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ED PCEM2 MEDECINE NUCLEAIRE. PLUSIEURS GRANDS DOMAINES  SCINTIGRAPHIES OSSEUSES  SCINTIGRAPHIES CARDIAQUES  SCINTIGRAPHIES THYROIDIENNES  SCINTIGRAPHIES.

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1 ED PCEM2 MEDECINE NUCLEAIRE

2 PLUSIEURS GRANDS DOMAINES  SCINTIGRAPHIES OSSEUSES  SCINTIGRAPHIES CARDIAQUES  SCINTIGRAPHIES THYROIDIENNES  SCINTIGRAPHIES CEREBRALES  TEP-TDM : TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS

3 SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

4 PRINCIPES  Traceurs : biphosphonates marqués au technétium 99m (99mTc).  Gamma caméra  Injection d’un traceur au patient ► obtention d’une image scintigraphique

5 Fixation sur les cristaux d’hydroxyapatite ► fixation est plus intense sur les zones qui ont une activité ostéoblastique augmentée.

6 FACTEURS INFLUENCANT LA FIXATION Fixation osseuse sous la dépendance : 1/ de l’intégrité du flux sanguin osseux. si interruption du flux sanguin local => hypofixation

7 FACTEURS INFLUENCANT LA FIXATION Fixation osseuse sous le dépendance : 2/ de l’importance de l’activité ostéoblastique  fractures, métastases  zones de croissance  maladies métaboliques

8 Protocole d’exploration

9 Contre indication  Grossesse  Allaitement +-  Pas d’allergie au traceur

10  Injection IV de 550 MBq de HMDP-Tc99m* chez l’adulte de 70 kg  Pas besoin d’être à jeun !  Table d’adaptation des doses chez l’enfant  Injection à To et acquisitions 3 heures après

11 injection fixation 2h < 40 ans 3h > 40 ans

12 Pour éviter les artefacts  faire vider les poches : monnaie, clefs, mouchoirs contaminés  Enlever les pendentifs, armatures en métal  Pour bien visualiser le bassin : vider la vessie avant de passer

13 La montre est en « toc » Dr Jean-Claude MAYER

14 INDICATIONS  Deux grandes catégories –Affections tumorales –Affections ostéoarticulaires non tumorales

15 Affections tumorales  Détection très précoce des métastases osseuses  Intérêt dans le bilan initial des maladie cancéreuses, bilan également des lésions osseuses primitives  Interet d’un examen corps entier  Attention : marquage de l’activité ostéoblastique : faux négatif en cas de lésions purement lytiques

16 Métastases osseuses

17 Métastases lytiques

18 Métastase lytique

19 Bilan d’extension d’un ostéosarcome fémoral

20 Métastase ?

21 Métastase lytique osseuse d'une néoplasie vésicale

22 Superscan (adk mammaire)

23 ?

24 Attention : absence de spécificité de la scintigraphie osseuse : dysplasie fibreuse

25 Ostéome ostéoide

26 Répartition de la moelle rouge hématopoïétique, site préférentiel de localisation des métastases osseuses

27 Super bone- scan

28 Diag differentiel : ostéomalacie

29 Affections osseuses non tumorales  Rhumathologie +++  Orthopédie

30 Rhumathologie Algodystrophie 2. Maladie de Paget 3. Arthrose 4. maladies inflammatoires et enthésiopathies 5. ostéonécrose 6. Ostéoarthropathie 7. Osteopathie métabolique 8. Tumeur benigne : dysplasie fibreuse, ostéome ostéoide

31  Orthopédie 1. Pathologie prothétiques : descellement, infection 2. Ossifications hétérotopiques 3. Infection

32 Algodystrophie

33 Réponse tardive anormalement élevée à l’agression d’une articulation du membre supérieur ou du membre inférieur Définition

34 Physiopathologie Algodystrophie = Reflex Sympathetic Dystrophy Pas de consensus Court circuit dans l’arc réflexe entre des fibres somatiques sensitives afférentes et des fibres autonomes efférentes du système sympathique (Lewis T, 1937 and Livingston WK, 1943) Excitation du système sympathique

35 évolution Dans l’algodystrophie il y a deux nouvelles : une bonne et une mauvaise

36 évolution La bonne nouvelle c’est que cela guérit toujours

37 évolution La mauvaise nouvelle c’est que cela peut durer longtemps

38 problématique Une articulation douloureuse chaude oedématiée est-elle en rapport avec une algodystrophie ? Les autres diagnostics, évidents ou probables, ont été éliminés

39 Femme, 27 ans, danseuse professionnelle Fissure osseuse ? Algodystrophie ?

40 Image de fusion avec reconstruction 3D Fissure sur l’extrémité proximale du 2ème métatarsien

41 Le caractère diffus de l’hyperfixation sur les images précoces et surtout tardives est la clé du diagnostic scintigraphique de l’algodystrophie en phase chaude Souviens-toi !

42 Algodystrophie de main gauche (intervention sur canal carpien) Image tissulaire

43 Algodystrophie de main gauche (intervention sur canal carpien) Image tardive

44 Marion, 15 ans gymnaste entorse il y a 20 jours Rx : RAS contention non supportée algodystrophie ?

45 Absence d’algodystrophie

46 Recherche d’une AGND de pied droit sur entorse Pied droit ? Emploi de cannes anglaises mise en décharge du MID appui exclusif sur MIG Absence de pathologie

47  Polyarthrite, spondylarthropathies et autres et autres

48  Diagnostic positif devant des douleurs  Bilan d’extension  Bilan d’évolutivité et de réponse au traitement

49 Rhumatisme psoriasique

50 Arthropathie goutteuse

51 Tendinopathie d’Achille et du tendon rotulien

52 Maladie de Paget

53 La maladie de PAGET Formation d’un os anormal, lamellaire. Extensive, douloureuse Images scintigraphiques évocatrices

54 Maladie de PAGET

55 PAGET du crâne La fixation est hétérogène

56 Vertèbres pagétiques… en « moustache » en « tête de souris »

57 Vertèbres pagétiques… en « tête de Mickey »

58 Paget du calcanéum

59 arthroses

60 Lésions dégénératives

61 Bilan d’extension néoplasme prostatique

62 Lésions dégénératives

63 Bilan d’extension : sein

64 métastases

65 Ostéoarthropathie

66 Ostéoarthropathie de Pierre Marie

67 Superscan métabolique

68 ostéonécrose

69 Ostéonécroses aseptiques chez l’adulte Trois stades scintigraphiques - Trois stades scintigraphiques STADE 1 : hypofixation par défaut d’apport du traceur (jamais vue en pratique) STADE 2 : hypofixation centrale et hyperfixation périlésionnelle STADE 3 : hyperfixation diffuse par reconstruction osseuse

70 Ostéonécroses bilatérales des têtes fémorales STADE 2

71 Ostéonécrose de la tête fémorale gauche STADE 3

72 Ostéonécrose d’un condyle fémoral

73 fractures

74 Fracture de fatigue du tibia chez un joggeur

75 Douleurs dorsales aiguës (rénovation d’une maison de campagne) Tassement vertébral isolé

76 Fracture par insuffisance osseuse Fissure d’un plateau tibial (longue promenade)

77 Fracture du sacrum

78 Fracture scaphoïde

79 Fractures costales

80 ostéome ostéoide, dysplasie dysplasie

81 Ostéome ostéoide

82 Dysplasie fibreuse

83 descellement

84 Descellement prothétique

85 infections

86 spondylodiscite

87 SCINTIGRAPHIE CARDIAQUE

88 rappels  Cœur : pompe assurant la circulation sanguine dans tout l’organisme  Maladie coronarienne : –Sténose athéromateuse –Rétrécissement du calibre des artères coronaires –Empêche le débit de s’adapter –Déséquilibre entre les besoins et les apports en O2 = ISCHEMIE

89  Thrombose coronaire –Obstruction de la lumière de la coronaire = INFARCTUS

90  En pratique : reproduction de l’ischémie par une épreuve d’effort –Réalisée sur bicyclette ou tapis roulant –Sous la surveillance d’un cardiologue, surveillance ECG tout le long …signe ECG d’ischémie ? –Si effort impossible : injection de dipyridamole –Injection du traceur au maximum de l’effort

91  En pratique : répartition du traceur au sein du myocarde = le reflet de la vascularisation  2 traceurs principaux : Thallium 201 et traceurs technétiés

92  Lorsque le patient a terminé son épreuve d’effort  Acquisition sous la gamma caméra : rotation de 180 ° autour de l’hémithorax gauche

93  Réorientation en 3 plans –Coupe 4 cavités (septum, latéral, apex) –Coupe grand axe (antérieur, inférieur, apex) –Coupes petit axe

94

95

96  Scintigraphie normale

97 Ischémie inféro-latérale sténose coronaire droite

98 Nécrose inféro latérale

99 ischémie antéro et latéro-apicale Coronarographie: sténose subocclusive longue (segments proximal et moyen) de l'artère bissectrice

100 Post angioplastie

101

102 Scintigraphie normale (discrète atténuation apicale)

103 SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE

104 20 grammes forme de papillon 2 lobes 1 isthme à cheval sur la trachée 2 travers de doigts au dessus du sternum ANATOMIE

105 PATHOLOGIE FONCTIONNELLE HYPERTHYROIDIE HYPOTHYROIDIE

106 PATHOLOGIE MORPHOLOGIQUE LES GOITRES HOMOGENES LES NODULES LES GOITRES NODULAIRES

107 PROTOCOLE  non à jeun  100 MBq de Tc99m* IV  scintigraphie 1/4 d’heure après  contre-indication : grossesse ou risque de grossesse

108 JF 27 ans hyperthyroïdie clinique +++ goitre vasculaire orbitopathie

109 maladie de Basedow FT4 = 74 pmole/l FT3 = 25 pmole/l TRAB = 36 acTPO = 780

110

111 JF 27ans douleurs cervicales irradiant dans les oreilles +++ nervosisme glande indurée

112 FT4 = 25 pmole/l FT3 = 6 pmole/l TSH = 0,08 mUI/l acTPO = 70 Thyroïdite subaiguë de DE QUERVAIN

113

114 H 72 ans lourds antécédents cardio-vasculaires Hyperthyroïdie clinique TSH = 0,02 mUI/l

115

116 Hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée

117 LES NODULES VISE A CLASSER LES NODULES EN : nodule HYPERFIXANT NORMOFIXANT HYPOFIXANT FROID LIMITE DE DETECTION DE 8 A 10 mm

118 Structure nodulaire hypersécrétante hyperfixante et frénatrice en scintigraphie hypervascularisée en échographie

119 NODULE ISOFIXANT

120 NODULE HYPOFIXANT

121 NODULE FROID

122 TEP au 18 F-FDG

123 Comment ça marche Molécule de 18 F-FDG Métabolisme du 18 F- FDG

124 Comment ça marche  Captation cellulaire du FDG quand métabolisme glucidique augmenté.  Circonstances d’augmentation du métabolisme cellulaire : –Processus tumoral –Infection / inflammation

125 Comment ça marche  Répartition physiologique 18F-FDG

126  Indications oncologiques  Indications non oncologiques

127 Indications oncologiques  Les premières et restent les principales indications  Bilan d’orientation quant à la malignité des lésions, bilan d’extension, réponse au traitement, récidive  La plupart des cancers mais ++++ poumons / lymphome

128 Indications non oncologiques  Infectieuses  Inflammatoires  Athérome

129 Bilan initial d’un adénocarcinome pulmonaire

130

131 Lymphome : pré et post traitement

132 Cancer colique

133 Cancer du col utérin

134 Carcinome langue

135

136 Cancer du rectum

137

138 Applications diagnostiques en Neurologie : Médecine Nucléaire Traceurs en imagerie fonctionnelle cérébrale 1* traceurs de perfusion 2* traceurs de la neurotransmission

139 le traceur de perfusion idéal * extraction +++ au 1er passage captation proportionnelle au DSC captation proportionnelle au DSC durable durable stable ( pas de redistribution) stable ( pas de redistribution) * peut passer la barrière hémato-encéphalique * peut passer la barrière hémato-encéphalique lipophile lipophile faible PM faible PM neutralité électrique neutralité électrique * non toxique * non toxique * disponible, peu onéreux * disponible, peu onéreux * marqué avec isotopes : détection aisée, dosimétrie favorable * marqué avec isotopes : détection aisée, dosimétrie favorable

140 Traceurs technetiés HMPAO et ECD HMPAO : L Hexa Méthyl Propylène Amine Oxyme CERETEC 1. préparation aisée 2. complexe liposoluble (88%) +fraction hydrosoluble 3. instable in vitro et in vivo : dégradation forme lipophile  forme hydrophile base du mécanisme de rétention au niveau cérébral préparé extemporanément, injecté dans les 30mn base du mécanisme de rétention au niveau cérébral préparé extemporanément, injecté dans les 30mn 4. propriétés biologiques : - extraction au 1er passage : 80% - extraction au 1er passage : 80% - taux de fixation cérébrale : 5% - taux de fixation cérébrale : 5% - stabilité in vivo : 2mn après IV - stabilité in vivo : 2mn après IV - pas de redistribution cérébrale - pas de redistribution cérébrale - activité circulante : 10 à 15% - activité circulante : 10 à 15% 5. propriétés physiques : Tc99m T50 : 6H γ : 140 kev γ bien adapt é aux cam é ras γ bien adapt é aux cam é ras dosim é trie favorable dosim é trie favorable activit é inject é e : 600 à 925MBq activit é inject é e : 600 à 925MBq 18 à 25 mCi 18 à 25 mCi

141 ECD Ethyl Cystéïnate Dimer NEUROLITE 1. préparation : trousse 2. complexe liposoluble ; rendement de marquage = 96% 3. stable in vitro : + de 8h après la préparation 4. propriétés biologiques - extraction au 1er passage : % - extraction au 1er passage : % - taux de rétention cérébrale : 6% - taux de rétention cérébrale : 6% - distribution non stable ; diminution de la fixation intracérébrale : 12-14% la 1ère heure, 5-7% ensuite - distribution non stable ; diminution de la fixation intracérébrale : 12-14% la 1ère heure, 5-7% ensuite - activité circulante + faible : 2%, 1h après IV - activité circulante + faible : 2%, 1h après IV - élimination urinaire : 75% - élimination urinaire : 75% - mécanisme de rétention : complexe lipophile  complexe hydrophile (estérase) - mécanisme de rétention : complexe lipophile  complexe hydrophile (estérase) 5. dosimétrie : activité injectée : MBq activité injectée : MBq 18 – 25 mCi 18 – 25 mCi HMPAO stabilisé CERESTAB adjonction de chlorure de cobalt au complexe après le marquage : stabilisé 2 à 3 h

142 avantages  dosimétrie favorable  mesure de la perfusion cérébrale avec un détecteur externe, non dédié  couplage métabolisme  perfusion cartographie des traceurs de perfusion  reflet du métabolisme cartographie des traceurs de perfusion  reflet du métabolisme ECD : image mieux contrastée ECD : image mieux contrastée stable in vitro : baisse du coût, études critiques dans épilepsie partielle stable in vitro : baisse du coût, études critiques dans épilepsie partielleinconvénients - sous-estimation des débits vrais, en particulier pour les valeurs élevées - difficulté de quantification ; semi-quantification ; référence interne (cervelet) référence interne (cervelet) - HMPAO instable in vitro

143 méthodologie : TEMP de perfusion acquisition 1. injection du traceur dose : mCi ( MBq) HMPAO / ECD préparation du patient : le maintenir dans des conditions cognitives basales * perfusion de sérum physiologique * repos neuro-sensoriel 10 à 25mn : pièce faiblement éclairée, isolation phonique * injection : tubulure de perfusion * patient encore au calme : 10mn 2. latence avant le début de l'enregistrement HMPAO 10mn à 4h ECD 1h (30mn à 2h) 3. positionnement du patient privilégier le confort decubitus dorsal tête sur têtière sangles

144 128 projections de 30 secondes durée enregistremnt = 32 mn

145 Résultats normaux fixation ≈ homog é ne sur le cortex et les noyaux gris centraux (NGC) + importante sur le cortex post é rieur + importante sur le cortex post é rieur ECD fixation occipitale ++ Appr é ciation du DSC r é gional analyse qualitative : existe-t-il une zone d ’ hypoperfusion ? analyse qualitative : existe-t-il une zone d ’ hypoperfusion ? dans quel territoire ? dans quel territoire ?

146 Perfusion normale

147

148

149 Indications : 1.Démences dégénératives M. d’Alzheimer : diminution diffuse du métabolisme ou de la perfusion dans le cortex cérébral associatif M. d’Alzheimer : diminution diffuse du métabolisme ou de la perfusion dans le cortex cérébral associatif la diminution prédomine dans les régions postérieures : cortex temporal et pariétal postérieur la diminution prédomine dans les régions postérieures : cortex temporal et pariétal postérieur Atrophies lobaires Atrophies lobaires DFT DFT Aphasie progressive Aphasie progressive Apraxie progressive Apraxie progressive Atrophie corticale postérieure Atrophie corticale postérieure M. À corps de Lewy diffus M. À corps de Lewy diffus

150 57 ans ; troubles cognitifs (mémoire ++)  M d’Alzheimer ?

151 MCL ? DTA ?

152 Schéma de distribution des anomalies de perfusion rencontrées dans les atrophies lobaires

153 DFT

154 DFT

155 femme de 60 ans apraxie de la main gauche, agraphie et hypertonie à gauche : Apraxie progressive ?

156 2. Épilepsies partielles pharmacorésistantes. décharge critique : ↑ du m é tabolisme neuronal, hyperh é mie locale ↑ du DSC ↑ du DSC. phase intercritique : ↓ du m é tabolisme, ↓ de la perfusion. phase postcritique : ↓ s é v è re de la perfusion TEMP : informations spatiales +++ Pratiquement : - patient hospitalis é 8 à 15 j - enregistrement intercritique : TEMP - sevr é en m é dicaments - enregistrement video-EEG - ECD-Tc99m apport é en d é but de journ é e au Service de Neurologie, inject é quand survient la crise - transf é r é en M é decine Nucl é aire pour l ’ acquisition TEMP critique

157 femme de 37ans ; épilepsie pharmacorésistante

158 crise de 3mn injection ECD lors de la 1ère minute de la crise

159 enregistrement percritique : augmentation de la perfusion temporale droite enregistrement percritique : augmentation de la perfusion temporale droite

160

161 Imagerie de la neurotransmission Imagerie du système dopaminergique dans les Σ extrapyramidaux Imagerie du système dopaminergique dans les Σ extrapyramidaux DOPAMINE DOPAMINE  neurones dopaminergiques : localis é s dans le m é senc é phale, axones font leur synapse dans le striatum (tête du noyau caud é + putamen)  au niveau de la synapse, plusieurs cibles pour le marquage en TEMP * sur la partie pr é -synaptique, * sur la partie pr é -synaptique, le transporteur de la dopamine : TDA le transporteur de la dopamine : TDA * sur le versant post-synaptique, les r é cepteurs dopaminergiques * sur le versant post-synaptique, les r é cepteurs dopaminergiques D2 : RD2 D1 : RD1 D2 : RD2 D1 : RD1

162 striatum : striatum :  noyau caudé + putamen

163 25/08/ Cellule gliale Tyrosine Dopa Dopamine Dopa-decarboxylase L tyrosine-hydroxylase Dopamine COMT Récepteur D2 Récepteur D1 Transporteurs COMT MAO-B Récepteur D2 métabolites Neurone DA Imagerie de la neurotransmission La synapse dopaminergique

164 Ioflupane – I123 DATSCAN I123 FP-CIT Ioflupane – I123 DATSCAN I123 FP-CIT  analogue de la cocaïne : affinité élevée pour le TDA  indiqué pour la détection d’une perte des terminaisons neuronales dopaminergiques dans le striatum de patients avec un Σ parkinsonien  pr é paration : bloquer la thyro ï de pour é viter la fixation d ’ I* 120mg IK, 1 à 4 h avant IV, 12 à 24 h apr è s IV 120mg IK, 1 à 4 h avant IV, 12 à 24 h apr è s IV activit é inject é e : 111 à 185 MBq activit é inject é e : 111 à 185 MBq TEMP : entre 3 et 6 h apr è s IV TEMP : entre 3 et 6 h apr è s IV N : putamen en forme de croissant de chaque côt é N : putamen en forme de croissant de chaque côt é à l ’ avant, structure circulaire de la tête du noyau caud é à l ’ avant, structure circulaire de la tête du noyau caud é patho : ↓ fixation dans M. de Parkinson ( ↓ putamen), PSP, AMS patho : ↓ fixation dans M. de Parkinson ( ↓ putamen), PSP, AMS fixation normale dans le tremblement essentiel et le syndrome extrapyramidal iatrog è ne (neuroleptiques) fixation normale dans le tremblement essentiel et le syndrome extrapyramidal iatrog è ne (neuroleptiques) ↓ fixation dans MCL, normale dans Alzheimer ↓ fixation dans MCL, normale dans Alzheimer

165 25/08/ "2 aires symétriques en forme de croissant d'égale intensité" "soit asymétrique soit d'aspect symétrique mais d'intensité inégale" Normal Anormal Résultats visuels

166 Homme de 57 ans; quadrisyndrome pyramidal et syndrome extrapyramidal DATSCAN : normal

167 Femme de 50 ans ; tremblement quasi-permanent de la main droite, de type mixte, non amélioré par MODOPAR depuis 3 mois Datscan : normal  tremblement essentiel NC/O : 3,58 et 3,70 P/O : 3,29 et 3,23

168 56ans syndrome extrapyramidal localisé au membre supérieur G suspicion de MPI

169 Datscan normal  Maladie d’Alzheimer

170 2004 :femme de 87 ans ; troubles cognitifs évoquant un syndrome frontal 2005 : hallucinations et syndrome parkinsonien : MCL ?

171 Perfusion en 2005 : MCL ? DTA ? Datscan : normal  DTA NC/O : 3,40 et 3,22 P/O : 2,98 et 2,80

172 Maladie à Corps de Lewy + troubles vasculaires DATSCAN Perfusion / ECD Maladie à Corps de Lewy + troubles vasculaires DATSCAN Perfusion / ECD

173 quizz

174

175 Fracture du sacrum

176

177 Maladie de PAGET

178

179 Osteonécrose de la tête fémorale gauche + droite

180

181 Fracture de l’aileron sacré droit

182 Dr Jean-Claude MAYER Cas clinique N° 1 jeune fille 18 ans hyperthyroïdie clinique Parenchyme hypoéchogène Hypervascularisation diffuse Maladie de BASEDOW => traitement médical

183 Dr Jean-Claude MAYER Cas clinique N° 2 nodule solide Nodule froid femme 52 ans nodule clinique autodécouvert fausses inclusions nucléaires type III Nodule suspect => chirurgie conseillée => cancer papillaire

184 Dr Jean-Claude MAYER Femme 67 ans nodule clinique pas de doléances arythmie cardiaque Hyperthyroïdie modérée Nodule chaud extinctifNodule mixte non suspect Type IV Cas clinique N° 3 Adénome toxique => destruction par l’iode radioactif

185

186 Ischémie inféro-latérale sténose coronaire droite

187

188 Embolie pulmonaire

189 Cas clinique bilan de douleurs mécaniques de hanche gauche, patient adressé par le service de rhumatologie secteur 2. Erwan GABIACHE (IHN)

190  Patient de 67 ans, ancien cheminot, qui décrit des douleurs de la hanche gauche évoluant depuis mi septembre 2010, apparues au décours d’un effort de soulèvement.  Douleurs d’horaire mécanique  Antécédents: - Artériopathie oblitérante des membres inférieurs - Tabagisme à 50 P.A. sevré depuis un an - Allergie aux produits de contraste iodés

191 Réalisation en externe d’un scanner du bassin non injecté

192

193 Hospitalisation en rhumatologie  Examen clinique sans particularités mis à part la douleur mécanique de hanche gauche  Biologie: syndrome inflammatoire modéré (CRP à 20mg/L, VS augmentée)  Les marqueurs n’ont pas été encore dosés.  Demande de scintigraphie osseuse

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203 Suite de la prise en charge  Urgence neurochirurgicale: éliminer une compression médullaire  Faire le bilan d’extension  Organiser le prélèvement biopsique pour analyse anatomo-pathologique  Organiser la prise en charge thérapeutique (RCP, avis pour radiothérapie, pose de PAC puis chimiothérapie…)

204 IRM médullaire (T1 gadolinium)

205 Scanner CTAP APC

206

207

208 TEP 18 FDG

209

210 Ponction biopsie sous contrôle TDM

211  Examen anatomo-pathologique du prélèvement: cancer bronchique à petites cellules  Transfert en pneumologie pour suite de la prise en charge

212 Merci de votre attention


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