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République Tunisienne Ministère de la Santé Publique Office National de la Famille et de la Population Enquête Nationale sur la Mortalité Maternelle en.

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1 République Tunisienne Ministère de la Santé Publique Office National de la Famille et de la Population Enquête Nationale sur la Mortalité Maternelle en Tunisie Pr. Habiba Ben RomdhaneTunis le :24 Novembre 2011

2 Stratégie de réduction de la mortalité maternelle ( ) Programme National de Périnatalité 1990 : réduire la mortalité maternelle et périnatale.

3 Les sources d’information  Les travaux des maternités  L’enquête nationale,  Le système de surveillance des décès maternels  L’enquête nationale 2010

4 Évolution du TMM, HCN (Travaux et SSDM) Source: H.Ben Romdhane, octobre 2007

5 Estimation de l’évolution de la mortalité maternelle en Tunisie

6 Mortalité Maternelle aux États-Unis d’Amérique ( ) Mortalité Maternelle en Angleterre et Pays de Galle Évolution du TMM, HCN (Travaux et SSDM) Évolution historique de la mortalité maternelle en Suède ( ) Source: H.Ben Romdhane, octobre 2007

7 Mesure de l’ampleur du problème L’enquête nationale sur la mortalité maternelle en situe le TMM à 68,9 pour naissances vivantes.  80 % en milieu hospitalier.  87 % des décès évitables.  70,3 % de causes directes.

8 Tournant qualitatif ( )  Réajustement de la stratégie du PNP  Objectifs QUALITATIFS

9 AXES STRATEGIQUES ( ) la qualité de prise en charge dans les maternités régionales. L’utilisation des services de périnatalité. Le partenariat entre les différents niveaux de soins. Mise en place d’un système de suivi des décès maternels.

10 Justificatif  En 2005 l’OMS situe le TMM à 120 pour naissances vivantes, contre 140 en Algérie, 97 en Libye, 220 au Maroc et 1000 en Mauritanie.  L’estimation par une enquête complémentaire situe le taux à 36,5 pour naissances vivantes en  Le SSMM ne montre pas une diminution nette de la mortalité maternelle et le comité national relève toujours des défaillances au niveau de la déclaration des décès.

11 Enquête Nationale Mortalité Maternelle

12 Objectifs de l’enquête  Mesurer le TMM Tunisie à l'échelle nationale et au niveau régionale.  Analyser les causes et les déterminants des décès maternels.  Elaborer des recommandations pour réajuster la stratégie nationale de réduction de la mortalité maternelle.

13 Définitions adoptées (1)  Adoption de la définition des décès maternels selon la CIM10 « Le décès maternel est le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, et quelles qu'en soient sa durée et sa localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle ni fortuite ».

14  Les morts maternelles se répartissent en deux groupes :  Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultant de complications obstétricales (grossesse, travail et suites des couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’évènement résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus.  Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux résultant d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle ne soit due à des causes obstétricales directes mais qui a été aggravé par les effets physiologique de la grossesse. Définitions adoptées (2)

15 Méthodologie (1)  Même méthodologie que l’enquête menée en  Population de l’étude: tous les décès FAR (femmes nées entre le et ) survenu entre au  Identification des décès FAR:  les registres de l'état civil (municipalité et délégation).  les registres hospitaliers public et privés.  les informateurs clés.

16  Les outils d’investigation:  Listing des décès FAR selon une fiche technique préalablement conçue : base «décès FAR» par délégation, gouvernorat.  Un questionnaire autopsie verbale: validé par l’OMS (8 modules), traduit en arabe et conduit par une sage- femme.  Un questionnaire « décès maternel » conduit en milieu hospitalier, par un médecin, à partir du dossier médical, analyse de la cause du décès maternel, son caractère évitable ou non. Méthodologie (2)

17 Gestion de l’enquête (1)  Le comité de pilotage  Composé de représentants de l’INSP, de la DSSB, de la DEP, de l’ONFP du Collège de Gynécologie Obstétrique, de la Société Tunisienne de Gynécologie Obstétrique et de l’OMS.  Comité médical pour statuer sur l’évitabilité du décès.

18  Coopération multisectorielle:  État civil: fournir la liste des décès FAR avec les adresses correspondantes.  Ministère de la santé  Cliniques privées: fournir les informations concernant les décès maternels. Gestion de l’enquête (2)

19  Le comité régional de gestion de l’enquête Il est chargé de :  organiser le déroulement de l'enquête dans la région.  établir la liste des décès des femmes en âge de reproduction.  assurer la formation des agents chargés du recueil des données  superviser l’enquête auprès des ménages (qualité de l’information).  assurer un complément d’enquête si le comité médical le juge nécessaire.  assurer le codage des questionnaires.  établir le caractère maternel du décès. Gestion de l’enquête (3)

20 Déroulement de l’enquête  Pré enquête : 20 AV réalisées, corriger le questionnaire, tester la faisabilité de l’enquête, difficultés d’ordre organisationnel.  Séminaires inter régionaux: formation des coordinateurs régionaux, finalisation de l’AV.  Supervision nationale: une supervision formative par région effectuée par l’équipe centrale,  Enquête proprement dite: avril- juillet 2010.

21

22  Analyse et saisie :  La saisie des données a été réalisée à l’INSP en utilisant le Logiciel EPIDATA.  L’analyse a été effectuée selon un plan préétabli, des scores socioéconomiques ont été élaborés par une analyse de composantes multiples (ACM) en utilisant les variables relatives aux caractéristiques du ménage.  L’analyse a été faite sur le logiciel R.

23 Indicateurs  Taux de mortalité maternelle (TMM)= nombre de décès maternels observés durant une année / les naissances vivantes de la même année.  Niveau de vie du ménage en trois catégories calculé à partir d’un score socioéconomique élaboré par une analyse de composantes multiples.

24 Résultats(1)  Au total 2002 décès FAR ont été répertoriés (2044 attendus selon l’INS).  Après confrontation des listes, 1816 décès FAR ont été retenus.  Échec de l’autopsies verbales dans 5% des cas:  Refus de la famille.  Absence d’adresse Autopsies verbales réalisées

25 Répartition des femmes selon le milieu

26 Répartition des décès maternels selon le niveau d’instruction

27 Répartition des décès maternels selon l’activité professionnelle

28 Répartition des décès maternels selon l’état civil

29 TMM TMM = 44,8 pour naissances vivantes pour l’année TMM=68,9 pour naissances vivantes en Réduction de 35%

30 Décès maternels par gouvernorat Région Décès maternels 2008 Nombre de naissance (1000) Taux( NV) District Tunis1835,450,8 Nord Est725,127,9 Nord Ouest1319,467,0 Centre Ouest1628,655,9 Centre Est1445,930,5 Sud Ouest410,936,7 Sud Est1017,656,8 Total ,8

31 TMM selon les régions 1994/2008

32 Répartition des décès maternels selon l’âge l’âge moyen= 33.21

33 Répartition des décès maternels selon le moment du décès

34 Répartition selon le moment du décès 1994/2008 Moment du décès Au cours de la grossesse22,133 Au cours d’un accouchement35,710 Post partum33,651 Post abortum6,46

35 Répartition des décès maternels selon le lieu du décès

36 Répartition des décès maternels ayant eu lieu au cours de la grossesse Moment du décèsFréquencePourcentage Premier trimestre de la grossesse1140,7 Deuxième trimestre de la grossesse311,1 Troisième trimestre de la grossesse1448,1 Total28100,0

37 Décès maternels en cours d’accouchement  90,2 % des accouchements à l’hôpital  5,9% dans une clinique privée.  3,9% à domicile (27% en 1994)  Modalités d’accouchement pour ces décès:  Césarienne : 58,3%.  Voie basse non instrumentale : 39,5%.  Voie basse instrumentale :2,2%.

38 Répartition des causes initiales des décès maternels

39 Causes directes de décès

40 Causes indirectes de décès

41 Répartition des causes de décès selon le terme de la grossesse Premier trimestre Deuxième trimestre Troisième trimestre Causes directes ,2 Causes indirectes 80058,8

42 Parité et suivi prénatal  Parité:  1/3 primipare.  Parité moyenne = 2,86.  16,6% parité ≥ 5.  Suivi Prénatal:  86,6% des femmes ont consulté au moins 1 fois.  8,5% n’ont pas consulté.  52,7% des femmes ont consulté 4 fois au plus.  Motif du suivi:  77,3% à titre préventif.  7,3% pour une complication.

43 Déterminants de la mortalité maternelle Déterminants socioéconomiques Déterminants socioéconomiques Statut des femmes Couverture sanitaire Contexte International Contexte International

44 Déterminants sociaux de la MM Contexte national Contexte international Politique Sociale Politique économique Ressources Stratification sociale Besoins spécifiques Conventions/P rogrammes Coopération internationale/ Sud -Sud SSE élevéSSE moyen ou faible

45 Couverture sanitaire AccessibilitéOffre CulturelleFinancièreGéographique Compétence du personnel Normes procédures Qualité Motivation du personnel Disponibilité Staff Plateau technique Effectif Horaires de travail Charge de travail Offre Système Officiel Offre Alternative Relation patient/staff Orientation de la formation Infrastructure

46  Chaque décès maternel doit être considéré comme un incident critique, pour en tirer des leçons utiles pour toutes les femmes en âge de procréer, plus particulièrement les femmes enceintes.  Comprendre l’évènement en le soumettant à une stricte grille d’analyse permet de disposer d’une information pertinente pour améliorer la prise en charge clinique et renforcer le rôle du système de santé dans sa globalité. Conclusion

47  Principale cause de décès et évitable dans 90% des cas, l’hémorragie pose le problème des conditions de sa survenue et de sa prise en charge.  La césarienne programmée et pratiquée à temps permet de réduire la mortalité maternelle. Or, en Tunisie, la césarienne, dont la fréquence est en nette progression, ne contribue pas à réduire de manière conséquente la mortalité maternelle et la mortinatalité.

48  La surveillance des décès maternels nécessite une coordination entre toutes les structures en rapport avec la déclaration des décès : les structures hospitalières, le secteur privé, l’état civil et la communauté.  Le Registre de MM : un recueil exhaustif des décès maternels relatifs à une population bien circonscrite permettrait de disposer de données fiables, de suivre leur tendance et surtout d’évaluer les interventions. Trois régions contrastées au plan socioéconomique et sanitaire peuvent être choisies pour la mise en place de ces registres de décès maternels.

49  L’impératif de qualité nécessite la mise en place d’un continuum de soins pour la prévention des facteurs de risque et leur prise en charge à temps et correctement.  L’évaluation de la charge de travail de l’ensemble du personnel travaillant au niveau des maternités.  L’élaboration de normes et de procédures.  Le renforcement des équipements et du plateau technique.  La gestion efficace des banques de sang.

50 « Health is a Marker of How Well Policies Meet Human and Social Needs » Marmot

51 Merci de votre attention


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