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L’infirmière face à l’Etat Confusionnel Aigu (ECA) Agir c’est avant tout Prévenir Carol Bapst /Formation clinicienne généraliste 2011-2014 Intervention.

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1 L’infirmière face à l’Etat Confusionnel Aigu (ECA) Agir c’est avant tout Prévenir Carol Bapst /Formation clinicienne généraliste Intervention à la formation DAS en PV (Populations Vieillissantes)

2 Contexte Source image : HFR = Réseau Hospitalier Fribourgeois  6 sites avec des missions diverses et complémentaires Fribourg : site de référence, site de soins aigus avec services de soins intensifs, continus et d’urgences, 346 lits, 11’000 patients par an  un hôpital en restructuration Carol Bapst - Intervention DAS en PV

3 La clinique de médecine sur le site de Fribourg Unité pilote : le G1 23 lits Depuis janvier 2013  Contexte de restructuration  CHANGEMENTS Carol Bapst - Intervention DAS en PV 3 étages pour la médecine interne, soins aigus 5 unités de soins francophone (110 lits) + 1 unité germanophone (12 lits) Total de 122 lits de médecine

4 Définition de l’ECA 4Carol Bapst - Intervention DAS en PV Altération Etat conscience Attention Cognition Activité psychomotrice Cycle veille- sommeil REFLEXE pour penser à un ECA Apparition SOUDAINE et TRANSITOIRE

5 L’ECA en chiffre Son incidence varie entre 6% et 56% en médecine, 15% et 61% en chirurgie, 70% et 80% en unité de soins intensifs (Inouye SK, 2006) Son incidence varie de 3% à 42% durant le séjour  l’ECA toucherait jusqu’à 40% des patients âgés hospitalisés (statistiques du CHUV) Touche un grand nombre de patients âgés hospitalisés Carol Bapst - Intervention DAS en PV

6 Constat de départ Les soignants se sentent démunis La prise en soins face à un patient agité et/ou confus est peu optimale Carol Bapst - Intervention DAS en PV

7 Conséquences de l’ECA pour le patient  Morbidité et mortalité  Autonomie  Durée d’hospitalisation  Risque institutionnalisation Carol Bapst - Intervention DAS en PV

8 Problématique Le manque de connaissances spécifiques et l’absence d’outil en soins infirmiers concernant l’ECA engendrent une diminution de l’offre en soins de qualité envers le patient confus ou à risque d’ECA en médecine au HFR. Carol Bapst - Intervention DAS en PV

9 Hypothèse L’apport de connaissances spécifiques sur l’ECA et la mise en place d’un outil d’interventions infirmières pour faire face à l’ECA favorisent une prise en soins adaptée auprès d’un patient confus ou à risque d’ECA en médecine au HFR. 9Carol Bapst - Intervention DAS en PV

10 La Recherche EBN «Le delirium est un problème répandu et grave, mais trop peu reconnu» Carol Bapst - Intervention DAS en PV Freter & Rockwood, 2004.

11 « Les infirmières sont aux 1ères loges!» «Les infirmières occupent une place privilégiée pour déceler tout changement de l’état mental» (Freter & Rockwood,2004) …malgré cette position «idéale» le taux de reconnaissance du delirium reste faible. (Steis & Fick,2008) Carol Bapst - Intervention DAS en PV Place privilégiée Difficulté à dépister

12 Recherche EBN Ce que recommande la littérature Améliorer les connaissances pour permettre la reconnaissance précoce du delirium. (Milisen et al., 2005; Steis &Fick, 2008; Lemiengre et al., 2006) Évaluer l’état cognitif de la personne systématiquement avec la même expertise que les signes vitaux. (Steis & Fick, 2008) Repérer précocement pour être pris en charge le plus rapidement possible. (Cornette et al., 2003) Les échelles de dépistage devraient faire partie de la routine de prise en charge. (Ebbing, Giannakopoulos & Hentsch, 2008) Carol Bapst - Intervention DAS en PV

13 Objectif général Permettre aux soignants du G1, d’ici fin 2013, de reconnaître et d’évaluer les premiers signes d’un ECA, afin de mettre en place des interventions adaptées et ainsi favoriser le maintien de la qualité de vie du patient. Carol Bapst - Intervention DAS en PV

14 Roue de Deming Plan: brainstorming, Ishikawa, littérature, hypothèses Do Do: PowerPoint, outil, colloque, coacher benchmarking, conférence Check: emploi sur le terrain Act: rappels, modification outil, diffuser Carol Bapst - Intervention DAS en PV La cale = rôle clinicienne

15 Stratégie «Agir c’est avant tout prévenir» RepérerPrévenir Agir sur ECA 15Carol Bapst - Intervention DAS en PV

16 Actions Dispenser des connaissances théoriques Faire connaître les recommandations Créer un outil Carol Bapst - Intervention DAS en PV

17 Actions Amener des Connaissances Spécifiques 2 colloques d’informations théoriques sur ECA Intervention dans colloques Rappel lors de situations concrètes Fournir des Interventions Infirmières Faire connaître les recommandations Coaching sur le terrain Analyse de situation  faire un plan de soins Créer un outil Co-construction (GT) Utile pour le terrain Carol Bapst - Intervention DAS en PV

18 Dépister au moyen d’une échelle 18Carol Bapst - Intervention DAS en PV La CAM (Confusion Assessement Method) = un des meilleurs outils Autres échelles : NuDesc NEECHAM Confusion Scale (Neelson et Champagne) DOS Scale (Delirium Observation Screening Scale) Pour être efficiente une échelle doit être bien utilisée Comprendre son sens Être formé à son utilisation Être validée par institution Equipe partisante

19 L’algorithme diagnostique du CAM ou 4 = état confusionnel aigu Les critères 1 et 2 sont obligatoires 1. Début soudain et fluctuation des symptômes ->Changement soudain de l’état mental 2. Inattention –> Difficultés à focaliser l’attention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être dites 3. Désorganisation de la pensée -> pensée désorganisée ou incohérente (logorrhée, propos inappropriés ou décousus, passage du «coq à l’âne») 4. Altération de l’état de conscience -> hypervigilance (sursaute très facilement), léthargie (somnolence, facilement réveillable), stupeur (difficile à réveiller), coma Carol Bapst - Intervention DAS en PV

20 Ranger la CAM dans ma boîte de la clinicienne Sortir un autre outil pour faire face à l’ECA : la Pocket Fichette Carol Bapst - Intervention DAS en PV

21 Programme HELP Hospital Elder Life Program Une stratégie de prévention : multidimensionnelle non médicamenteuse simple et applicable Réduction de l’incidence de l’ECA de 60% Carol Bapst - Intervention DAS en PV

22 Implantation sur le terrain Démarche de soins Facteurs précipi- tants Facteurs de risques Carol Bapst - Intervention DAS en PV

23 Pocket Fichette ECA Carol Bapst - Intervention DAS en PV

24 Carol Bapst - Intervention DAS en PV

25 Concept de soins du Caring de Swanson Kristen (1993) Bien-être de la personne CroireConnaîtreÊtre avecFaire pour Carol Bapst - Intervention DAS en PV

26 Indicateurs et Résultats IndicateursRésultatsPratiquement Traçabilité dans dossier soin Présence de cible d’intervention infirmière Recenser les dossiers de soins Les soignants savent reconnaître l’ECA et ont des moyens d’interventions adéquats Adhésion aux bonnes pratiques Meilleure prise en soins du patient confus Capacité à repérer un ECA Faire une EPP Questionnaire d’évaluation de pratique professionnelle auprès des collaborateurs qui ont reçu la formation sur l’ECA et la pocket fichette 26Carol Bapst - Intervention DAS en PV

27 Leviers et Obstacles 27Carol Bapst - Intervention DAS en PV Motivation de l’équipe Dossier EBN Soutien ICUS Soutien ma référente Soutien du pôle clinique Formation à Espace compétences Nouvelle organisation institutionnelle Début du rôle de clinicienne Charge de travail élevée Résistance au changement Sujet complexe Personne relais

28 Plus Values Amélioration de la qualité des soins  image institutionnelle valorisée Repérage rapide   temps de l’hospitalisation Mise en pratique de gestion de projet Personne de référence pour l’ECA Développement des soins infirmiers à partir de données probantes Connaissances spécifiques Sensibilisation Outil à disposition Prise en soins adéquate Mieux compris Autonomie favorisée Famille : meilleure info, dédramatisation PatientSoignant InstitutionClinicienne Carol Bapst - Intervention DAS en PV

29 Perspectives Sensibilisation étendue au HFR Évaluation mentale systématique Echelle dépistage Carol Bapst - Intervention DAS en PV

30 Conclusion Réagir vite : c’est maintenir une qualité des soins et de vie pour le patient Carol Bapst - Intervention DAS en PV

31 MERCI de votre ATTENTION Carol Bapst - Intervention DAS en PV Source image :

32 Bibliographie Articles de journaux Bélanger L, Coulombe R, Wanis L, Roch G. Confusion aiguë : un programme de soins basé sur le caring. Perspective infirmière. Mai/juin 2009 ; 6 (3) : Carballo S, Emery J. Etat confusionnel aigu : une approche systématique. Revue Médicale Suisse ; 5 : Cavagnoud S, Losson M, Rossel B. La confusion aiguë chez la personne âgée. Des moyens pour dépister et prévenir. Soins Infirmiers. Mai 2012 : Eucher Ph, Laloux P, Swine Ch. Le syndrome confusionnel aigu à l’hôpital. Louvain Med ; 119 : Gentric, A, Le Deun P, Estivin S. Prévention du syndrome confusionnel dans un service de médecine interne gériatrique. La Revue de médecine interne ; 28 : Gentric A, Estivin S. Peut-on prévenir la confusion chez le sujet âgé hospitalisé ? Les Cahiers de l’Année Gérontologique ; 1 (2) : Guihard N, Stefani L, Villard M-L, Mousseau M. Dépistage du syndrome confusionnel en soins palliatifs : étude prospective à l’aide de l’échelle Nu-Desc (Nursing Delirium Screening Scale) au centre hospitalier universitaire de Grenoble. Médecine palliative-Soins de support- Accompagnement- Ethique ; 7 : Carol Bapst - Intervention DAS en PV

33 Bibliographie Inouye S.K, Bogardus S.T, Charpentier P.A, Leo-Summers L, Acampora D, Holford T.R, Cooney L.M. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. The New England Journal of Medicine. 1999; 340(9): Laplante J, Cole M, McCusker J, Singh S, Ouimet M-A. Confusion Assesment Method : Validation d’une version française. Perspective Infirmière. Septembre/octobre 2005 ; 13(1) : Michaud L, Büla C, Berney A, Camus V, Voellinger R, Stiefel F, Burnand B et al. Delirium: guidelines for general hospitals. J Psychosom Res ; 62 : Milisen K, Lemiengre J, Braes T, Foreman M.D. Multicomponent intervention strategies for managing delirium in hospitalized older people : systematic review. Journal of advanced Nursing. 2005; 52(1): Schoevaerdts D, Cornette P, De Saint Hubert M, Boland B, Swine C. Le delirium: un syndrome gériatrique frequent. La Revue de gériatrie. 2010; 35 (2): Stang Z, Immer F.F, Allemann P, Immer-Bansi A.S, Rohrbach E, Hagi C, Eigenmann V. Etats confusionnels aigus. Forum Med Suisse. Octobre 2002; 43: Carol Bapst - Intervention DAS en PV

34 Bibliographie Documents sur Internet Cavagnoud S, Losson M, Rossel B. La confusion aiguë chez la personne âgée : prévenir et dépister. Bachelor en soins infirmiers, Haute Ecole de la Santé La Source Consulté le 29 mars 2012 à LaSource_TB_Cavagnoud_Losson_Rossel_VolAut07.pdf LaSource_TB_Cavagnoud_Losson_Rossel_VolAut07.pdf Ebbing K, Giannakopoulos P, Hentsch F. Etat confusionnel chez la personne âgée: une détection laborieuse. Revue Médicale Suisse Consulté le à Gentric A. Le syndrome confusionnel, du dépistage à la prévention. Fiche pratique. Annales de Gérontologie Consulté le à Freter S, Rockwood K. Le diagnostic et la prévention du delirium chez les personnes âgées. La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer Consulté le à issue_pages/AD_Review/adPDFs/january2004f/04.pdfhttp://stacommunications.com/customcomm/Back- issue_pages/AD_Review/adPDFs/january2004f/04.pdf Zarate-Lagunes M, Lang P-O, Zekry D. Syndrome confusionnel du sujet âgé: les difficultés d’un diagnostic facile. Revue Médicale Suisse Consulté le à Carol Bapst - Intervention DAS en PV

35 Bibliographie Guide de recommandations Bélanger L, Coulombe R, Wanis L, Roch G, Ducharme F. Programme de soins pour les personnes à risque ou présentant un état confusionnel aiguë (ECA). Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal Consulté le 26 octobre 2011 à HAS, Haute Autorité de Santé. Recommandations de bonne pratique. Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l’agitation. Recommandations. Mai Consulté le à Joyal C, Collin F, Azizah Mbourou G, Côté F, Gagnon J. Prévenir, dépister et gérer le delirium surajouté à la démence. Université Laval, faculté des sciences infirmières : Bureau de transfert et d’échanges de connaissances (BTEC). Rapport 18. Mars Consulté le à GeriatrieII.pdf GeriatrieII.pdf Prise en charge de l’Etat Confusionnel Aigu (Delirium) à l’hôpital général : Recommandations pour la pratique Clinique. Centre d’épidémiologie Clinique Service de Psychiatrie de Liaison. CHUV, Lausanne. Consulté le à Carol Bapst - Intervention DAS en PV

36 Annexes Définitions de l’ECA : selon DSM-IV selon Carpenito Juall Lynda 3 formes cliniques du délirium Facteurs prédisposants / de risques Facteurs précipitants L’algorithme diagnostique du CAM Programme HELP Ishikawa Roue de Deming Gantt, projet ECA EPP, questionnaire en cours d’élaboration Carol Bapst - Intervention DAS en PV

37 Définition du Delirium selon l’American Psychiatric Association (critères du DSM-IV) Perturbation de l’état de conscience s’accompagnant d’une incapacité à soutenir l’attention Atteinte des capacités cognitives (déficit de la mémoire, désorientation, perturbation du langage) ou de perception (ne s’expliquant pas par une démence) Le court laps de temps que mettent les symptômes à s’installer (quelques heures à quelques jours) et leur fluctuation sur 24h Identification d’une cause organique Carol Bapst - Intervention DAS en PV

38 Définition de l’ECA selon Carpenito Juall Lynda (Manuel des diagnostics infirmiers, 2003, p.104) Apparition soudaine et transitoire d’un ensemble de changements comportementaux accompagnés de perturbation touchant : L’attention La cognition L’activité psychomotrice Le niveau de conscience Le cycle veille-sommeil Carol Bapst - Intervention DAS en PV

39 3 formes cliniques du délirium Hyperactive (20%): agitation psychomotrice souvent accompagnée d’hallucinations, d’une irritabilité et d’auto- ou hétéro-agressivité plus facile à reconnaître, changement brutal, «la personne n’agit plus comme avant» Hypoactive (7-68%): diminution de l’activité psychomotrice, déficit attentionnel, troubles de la vigilance (apathie, léthargie ou somnolence) souvent non détectée ou confondue (dépression) Mixte (12-35%): alternance hyper et hypoactive. Carol Bapst - Intervention DAS en PV

40 Facteurs Prédisposants Âge avancé (> 70 ans) Démence avérée (Alzheimer) ou troubles cognitifs chronique sous-jacents (état dépressif, trouble de l’humeur) Atteinte sensorielle (déficit visuel/auditif) Déshydratation, dénutrition Préexistence de lésions cérébrales (AVC, ATCD de delirium) Comorbidités multiples et leur sévérité Polymédication, abus substances psychotropes Carol Bapst - Intervention DAS en PV

41 Facteurs Précipitants Infections : urinaire, pulmonaire, plaie Douleur Perturbations métaboliques/endocriniennes Atteinte cérébrale : AVC, hémorragie cérébrale Problèmes cardiopulmonaires : insuffisance, infarctus, arythmie, EP, hypoxie Médication : ajout de 3 médics et plus, sédatifs, hypnotiques, opiacés, anticholinergiques Immobilisation : alitement, cathéters, SV, contention Carol Bapst - Intervention DAS en PV

42 Facteurs Précipitants (suite) Intoxication, sevrage Occlusion intestinale, fécalome, rétention urinaire Intervention chirurgicale, procédure diagnostique ou thérapeutique Environnement : surcharge ou privation sensorielle, absence de repères Stress psychosocial Privation sommeil Carol Bapst - Intervention DAS en PV

43 L’algorithme diagnostique du CAM ou 4 = état confusionnel aigu Les critères 1 et 2 sont obligatoires 1. Début soudain et fluctuation des symptômes ->Changement soudain de l’état mental 2. Inattention –> Difficultés à focaliser l’attention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être dites 3. Désorganisation de la pensée -> pensée désorganisée ou incohérente (logorrhée, propos inappropriés ou décousus, passage du «coq à l’âne») 4. Altération de l’état de conscience -> hypervigilance (sursaute très facilement), léthargie (somnolence, facilement réveillable), stupeur (difficile à réveiller), coma Carol Bapst - Intervention DAS en PV

44 Programme HELP Carol Bapst - Intervention DAS en PV

45 Facteurs de risqueInterventions ImmobilisationMobilisation précoce Éviction des contentions, sonde à demeure Planifier de la marche, physio mob Perturbation du sommeilBoisson chaude le soir Adaptation des horaires de distribution des médicaments et regrouper les soins Massage Diminution bruit Carol Bapst - Intervention DAS en PV

46 Ishikawa Carol Bapst - Intervention DAS en PV Gestion des soins non optimale face à un patient agité, confus

47 Roue de Deming outil de gestion de projet Plan : faire ressortir éléments du terrain, brainstorming, Ishikawa, cibler projet, recherche littérature, hypothèses Do Do : discussion informelle, groupe de travail, création outil, PowerPoint théorique, séance sensibilisation, rappel sur terrain, coacher soignants, mobilisation connaissances, benchmarking, conférence Check : utilité de l’outil, mise à jour connaissances, emploi sur le terrain, évaluer résistance Act : faire des rappels, modification outil, diffuser résultat, soutien équipe, interventions futures Carol Bapst - Intervention DAS en PV La cale = rôle clinicienne

48 Gantt, projet ECA Carol Bapst - Intervention DAS en PV

49 EPP questionnaire en cours d’élaboration 1.Les connaissances théoriques sur l’ECA m’ont permis de mieux comprendre le syndrome? OUI / NON 2.Les connaissances acquises me permettent de repérer un ECA? OUI / NON 3.La Pocket Fichette m’est utile pour ma pratique? Si oui en quoi / si non pourquoi 4.La Pocket Fichette m’aide à repérer un ECA? OUI / NON 5.La Pocket Fichette m’est utile pour mettre en place des interventions adaptées? OUI / NON 6.Les connaissances et la Pocket Fichette me permettent : a)de me sentir moins démuni(e) face à un ECA? OUI / NON b)de repérer le patient à risque d’ECA? OUI / NON 7.J’évalue régulièrement l’état cognitif du patient : a)à risque? OUI / NON b)confus? OUI / NON 8.J’aurais besoin d’un autre moyen pour m’aider dans ma pratique afin de gérer l’ECA? OUI / NON Carol Bapst - Intervention DAS en PV


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