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GRIPPE A (H1N1)v François Bricaire Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital de La Pitié-Salpetrière Université Pierre et Marie Curie (Paris.

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1 GRIPPE A (H1N1)v François Bricaire Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital de La Pitié-Salpetrière Université Pierre et Marie Curie (Paris VI) IFR 113

2 Pandémies et épidémies de grippe dans le temps : Preparation ++ Incidence de la maladie Niveau moyen d’anticorps dans la population Pandémie Epidémie Pandémie Période interpandémique Epidémie Temps en années 1 10 à 30 ans Introduction d’un virus hypothétique A HxNx Variation mineure : « Glissement » Variation majeure : « Cassure »

3 On avait prévu … Une grippe H5 avec des oiseaux On a une grippe H1 avec des cochons Une attaque venant de l’EST … ! Elle est arrivée par l’OUEST Une grippe tueuse … « Peu » de morts !

4

5 Pandémie Définition : - Géographique Nouvelle souche virale Pb de Sévèrité ? = Pas nécessaire - Image Pandémie = Gravité ! Mortalité ! - « Bénignité » = incrédulité

6 Mortalité des 3 pandémies

7 Nouvelle-Zélande par tranche d’âges – semaine 18 à 31

8 Nouvelle-Zélande

9 Formes graves justifiant une hospitalisation en USI 30% des malades hospitalisés % des malades de réanimation étaient des grippés Australie

10 Parmi les décès rapportés parmi cas confirmés, 47 % présentaient des pathologies chroniques ou des facteurs de risques. Les facteurs de risque les plus fréquents étaient l’obésité (18%), une cardiopathie (8%), une broncho- pneumopathie chronique obstructive (7%). Parmi les 82 femmes décédées et présentant des facteurs de risque, les femmes enceintes ou venant d’accoucher représentaient 19,5%. Argentine

11 Clinique Symptomatiques = 65% (50-70%) ? Incubation –Courte –Délai de 7 jours Contagiosité –1 jour avant le début des symptômes –7 jours après

12 Nouvelle Grippe : Particularités ? Bénignité : à priori Mortalité : 0,1- 0,4% ? En fait trés basse ? Jeunes Toux ++ TD ? Sensibilité INA

13 Sauf eventuellement Mexique initialement, mais… Femmes enceintes Pathologies sous-jacentes Jeunes Adultes jeunes :20-50 ans Obésité morbide Plus grand nombre de décès : ans

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15 Position OMS Alerte / Annonces Déclenchement actions prévues dans Plans Ascension Niveau : Prévision Automne : Attention ! Surveillance hemisphère sud Crainte recombinaison H1N1 – H5N1 ?

16 Pandémie : Moyens utilisés Ceux prévus pour une pandémie « Plans » Alerte ; Annonces Cellules de crise ; Réunions … Masques Fermetures lieux publics (églises Mexique…) Antiviraux Commandes de Vaccin

17 Déclenchement Samedi 25/04/2009 Application Plan +++ Cellule de crise : siège Activation Hx référents : GHPS-Bichat Necker (enfants) Organisation Infections Epidemiques France

18 Chronologie pandémie H1N1 Prise en charge en ville 23/07

19 Cellule Centrale de Crise AP-HP CO-REB / Zone de défense Bichat Cl. Bernard P. Brousse R. Poincaré SAMU Zonal Necker 75 : 92, 93, 94 et 95,77, 78, 91 Necker Pitié-Salpêtrière CONSTITUTION COREB Zone Ile-de-France : Réfèrent = AP-HP

20 Patient SUSPECT MEDECIN libéral SAMU – centre 15 hôp. Réf.CO-REB : accueil, isolement Med. Référent Senior SAU Cas exclu Prise en charge adaptée CAS POSSIBLE diagnostic virologique (lab. référent) Hospitalisation - tt ANTIVIRAL MEDECIN hôpital Grippe A / APHP La période de veille pré-pandémique Repèrer les premiers cas

21 Activité SAMU depuis le début de la Pandémie Période = 26/04/09 – 06/09/09

22 Moyens de Controle Hygiène Masques Anti-Grippaux Vaccin Moyens Non Phar Maco logique VACCINVACCIN AN TI VI ral

23 Soluté Hydro-alcoolique Oui mais!... Hygiène ++

24 Masques

25 Antigrippaux : Lesquels ? Inhibiteurs de la Neuraminidase - Oseltamivir (Tamiflu®) - Zanamivir (Relenza®) Badiane étoilée de Chine

26 Le traitement précoce optimise l’efficacité j j j j Durée de la maladie (jours) Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h

27 Stock déclarés par Pays > 5% en vue de Tt n % de la population 29% * 57%** Key: * Target level for treatment; ** Target level for treatment and prophylaxis – based on Ferguson modelling

28 Sensibilité du virus grippal A H1N1v aux antiviraux NEJM 7 mai 2009

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30 R virus et Tamiflu Trés peu de résistance décrite clinique –Plusieurs millions de doses : quasiment pas de résistance décrite (> 2000 échantillons, 119 pays  12 cas) 2 cas d’apparition de résistance : H275Y –Seattle : idp greffé de moelle Évolution à rechute, augmentation des doses Mise en évidence de résistance traité 20j car PCR  à J4 de ttt –CDC : test 352 souches : Ø de mutations –  Mutation sporadique sous pression de sélection WHO. REH 4/09/2009 MMWR. 14/08/2009

31 Capacité annuelle de Production de Tamiflu = 400 Millions de Tt Millions of treatment courses Volumes actually PRODUCED per year Production capacity

32 Indication du traitement antiviral Patient avec syndrome grippal caractérisé à risque de complications : âge > 65 ans, surpoids morbide, insuffisants respiratoires et cardiaques, immuno-déprimés, femmes enceintes et nourrissons < 1 an … –mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

33 Benefice – Risque Inconnu Date de survenue Inconnue Souche incertitudes Bonne Tolérance Flexibilité des doses Immunité “boostable” Large Reactivité Croisée Immunogène Profil souhaité d’un Vaccin Prepandémique Difficultés stratégiques

34 Vaccin anti A(H1N1)v-swine Faisabilité / Préparation / Technique Délai : fabrication / AMM Adjuvant (?) 1 / 2 doses Efficacité Tolérance : +++ (Enfants…) Stratégie : Qui? – Quand? Trop tard !

35 Un taux de séroprotection au-delà du seuil requis Seuil requis CHMP 70 Une séroprotection contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04 est obtenue chez 82% des volontaires Leroux et al. Antigen sparing and cross-reactive immunity with an adjuvanted rH5N1 prototype pandemic influenza vaccine: a randomised controlled trial Lancet 2007; 370:

36 Vaccins H1N1 LABO TYPE SOUCHE HA µg Adjuvant Focetria ag surf A/California/7/O9 7,5 MF59 (Novartis) œuf X179A Pandemrix fragmenté idem 3,75 AS03 (GSK) oeuf Celvapan entier A/California/7/09 7,5 sans (Baxter) cellules Humenza fragmenté A/California/7/09 3,75 ASF03 (Sanofi) œuf X179A Panenza fragmenté idem 15 sans (Sanofi) oeuf

37 Indications Prioritaires Personnels de santé médico-sociaux secours En commencant par ceux amenés à etre en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque Autres

38 « Prioritaires » vaccination France 1) Femmes enceintes 1) Entourage enfants de moins de 6 mois 1) Nourissons 6-23 mois avec facteur de risque 2) 2-64 ans avec facteur de risque 3) Nourissons mois sans facteur de risque 3) > 65 ans avec facteur de risque 4) 2-18 ans sans facteur de risque 5) ans sans facteur de risque

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40 Vaccins Si possible sans adjuvant pour : Femmes enceintes Enfants de 6 mois à 23 mois Sujets ayant une maladie de système ou une immunodépression associée à une affection sévère susceptible d’etre reactivée par l’adjuvant.

41 A swine flu outbreak in Fort Dix, New Jersey, USA occurred in 1976 that caused more than 200 cases with serious illness in several people and one death – More than 40 million people were vaccinated – However, the program was stopped short after over 500 cases of Guillain-Barre syndrome, a severe paralyzing nerve disease, were reported – 30 people died as a direct result of the vaccination Chotani. USHS. 2009

42 Vaccination contre le pneumocoque La grippe est un facteur de risque élevé de pneumopathie bactérienne  Renforcer vaccination antipneumococcique chez sujets à risque  PNEUMO 23 + rappel si délai > 5 ans –Insuffisant respiratoire et cardiaque –Syndrome néphrotique –Patient alcoolique avec hépatopathie chronique –Splénectomisé, drépanocytaire –VIH avec CD4 > 200/mm3 Pas de recommandations au-delà de ces sujets à risques, ni de recommandations pour le vaccin méningococcique

43 Femmes enceintes En présence de signes respiratoires, un syndrome fébrile doit entraîner une consultation hospitalière dédiée avec prise en charge obstétricale concomitante au cours de laquelle sont recommandées : - la réalisation d’un prélèvement nasopharyngé pour recherche virologique et -la mise sous traitement antiviral curatif par oseltamivir, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. La grossesse est un facteur de risque en elle-même pour la grippe et notamment le troisième trimestre. L’hospitalisation en secteur dédié d’une femme enceinte présentant un syndrome fébrile associé à des signes respiratoires est conseillée dans les cas suivants - Présence de signe(s) de gravité maternelle ou foetale et/ou - Présence d’un facteur additionnel de risque de grippe grave et/ou - Suspicion de surinfection bactérienne respiratoire haute ou basse et/ou - Doute sur un autre diagnostic associé. Jamieson, D.J., et al., H1N influenza virus infection during pregnancy in the USA. The Lancet. In Press, Corrected Proof.

44 Facteurs de risque de complications Femmes enceintes, en particulier au 3ème trimestre Personnes, y compris enfants et femmes enceintes, atteintes d’une des pathologies suivantes : –affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme ( NYC Health Department), dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ; NYC Health Department –cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; –néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; –accident vasculaire cérébral invalidant, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ; –drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytose ; –diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ; –immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sous-jacente et déficits immunitaires cellulaires, infection par le VIH (CD4 <350 /mm3), asplénies anatomiques ou fonctionnelles ; –obésité morbide avec un Indice de Masse Corporelle > à 40 MMWR du MMWR du –alcoolisme avec hépatopathie chronique. Sujets de 65 ans ou plus [les sujets de plus de 65 ans sembleraient relativement moins sensibles à l’infection H1N1] ; Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge.

45 Sont considérés à risque les Nourrissons de moins d’un an, en particulier ceux atteints d’une des pathologies suivantes : –dysplasie broncho-pulmonaire traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes ; bronchodilatateurs ; diurétiques) ; –cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative ; –prématurés d’âge gestationnel < 32 SA ; –mucoviscidose ; –malformation des voies aériennes supérieures, des voies aériennes inférieures, malformation pulmonaire ou de la cage thoracique ; –pathologie pulmonaire interstitielle chronique ; –pathologie neuromusculaire ; –anomalies acquises ou congénitales de l’immunité ; Pour les moins de 3 mois, en l'absence de forme galénique adaptée de Tamiflu, une période d'observation à l'hôpital doit permettre de juger de la tolérance de la fièvre et de la capacité de l'enfant à s'alimenter. = prélèvement systématique avant traitement Nourrissons à risque de complications de grippe à virus A(H1N1) pouvant justifier d’un traitement par anti-viral

46 Sont considérés à risque les enfants ayant –une bronchodysplasie –une insuffisance respiratoire restrictive ou obstructive connue –une mucoviscidose –une cardiopathie congénitale ou acquise –une encéphalopathie –un déficit immunitaire connu –Enfants et adolescents (jusqu'à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique ; Enfants à risque de complications de grippe à virus A(H1N1) pouvant justifier d’un traitement par anti-viral = prélèvement systématique avant traitement

47 Critères d’hospitalisation Les indications d’hospitalisation doivent être limitées aux cas présentant des signes de gravité. La présence d’un seul des signes suivants doit faire envisager l’hospitalisation : Chez l’enfant -Difficultés alimentaires chez un nourrisson de moins de six mois (moins de la moitié des biberons sur 12 h) ; -Tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées ; -Signes de déshydratation aiguë ; -Existence de troubles de la vigilance ; -Signes de détresse respiratoire, apnées ; -Contexte particulier : très jeune âge (inférieur à 3 mois), ou facteurs de risque de grippe grave ou considérations liées à l’administration du traitement. Chez l’adulte -Troubles de la vigilance, désorientation, confusion ; -Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ; -Hypothermie (température inférieure à 35°C) ; -Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ; -Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ; -Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn.

48 Chimioprophylaxie Enfants de moins de 1 an

49 Rôle des différents acteurs sanitaires DGS Médecins libéraux –Assurent en première ligne la prise en charge Fournissent masque anti-projection Remise fiche information téléchargeabletéléchargeable –Organisent leur cabinet pour éviter le côtoiement grippés/non grippés…!! –Proposent masques à l’entrée de la salle d’attente pour les sujets symptomatiques –Se procurent masques FFP2 (pour leur usage personnel) et anti-projections (pour les patients) auprès des sites de mise à disposition dont la liste est diffusée par les DDASS –Appliquent mesures d’hygiène : lavage des mains avec SHA. Nettoyage du matériel médical utilisé avec solution désinfectante

50 Sommes-nous Prets? ATTENTION Grippe Imprévisible « On est jamais prets » Evolutivité Souplesse Adaptation Dissociation avec « bénignité » de la Grippe France : - Surdimentionné - Rigidité Méfiance et Critiques - Efficacité : oui mais

51 Sommes - nous prets? Gestions des Hospitalisations Prise en charge = « Ville » Mise à disposition pratique - Antigrippaux - Masques - Vaccination Indications d’utilisation des moyens +++ Adapter la Réponse à l’Attaque Pas d’excés dans le déploiement des moyens

52 En cas de reprise grave = pas sur ! Explications / Formations /Appropriation Plus d’organisation des centres référents pour la mise en place des soins dans zone de défense Relation Hopital/Ville Acceuil Urgences Réanimation / Ventilateur +++ Hospitalisation pédiatrique ++ Simplifications des procédures Distribution moyens : Tamiflu… Vaccin anti-pneumococcique Stocks Antibiotiques etc… Sommes - nous prets?

53 Grippe A (H1N1) : l'OMS prévoit 2 milliards de malades Keiji Fukuda, adjoint du directeur général de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) Et demain ?

54 En Résumé Pandémie = Oui Sérénité (bénignité) Bénignité n’exclue pas tout type de scénario 1er pic ? Suite ? Surveiller +++ Expliquer Se préparer +++ Maintenir les activités +++ (PCA) « En ce qui concerne la grippe, rien n’est plus prévisible que son imprévisibilité »

55 Conclusions On apprend (Nouvelle prise en charge des Maladies infectieuses épidémiques et contagieuses) Plan prévu : Sévèrité ≈ grippe saisonnière Souplesse indispensable ++++ ! « Ne risquons pas d’etre en avance d’une crainte et en retard d’une décision »

56 Mais à trop vouloir expliquer et rassurer, ne finit-on par inquiéter ? Communication Pandémie – Le juste ton…

57 « On ne doit pas tout craindre, « On ne doit pas tout craindre, mais tout préparer » mais tout préparer » Richelieu Richelieu « Les maladies infectieuses sont les compagnes constantes de notre vie » Charles Nicolle 1930


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