics de solidarité : – MEDICARE : assure lhospitalisation durant 60 jours par an et propose une assurance médicale supplémentaire, facultative et payante pour les soins de ville. MEDIGAP assure lui la différence entre le coût des soins et ce que prend en charge MEDICARE – MEDICAID : protection des pauvres et des vieux nécessitant des soins de longue durée Les Health Maintenance Organizations (HMO) : organismes privés dont ladhésion (prime) permet daccéder à des soins gratuits ou avec un faible ticket modérateur, y compris les médicaments

29 29 Organisation des systèmes de santé Le système français Le système français : – Cest un système mixte, à dominante bismarckienne – Evolution historique : 1ères Assurances sociales sous la double influence des revendications salariales et des préoccupations des employeurs, désireux de sassurer une main dœuvre « en bon état », stable et en quantité suffisante. Loi de 1898 sur les accidents de travail et la mise en place de mécanismes assurantiels : crée un régime de responsabilité sans faute pour les accidents du travail dans lindustrie. – La réparation reste à la charge de lemployeur (insolvabilité?) – Progressivement mutualisation du risque par branche ou par région avec constitution de caisses de compensation

30 30 Organisation des systèmes de santé Le système français Le système français (suite): – Evolution historique : Loi du 14 juillet 1905 sur lassistance obligatoire aux vieillards, infirmes incurables et indigents Loi du 05 avril 1910 sur les retraites ouvrières et paysannes Les lois de 1928 et 1930 : premières généralisations – Intervention du législateur pour généraliser les initiatives spontanées des partenaires sociaux, observées dans certains secteurs ou entreprises

31 31 Organisation des systèmes de santé Le système français Le système français (suite): – Evolution historique : – La loi du 30 avril 1930 constitue la 1 ère véritable loi relative aux assurances sociales. Elle concerne les salariés de lindustrie et du commerce dont la salaire est inférieur à un seuil et les couvre contre les principaux risques : maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès. Elle pose la principe dune cotisation partagée entre lemployeur et lemployé sélevant alors à 4% pour chacun dentre eux. – La loi du 11 mars 1932 rend obligatoires les sursalaires familiaux mis en place spontanément par certains employeurs, par le biais dune affiliation obligatoire aux caisses de compensation créées. Leffort envers les familles sera poursuivis par décret de 1938 et linstauration dallocations familiales substantielles. A la veille de la 2 nde Guerre Mondiale, le système français nest donc généralisé que pour les accidents du travail et les allocations familiales.

32 32 Organisation des systèmes de santé Le système français Le système français (suite): – Les grandes étapes de la construction de la Sécurité Sociale Volet important de la reconstruction: en 1944, le Conseil national de la résistance avait annoncé « un plan complet de sécurité sociale visant à assurer à tous les citoyens des moyens dexistence dans tous les cas où ils seront incapables de se les procurer par leur travail » Cest Pierre Laroque, Conseiller dEtat qui sera linspirateur et le maître dœuvre du nouveau système français Lambition est de transposer le modèle anglais tout en bâtissant une véritable « démocratie sociale ». Il sagit de construire un système unique et généralisé, dont la gestion sera confiée aux partenaires sociaux.

33 33 Organisation des systèmes de santé Le système français Le système français (suite): – Les grandes étapes de la construction de la Sécurité Sociale – Les Ordonnances de 1945 : 3 caractéristiques : Protection obligatoire contre les risques sociaux les plus importants : vieillesse (régimes de retraite), maladie, charges de famille et accidents de travail Financement effectué par des prélèvements sur les revenus du travail Caisses gérées par les partenaires sociaux – Pour atteindre les 3 U de Beveridge, le plan français prévoit la création immédiate dun régime général de Sécurité Sociale pour les salariés, ayant vocation à « absorber » les autres professions par extension progressive. (subsistance du régime agricole distinct et des régimes spéciaux)

34 34 Organisation des systèmes de santé Le système français Le système français (suite): – Les grandes étapes de la construction de la Sécurité Sociale – La réforme de 1967 (réforme Jeanneney) : pour répondre à une dérive continue de léquilibre financier du régime général et au délitement de la démocratie sociale Séparation des risques par la création dune caisse nationale pour chacun deux Obligation pour chaque branche dassurer son propre équilibre financier (fin de la compensation) Retour à une gestion paritaire Reprise en main par le patronat et lEtat

35 35 Organisation des systèmes de santé Le système français Le système français (suite): – La sécurité sociale aujourdhui au regard des objectifs de 1945 : La réussite de la généralisation mais léchec de luniformisation La démocratie sociale : – Un frein à luniformisation de la sécurité sociale : les gestionnaires se sont appropriés « leur » régime : refus de toute fusion – Des responsabilités imparfaitement assumées : Lhypothèse de base : les bénéficiaires sont mieux à même darbitrer entre plus de charges ou davantage de prestations Dans les faits : toutes les décisions prises pour redresser la Sécu. Soc. Ou en modifier le fonctionnement ont été prises par le gouvernement – Une légitimité incertaine : processus électif longtemps négligé, représentativité des partenaires sociaux ?

36 36 Organisation des systèmes de santé Le système français Le système français (suite): – Organisation territoriale du système de santé français : Les réformes du financement de la sécurité sociale et les mesures de maîtrise des dépenses dans le secteur social sont pour lessentiel impulsées par le gouvernement. – Le gouvernement : un rôle clé Le gouvernement : un rôle clé Ladministration sanitaire : Léchelon central : DGS : analyse des besoins de santé, politique de santé, sécurité sanitaire, pratiques professionnelles et formation DHOS : gestion de loffre de soins (Etab. Santé, médecine de ville et une partie du médico-social) D. de la Sécurité Sociale : liaison entre le ministère et les caisses Léchelon régional – Un acteur récent : le Parlement. Ordonnances Juppé davril 1996 – Les collectivités territoriales

37 Les agents et les comportements Loffre de soins La demande de santé

38 38 Loffre de biens et services médicaux Le système de santé français repose sur 2 pôles de taille comparable : – La médecine ambulatoire – La médecine hospitalière Environ 1,7 millions de personnes travaillent dans le secteur de la santé, soit 8% de la population active

39 39 Les soins ambulatoires Les professionnels de santé : – Diversités des professionnels de santé libéraux : médecin (généraliste ou spécialiste), chirurgien-dentiste, sage- femme, pharmacien, IDE, orthophoniste, manipulateurs délectroradiologie, masseur-kinésithérapeute psychomotricien, ergothérapeute, audioprothésiste, diététicien etc… – Lexercice de ces professions est soumis à lobtention dun diplôme détat spécifique qui garantit un monopôle dexercice. Des équivalences ou reconnaissances de diplômes étrangers existent dans certaines professions.

40 40 Les soins ambulatoires Les professionnels de santé : – Aspects quantitatifs et évolution démographique Les IDE constituent la profession la plus nombreuse suivie par celle des médecins Densité médicale : – 130 médecins pour habitants en 1970 contre 331 en 2000 – Répartition des modes dexercice entre médecine salariée et médecine libérale relativement stable : lexercice libéral pour lensemble des médecins a toujours été proche de 60% de leffectif – En revanche, évolution de la répartition entre spécialistes et généralistes : 1984 : 43% de médecins spécialistes 2000 : 51% soit une augmentation du nombre de spécialistes en valeur absolue à en 15 ans

41 41 Les soins ambulatoires Les professionnels de santé : – Aspects quantitatifs et évolution démographique (suite) Densité médicale : – Malgré une augmentation globale, persistance de zones potentielles de faiblesse Inégalité de répartition de loffre médicale notamment de spécialistes sur le territoire Inégalités importantes entre spécialités (neurologues, psychiatres, anesthésistes, ORL, ophtalmologistes : menace pour laccès aux soins ?? Evolution préoccupante de la démographie médicale malgré les assouplissements en matière de numérus clausus avec quelques facteurs aggravants : 1. Féminisation de la profession médicale 2. Vieillissement de la profession médicale : la part des médecins de 55 ans et plus atteindra 40% de leffectif en Tendance à la réduction du temps de travail

42 42 Les soins ambulatoires Les professionnels de santé : – Organisation des professions : parmi les professions de santé, 6 disposent dun ordre professionnel : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, IDE Des syndicats chargés de la défense des intérêts de leurs adhérents existent pour chacune de ces professions Parmi ces syndicats, certains participent aux négociations conventionnelles avec les caisses dassurance maladie. Les conventions étant des contrats permettant de régir les relations entre les professionnels de santé libéraux et les caisses dassurance maladie Des Unions régionales de médecins libéraux ont été instituées en 1993 avec pour but de contribuer à lamélioration de la gestion du système de santé et de la qualité des soins (participation à des études, actions de prévention, campagnes dinformation et de formation des médecins, coordination avec les autres professions)

43 43 La médecine de ville Elle est exercée par des praticiens libéraux, généralistes ou spécialistes La médecine de ville est garantie par des principes définis par la loi : – Respect du secret médical – Liberté dinstallation du médecin – Liberté de prescription – Libre choix du médecin par le malade – Paiement direct des honoraires par le patient

44 44 La médecine de ville Des relations conventionnelles avec lassurance maladie conditionnant le remboursement des soins aux patients et déterminant les tarifs : – 2 référentiels pour décrire cette activité La NGAP pour les actes cliniques La CCAM pour les actes techniques depuis 2005 – 2 secteurs de conventionnement Le secteur 1: respect des tarifs de responsabilité de lassurance maladie Le secteur 2 (depuis 1980) : autorisation de dépassement dhonoraires. La convention de 1990 a dû en limiter laccès sur des critères relatifs aux titres universitaires pour éviter labsence de choix des patients. Forte disparité de revenus : un généraliste aujourdhui parvient tout juste à maintenir le niveau moyen de ses honoraires stables alors que le spécialiste a vu en moyenne le sien augmenter de 40% depuis 20 ans, en particulier ceux ayant accédé au secteur 2 au début des années Plus de 99% des médecins adhérent aujourdhui au système conventionnel

45 45 Le secteur hospitalier Les soins avec ou sans hébergement sont dispensés dans des établissements publics ou privés. Modifications importantes apportées par la Loi n° du 21 juillet 2009 portant réforme de lhôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. – Réforme majeure dans plusieurs thématiques notamment en ce qui concerne la modernisation des établissements de santé et les nouveaux principes de fonctionnement.

46 46 Le secteur hospitalier Avant la loi HPST : – La définition des établissements de santé Leur statut – EPS et catégories et territorialité. Cas de la Psy. – Etablissements privés (avec ou sans but lucratif) Leurs missions La distinction MCO / Soins de Suite / SLD – Le service public hospitalier Ses missions – Enseignement universitaire, post - universitaire – Formation continue des médecins – Recherche médicale – Formation initiale et continue des SF et du personnel paramédical et recherche – Médecine préventive et éducation pour la santé – Aide médicale urgente – Lutte contre lexclusion sociale

47 47 Le secteur hospitalier Avant la loi HPST : – Le service public hospitalier (suite) Les acteurs – EPS – Les PSPH – Les CLCC Ses principes : – Egalité daccès aux soins – Permanence des soins et continuité des soins – Principe de non - discrimination

48 48 Le secteur hospitalier Désormais : – Une redéfinition des établissements de santé « Les établissements de santé publics et privés dintérêt collectif assurent le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes. Ils délivrent les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile, le domicile pouvant sentendre du lieu de résidence ou dun établissement dhébergement relevant du CASF. Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par lARS en concertation avec les conseils généraux pour les compétences qui les concernent. Ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire. Ils mènent en leur sein, une réflexion sur léthique liée à laccueil et la prise en charge médicale. «

49 49 Le secteur hospitalier Mais surtout ! missions de SP – La notion de « service public hospitalier » disparaît au profit de la notion de « missions de SP » : Permanence des soins Prise en charge des soins palliatifs Enseignement universitaire et post - universitaire Recherche Développement professionnel continu médical Formation initiale et DPC des SF et personnel paramédical Aide médicale urgente Lutte contre lexclusion sociale Actions de santé publique Actions de prévention et déducation et leur coordination Hospitalisation sans consentement Soins aux détenus Soins aux personnes retenues Soins aux personnes en centres socio-médico-judiciaires de sûreté

50 50 Le secteur hospitalier missions de SP Les « missions de SP » : qui est concerné ? Tous les établissements de santé, quel que soit leur statut Mais aussi : – Linstitution nationale des invalides – Le service de santé des armées – Les GCS – Les autres personnes titulaires dune autorisation déquipement matériel lourd – Les praticiens exerçant dans ces établissements ou structures

51 51 Le secteur hospitalier Répartition des établissements de santé selon leur statut (avant loi HPST) : Environ établissements lits et places Secteur PublicSecteur Privé entités juridiques lits places établ lits places NON LUCRATIF 900 établ lits places LUCRATIF établ lits places

52 52 Le poids en volume de chacun des secteurs

53 53 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé Le niveau des dépenses et leur progression : – Poids des dépenses de santé 1950 : 03,00 % du PIB 1991 : 09,10 % 2007 : 11,00% 3 ème rang mondial derrière EU et Canada Mais en tête des pays européens

54 54 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé

55 55 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé Consommation et dépenses de santé : – Les comptes de la santé distinguent divers agrégats qui sintègrent à lanalyse de lévolution économique générale des Comptes de la nation consommation médicale totale La consommation médicale totale : Valeur des biens et services médicaux acquis sur le territoire métropolitain pour la satisfaction des besoins individuels. Elle regroupe : consommation de soins et biens médicaux – La consommation de soins et biens médicaux : 156,6 milliards deuros en 2006 Soins hospitaliers, soins ambulatoires, transports sanitaires et biens médicaux (médicaments, optique, prothèses, petits matériels, pansements) médecine préventive – La médecine préventive : 3,1 milliards d en 2006 (2% de la consommation médicale totale) Santé scolaire, médecine du travail, PMI

56 56 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé

57 57 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé Consommation et dépenses de santé (suite): dépense courante de santé – La dépense courante de santé : (198,3 milliards en 2006) – Soit en moyenne par habitant – Agrégat le plus large des compte de la santé. – Somme des dépenses engagées par les financeurs de lensemble du système de santé (Sécurité Sociale, Etat, collectivités locales, organismes de protection complémentaire, ménages) – Elle couvre un champ plus large que la consommation médicale totale puisquelle prend en compte également : les indemnités journalières, les activités de prévention collective, les dépenses de recherche et de formation médicale et celles de gestion de ladministration sanitaire

58 58 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé Consommation et dépenses de santé (suite): dépense nationale de santé – La dépense nationale de santé : (182,9 milliards en 2006) : Lorganisation de coopération et de développement économique (OCDE) utilise un concept légèrement différent pour permettre une comparaison entre ses membres = dépense courante de santé - indemnités journalières - dépenses de recherche et formation médicales + formation brute de capital fixe du secteur hospitalier (dotation en capital et aide à linvestissement)

59 59 La demande de santé : une évolution continue des dépenses de santé Les tendances des dépenses depuis 1995 – Hausse continue de la CSBM Jusquen forte croissance que celle du PIB – En France, le rythme de progression des dépenses reste élevé

60 60 Les causes de laugmentation des dépenses Les causes inéluctables : – Le progrès médical : Développement de la pharmacopée Techniques à visée diagnostique Nouvelles techniques opératoires Même si on peut sur le long terme en attendre des économies (traitements préventifs, plus précoces, moins invasifs ) – Le développement de loffre de soins : Elle favoriserait lexpression dune demande non spontanée – Le vieillissement de la population et lapparition de nouvelles pathologies : 80% de la consommation médicale seffectue dans la dernière année de vie Vieillissement de la population accroît la fréquence de certaines pathologies ( cancers, maladies dégénératives, maladies cardio- vasculaires)

61 61 Les causes de laugmentation des dépenses Les dépenses inutiles et les gaspillages : – Rapport BERAUD de la CNAMTS en 1992 Entre 20% et 40% des activités médicales seraient dangereuses ou sans utilité pour les patients Les facteurs dinefficacité du système de soins français – La dilution des responsabilités – Lopacité du système de soins : Hôpital et compta analytique Traçabilité des prescriptions ? Codification de lactivité – Une insuffisante évaluation des performances

62 Le financement du système de santé

63 La croissance et la régulation des dépenses de santé

64 Le financement des établissements de santé Intervention du 20 janvier 2009 Mlle Couloudou – Dr Surrel

65 LE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SANTE PUBLICS AVANT LA T2A Des modalités dattribution des ressources trop déconnectées de lactivité

66 66 Les sources de financement dun EPS Des recettes dassurance maladie Des recettes issues de la facturation des produits hospitaliers (tickets modérateurs et forfaits journaliers) Des recettes subsidiaires

67 : fin du prix de journée C était un « tout compris » qui couvrait toutes les dépenses de l hôpital : personnel, médicaments… Les avantages économiquement rationnel car appliqué en fonction du niveau réel dactivité pas de rente pour le producteur Les défauts risque inflationniste pour le financeur pas deffort de gestion de la part du producteur

68 : Budget Global et Dotation Globale de Financement (DGF) Fixation des autorisations de dépenses par référence au budget de lannée précédente majoré dun taux dévolution (taux directeur). Versement par lAssurance Maladie dune dotation globale fixée à priori et représentant la part des soins obligatoirement prise en charge. Toutes les autres recettes viennent en atténuation de la DGF (jusquen 1993).

69 69 Bilan de la Dotation Globale de Financement Avantages : A réellement freiné la croissance des dépenses hospitalières A obligé les hôpitaux à faire des économies de gestion A simplifié les relations quotidiennes avec l assurance maladie et a garanti aux hôpitaux un flux régulier de trésorerie Inconvénients : La DGF est incomplète: maintien de la facturation aux patients et mutuelles. La DGF est décourageante: le développement de lactivité de soins et/ou la bonne gestion ne sont pas réellement pris en compte. Le système privilégie les budgets « historiques » et gèle les situations acquises.

70 70 établissements sanitaires budget Le dispositif d'allocation de ressources aux hôpitaux à partir de agences régionales de l'hospitalisation allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets fixation des tarifs dotations régionales ministres budget/santé/ aff.sociales définition des politiques fixation taux d'évolution enveloppes nationales Parlement Loi de financement de la sécurité sociale ONDAM

71 71 La décomposition de lONDAM hospitalier 2008 ONDAM ODMCO (commun ) MIGAC (commun ) ODAM (public) OQN (privé) - MCO - HAD - Missions définies par décret - Aide à la contractualisation - SSR - PSY - HL -USLD… - SSR - PSY + 3,18% + 2,8%+ 6,1%+ 3,5%+ 4,5%

72 72 Les objectifs du système dallocation de ressources Utiliser le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) pour : - décrire l'activité médicale de chaque établissement, - mesurer les coûts qui lui sont associés. La comparaison de l'activité et des coûts respectifs des établissements doit permettre : - de retrouver un lien avec l'activité - de réduire les inégalités de dotations budgétaires, - de libérer des marges de manœuvre pour le financement des établissements dont les orientations et les activités répondent le mieux aux orientations sanitaires

73 73 Rappel sur le Programme de Médicalisation du système dinformation Pour tous les patients en hospitalisation complète ou incomplète MCO RUM RSS RSA GHM Résumé d'Unité Médicale Résumé de Sortie Standardisé Résumé de Sortie Anonyme Groupe Homogène de Malades Département d'Information Médicale DIM "casemix"

74 74 Léchelle nationale de coûts n Elle permet d'affecter un poids économique relatif à chaque GHM, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires. GHM " calant " n°540 accouchement par voie basse sans complication points 105 points points

75 75 Bilan du dispositif Un financement des hôpitaux à bout de souffle: – Le développement de lactivité de soins et/ou la bonne gestion ne sont pas réellement pris en compte. Le système privilégie les budgets « historiques » et gèle les situations acquises (rente ou insuffisance de financement). – Malgré un dispositif de réduction des inégalités fondé sur le PMSI et le point ISA.

76 76 Du P.M.S.I. à la Tarification à lactivité P.M.S.I. T2A Groupes Homogènes de Malades Groupe Homogènes de Séjours facturables =

77 LA REFORME DE LA T2A ET LA REFORME BUDGETAIRE La médicalisation des modalités dattribution des ressources

78 78 Contexte de la réforme Une réforme globale et pas seulement de tarification : – Gestion interne (contractualisation) – Simplification de la gestion (réforme budgétaire et comptable). Les objectifs poursuivis par les pouvoirs publics: – une plus grande médicalisation du financement – une responsabilisation des acteurs (= incitation à sadapter) – une équité de traitement entre les établissements

79 79 Le périmètre de la T2A La tarification à lactivité – Mise en œuvre à compter du 01/01/2004 – Les principes : Champ dapplication : – EPS (sauf HL) et établissements privés – Activités MCO : exclusion SSR et Psychiatrie – Activités dhospitalisation et activité externe

80 80 Les étapes Un système de tarification commun au public et au privé … ce qui nest pas le cas Deux échelles de tarifs distinctes construites: – À partir de lEtude Nationale des Coûts (ENC) pour le public – À partir des facturations pour le privé (hors honoraires) Une mise en œuvre différenciée – Part DGF seffaçant progressivement pour le public, Coefficient correcteur pour le secteur privé. – Coefficient correcteur pour les secteurs public et privé

81 81 Les modalités de financement : recettes dassurance maladie

82 82 Les cinq modalités de financement de la T2A TARIFS PAR SEJOURS (GHS et suppléments) TARIFS PAR PRESTATIONS (CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, PO, HAD) PAIEMENTS EN SUS (MEDICAMENTS, DM) FORFAITS ANNUELS (URGENCES, PO) MISSIONS DINTERET GENERAL ET DAIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) Financements directement liés à lactivitéAutres financements (dotation)

83 83 Du budget à lEPRD EPRD = Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses une logique différente EQUILIBRE DE LA DOTATION GLOBALE : dépenses recettes moyens activité EQUILIBRE DE LA T2A : activité recettes dépenses moyens = une vision inversée : gérer des recettes avant des dépenses

84 84 Les conséquences de lEPRD Une vision désormais plus financière que budgétaire, Quelle est la variable dajustement ? – Les dépenses de personnel ? – Linvestissement ? Maintien de la notion de budgets annexes (activités médico-sociales, écoles paramédicales…), – Discours à plusieurs niveaux. Lisibilité difficile pour les non financiers

85 Le rôle du secrétariat médical dans la valorisation de lactivité Intervention du 20 janvier 2009 Mlle Couloudou – Dr Surrel

86 86 Fiabilisation du recueil de données Vérification de lidentité – Sécurisation de la PEC – Fiabilisation de la facturation Les données administratives Les données de protection sociale : – Informations relatives à lassuré social – Assurance complémentaire Prise en charge des TM et FJ Le régime particulier

87 87 La qualité de la saisie de lactivité La saisie des mouvements La bonne saisie de lUF et du CAC Lexhaustivité de la saisie de lactivité externe Une implication dans la préparation du dossier de facturation Lencaissement en régie : éviter les créances irrécouvrables

88 88 Lorganisation du recueil de lactivité médicale au C.H. de Saintonge Le Recueil est décentralisé – Le médecin est responsable des informations médicales saisies – Le secrétariat est linterface entre le médecin et le Département dInformation Médicale (D.I.M.) Le codage et la saisie sont centralisés au D.I.M. Le cas particulier de la Psychiatrie

89 89 La constitution du Résumé dUnité Médicale (R.U.M.) Linitialisation du R.U.M. en M.C.O. Les données administratives Les diagnostics – Le rôle du médecin – Le rôle de la secrétaire Les actes – Le rôle du médecin – Le rôle de la secrétaire La transmission du R.U.M.

90 90 Le cas particulier des actes réalisés au bloc opératoire La création dun secrétariat situé dans le bloc La formation spécifique des secrétaires La saisie directe des actes dans le logiciel de gestion administrative (G.A.C.)

91 91 La constitution du Résumé hebdomadaire de séjour (R.H.S.) Linitialisation du R.H.S. en S.S.R. Les données administratives Les diagnostics Les actes La dépendance Les temps de rééducation La transmission du R.H.S.

92 92 La constitution du Résumé par Séquences (R.P.S.) en H.A.D. Linitialisation du R.P.S. en H.A.D. Les données administratives Les modes de prises en charge – Principal – Associé Lindice de Karnofsky La dépendance La transmission du R.P.S.

93 93 La constitution du Résumé par Activité et par Séquences en Psy La création de formulaires de saisie sur lINTRANET Les résumés par Activité (activité externe) Les résumés par séquence (hospitalisation complète ou de jour) Les résumés par séquence (hospitalisation complète ou de jour)

94 94 En résumé …. Rôle fondamental du secrétariat dans le recueil de lactivité Nécessité de bien comprendre – la finalité du recueil – Lorganisation mise en place Pour permettre à létablissement de valoriser son activité avec exactitude


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