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Les blocs de la paroi abdominale Jean Joris Département d’anesthésie réanimation CHU de Liège Belgique.

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1 Les blocs de la paroi abdominale Jean Joris Département d’anesthésie réanimation CHU de Liège Belgique

2 Transversus Abdominis Plane block (TAP block)

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12 Analgésie post-laparotomie médiane J. McDonnell et al., AA 2007

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14 Analgésie post-césarienne J. McDonnell et al., AA 2008

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20 Dose d’anesthésique local 2 X 20 ml Chirocaïne 0.375% 2 X 20 ml Chirocaïne 0.375% 1.5 mg/kg de Naropin® avec max de 150 mg de chaque côté 1.5 mg/kg de Naropin® avec max de 150 mg de chaque côté CHU de Liège CHU de Liège 30 cc Chirocaïne 0.5%, 10 cc NaCl 0.9%, 200 µg adrénaline, 150 µg clonidine 30 cc Chirocaïne 0.5%, 10 cc NaCl 0.9%, 200 µg adrénaline, 150 µg clonidine 30 cc Chirocaïne 0.5%, cc NaCl 0.9%, 200 µg adrénaline, 150 µg clonidine pour niveau D-5 30 cc Chirocaïne 0.5%, cc NaCl 0.9%, 200 µg adrénaline, 150 µg clonidine pour niveau D-5

21 Indications du TAP block Chirurgie sous ombilicale Chirurgie sous ombilicale Gynécologique Gynécologique Urologique (prostatectomie) Urologique (prostatectomie) Hernie inguinale bilatérale (coelioscopie) Hernie inguinale bilatérale (coelioscopie) Appendicectomie (coelioscopie - laparotomie) Appendicectomie (coelioscopie - laparotomie) Chirurgie colonne lombaire (abord antérieur) Chirurgie colonne lombaire (abord antérieur) Chirurgie sus-ombilicale Chirurgie sus-ombilicale Volume plus important Volume plus important

22 Doses pédiatriques Chirocaïne 0.25 % Chirocaïne 0.25 % 0.5 ml/kg 0.5 ml/kg Max 20 ml Max 20 ml

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24 Bloc des grands droits

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26 Bloc ombilical Bloc des droits

27 IDEAL IDEAL

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30 nette r Bloc des grands droits GD LB aponévrose 1 click

31 Dose pour bloc des grands droits 10 ml points 1 et 2 10 ml points 1 et 2 5 ml points A,B,C,D 5 ml points A,B,C,D 20 ml Chirocaïne ® 0.375%-0.5% Adr (200 µg) clonidine (150 µg) 20 ml Chirocaïne ® 0.375%-0.5% Adr (200 µg) clonidine (150 µg) 20 ml Naropin ® 0.5% 20 ml Naropin ® 0.5%

32 Bloc de la région inguinale 1. Bloc ilio hypogastrique 2. Bloc ilio inguinal 3. Bloc génito fémoral

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35 Nerf génito fémoral Plexus lombaire L1 et L2 Plexus lombaire L1 et L2 Trajet dans le psoas Trajet dans le psoas D’ou émergence, sous le fascia iliaca D’ou émergence, sous le fascia iliaca En arrière de l’acade crurale En arrière de l’acade crurale 2 branches: 2 branches: Génitale: dans orifice profond du canal inguinal derrière le cordon; innervation du crémaster peau du scrotum, gandes lèvres Génitale: dans orifice profond du canal inguinal derrière le cordon; innervation du crémaster peau du scrotum, gandes lèvres Fémorale : sort du F. iliaca, sous l’arcade crurale; peau du T de scarpa Fémorale : sort du F. iliaca, sous l’arcade crurale; peau du T de scarpa

36 Bloc analgésique chez enfant

37 Bloc anesthésique 1. Ilio-hypogastrique : 2 click 1. Ilio-hypogastrique : 2 click 2. Ilio-inguinal : 1 click 2. Ilio-inguinal : 1 click 3. Génito-fémoral : 1 click 3. Génito-fémoral : 1 click Infiltration incision Infiltration incision + cordon éventuel + cordon éventuel

38 !! Bloc fémoral

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41 Dose pédiatrique La (lévo)bupivacaïne 0,25 % adrénalinée à la dose de 2,5 mg/kg dose totale, soit 0,5ml/kg par coté. La (lévo)bupivacaïne 0,25 % adrénalinée à la dose de 2,5 mg/kg dose totale, soit 0,5ml/kg par coté. Chez l'enfant de plus de 12 ans, la ropivacaïne à la dose de 3mg/kg/coté Chez l'enfant de plus de 12 ans, la ropivacaïne à la dose de 3mg/kg/coté

42 Dose chez adulte Bloc ilio-hypogastrique : 5 ml après 1 er click, 5 ml après 2 ème click Bloc ilio-hypogastrique : 5 ml après 1 er click, 5 ml après 2 ème click Bloc ilio-inguinal : ml Bloc ilio-inguinal : ml Bloc génito-fémoral : 5 ml après click, 5 ml sc. Bloc génito-fémoral : 5 ml après click, 5 ml sc. Incision : 10 ml Incision : 10 ml Cordon si nécessaire Cordon si nécessaire 40 cc Chirocaïne ® 0.375% Adr (200 µg) clonidine (150 µg) 40 cc Chirocaïne ® 0.375% Adr (200 µg) clonidine (150 µg) Idem avec 40 cc Naropin ® 0.5% Idem avec 40 cc Naropin ® 0.5%

43 Bloc pudendal

44 netter FOSSE ISCHIO RECTALE TUBEROSITE ISCHIATIQUE CANAL D’ALCOCK Pédicule pudendal Pud Il.Ing Moteur : sphincter et releveur de l ’anus Sensitif : région sphinctérienne et ano-coccygienne

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46 Rouviere d’après Rieffel Nf ilio inguinal (L 1) Nf Pudendal (S3 S4) Nf Génito fémoral (L2) Nf cutané postérieur (Nf ptt sciatique L5 S1)

47 katz Voie trans-vaginale Voie trans-vaginale 1908 Mueller 1908 Mueller Aiguille de Kobak, trompette de Iowa Aiguille de Kobak, trompette de Iowa Bloc pudendal voie obstétricale 3 à 7 mm de profondeur épine sciatique ligament sacro-épineux 7 à 10 mL/coté (délai 10à15 mn) ropivacaïne 0,50 à 0,75%

48 Bloc pudendal 1 2 netter 50 à 60 mm Stimuplex ® 50mm Profondeur # 55 mm 7 à 10 mL / coté ropi 0,50 à 0,75% chiro 0,375% Voie trans-périnéale Voie trans-périnéale Infiltration ou neurostimulation Infiltration ou neurostimulation Tubérosité ischiatique Tubérosité ischiatique

49 Bloc paracervical (utérosacré) Bloc ∑ (cf anat) Bloc ∑ (cf anat) DPO + anesthésie (dilat + curetage) DPO + anesthésie (dilat + curetage) Aiguille à biseau court, 50 mm Aiguille à biseau court, 50 mm 3h et 9h ( ± 4h / 8h ) 3h et 9h ( ± 4h / 8h ) Lieu : limite épithélium col / vagin Lieu : limite épithélium col / vagin Profondeur # 2 à 4 mm Profondeur # 2 à 4 mm 3 à 4 mL x 2 à 4 / RPC 3 à 4 mL x 2 à 4 / RPC Délai 10 min Délai 10 min Ropi 0,50% ou L bupi 0,50% Ropi 0,50% ou L bupi 0,50% Paralysies Sciatiques ( AL ) Paralysies Sciatiques ( AL )

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51 Proctologie : Bloc périnéal postérieur

52 Hémorroïdectomie ( MIS = Op. de Longo) Hémorroïdectomie ( MIS = Op. de Longo) DPO mais levée de bloc DPO mais levée de bloc Infiltration multisite Infiltration multisite Bloc pudendal bilatéral (2 x 8-10 ml) Bloc pudendal bilatéral (2 x 8-10 ml) Infiltration postérieure pré-sacrée (5-8 ml) Infiltration postérieure pré-sacrée (5-8 ml) Splanchnique pelvien Rameaux postérieurs du plexus sacré Rameaux cluneaux Zone périanale ( proctologie ‘’en quadrant’’) (3 x 5 ml) Zone périanale ( proctologie ‘’en quadrant’’) (3 x 5 ml) Ropivacaïne 0,50 à 0,75% = 225 à 300mg maxi Ropivacaïne 0,50 à 0,75% = 225 à 300mg maxi Chirocaïne ® 0,375 = 150 mg maxi Chirocaïne ® 0,375 = 150 mg maxi effet volume : minimum 40 mL effet volume : minimum 40 mL

53 Branches terminales du rectal inférieur Branches terminales du rectal inférieur Tangentiellement au sphincter externe Tangentiellement au sphincter externe (3 à 4 cm de prof.) (3 à 4 cm de prof.) Injection traçante Injection traçante Axe de dedans en dehors Axe de dedans en dehors Ponction à 3,(6),9,12 h Ponction à 3,(6),9,12 h 4 x 5 ml ropivacaïne 0,50 à 0,75% 4 x 5 ml ropivacaïne 0,50 à 0,75% aide à AG MAIS injection préopératoire aide à AG MAIS injection préopératoire SE SI LP R ∑ PUD EA d’après Netter Bloc périnéal ‘’en quadrants’’


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