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Module 1 sur l’asthme Stratégies pour prendre en charge vos patients dont l’asthme n’est pas maîtrisé.

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1 Module 1 sur l’asthme Stratégies pour prendre en charge vos patients dont l’asthme n’est pas maîtrisé

2 Objectif d’apprentissage À la fin de ce programme, les participants seront en mesure de : Mettre en œuvre les stratégies et appliquer les données probantes pour faire tomber les obstacles auxquels font face les asthmatiques dont la maîtrise n’est pas optimale

3 Sondage national auprès des médecins de famille : «Comment définissez-vous la maîtrise générale de l’asthme?» (n = 54)

4 Canadian Respiratory Journal 2010;17(1) : Maîtrise de l'asthme CaractéristiqueFréquence ou valeur Symptômes diurnes< 4 jours/semaine Symptômes nocturnes< 1 nuit/semaine Activité physiqueNormale ExacerbationsLégères, peu fréquentes Absence du travail ou de l’école due à l’asthmeAucune Besoin d’un agoniste β 2 à action rapide< 4 doses/semaine VEMS ou DEP≥ 90 % du meilleur résultat personnel Variation diurne du DEP † < % VEMS = volume expiratoire maximal seconde; DEP = débit expiratoire de pointe † La variation diurne est calculée comme suit : le DEP le plus élevé moins le DEP le plus faible, divisé par le DEP le plus élevé et multiplié par 100 pour le matin et le soir (déterminé sur 2 semaines). Lignes directrices canadiennes en santé respiratoire Asthme

5 Question pour la discussion ? ? ? ? Quel est l’obstacle principal à la maîtrise efficace de l’asthme par le patient?

6 Défis qui ont un impact sur la maîtrise de l’asthme Maladie chronique Fidélité au traitement Affections concomitantes Attentes envers la maîtrise Périodes d’aggravation

7 L’asthme n’est pas accepté comme une maladie chronique L’asthme est l’une des maladies chroniques les plus souvent prises en charge par les généralistes 1 L’inflammation chronique et la réactivité accrue des voies respiratoires accélèrent le déclin de la fonction respiratoire VEMS ajusté en fonction de la taille (L) 1,7 1,5 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 20 0, Pas d’asthme (n = 5480) Asthme (n = 314) Âge (années) – Hommes non-fumeurs 1.Balter MS, et al. CMAJ 2009;181:915-22; 2. Kaplan A. Can J Diagnosis 2010; 27(12); Graphique tiré de Lange P et al. NEJM 339:

8 La non-observance est fonction d’enjeux liés à l’éducation et à la prise en charge p/r au coût Principales raisons de ne pas suivre son traitement 1,2 –Besoin perçu de médicaments –Préoccupations liées aux effets secondaires/à l’innocuité –Acceptation du caractère chronique de l’asthme/de l’efficacité des méd. –Conseils de la famille/d’amis –Motivation/routine –Facilité d’emploi –Satisfaction à l’égard de la prise en charge de l’asthme Croyances au sujet des médicaments d’ordonnance 1 1.Piette JD, et al. Patient Prefer Adherence 2011;5: Foster JM, et al. Intern Med. 2011; Jun 1. doi: /j p < 0,001 pour toutes les comparaisons 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Avantages dépassent les risques Améliore l’état Connaissance des médicaments Inquiet des effets secondaires A eu des effets secondaires faible revenurevenu élevé Accord des patients au sujet des médicaments

9 Les maladies concomitantes associées à l’asthme ont aussi un impact sur la maîtrise Les maladies concomitantes pourraient : influer sur le tableau clinique avoir un impact sur la gravité rendre la maîtrise plus difficile à atteindre modifier la réponse aux antiasthmatiques Boulet L-P. Eur J Respir. 2009;33: Asthme Rhinite : Allergique Non allergique Polypoïde Hyperventilation Dysfonctionnement glottique Psychopathologies Fumée Dépendance à la nicotine MPOC Infections respiratoires Autres maladies : Dermatite atopique ABPA Bronchiectasies Troubles hormonaux AOS Obésité RGO pathologique Sinusite chronique

10 La plupart des patients croient que leur asthme est maîtrisé alors que des mesures objectives indiquent le contraire Perception des patients : 71 % croient que leur asthme est bien ou complètement maîtrisé Réalité clinique : on considère que l’asthme de < 30 % des patients est bien maîtrisé La maîtrise/survenue des symptômes incluait : diurne, nocturne, durant l’exercice, le jeu ou à l’effort Complètement maîtrisé 31 % Non maîtrisé 2 % Mal maîtrisé 4 % Maîtrisé 24 % Bien maîtrisé 40 % Très mal maîtrisé 47 % Pas bien maîtrisé 24 % Bien maîtrisé 29 % Point de vue du patient Classification de la maîtrise Maîtrise de l’asthme dans les 4 dernières semaines AIM Survey 2009

11 * L’aggravation de l’asthme est une intensification des symptômes qui : sont considérés comme étant «incommodants» nuisent aux activités quotidiennes normales ou au sommeil augmentent l’utilisation du médicament de secours Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 Jour 6 Jour 7 Jour 8 Jour 9 Jour 10 Jour 11 Jour 12 Même les patients dont l’asthme est bien maîtrisé subissent des aggravations* qui doivent être prises en charge Balter M, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl B):1B-19B La plupart des patients rapportent sentir des signes avant-coureurs avant une aggravation de l’asthme, toutefois il n’interviennent pas toujours de manière appropriée Signes ou avertissements (principalement l’essoufflement) Signes ou avertissements (principalement l’essoufflement) Les symptômes commencent à devenir incommodants Symptômes à leur paroxysme Délai moyen entre le premier avertissement et le pic de l’aggravation = 5,1 jours Rétablissement

12 La fenêtre d’intervention Tattersfield AE, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: Aggravation de l’asthme Occasion d’intervenir en ajustant le traitement Usage d’un médicament de secours avant et après 425 exacerbations Jour Données de l’étude FACET Rx

13 Question pour la discussion ? ? ? ? Quelles sont les conséquences d’une mauvaise maîtrise de l’asthme?

14 Conséquences d’une mauvaise maîtrise de l’asthme Les patients ne comprennent pas la maîtrise et acceptent les symptômes, ce qui a un impact sur la qualité de vie, la morbidité et la mortalité Emploi sous-optimal du traitement d’entretien Emploi accru du médicament de soulagement sans améliorer les symptômes à long terme Incapacité de reconnaître et de prendre en charge les aggravations Détérioration des symptômes, plus grande exposition aux CS à action générale, ↑ du profil d’effets indésirables et besoin de soins critiques Absence de plan pour prévenir les exacerbations Intensification des exacerbations, perte de la fonction respiratoire et évolution de la maladie 1. Kaplan A. Can J Diagnosis 2010; 27 (12). 2. Kuna P, et al. Int. J Clinical Practice. 2007;61:

15 L’asthme est un trouble inflammatoire chronique associé à des symptômes récurrents; des exacerbations graves et un remodelage accéléré peuvent se produire s’il n’est pas maîtrisé D’après Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) Remodelage des voies respiratoires/déclin de la fonction respiratoire Poussées/ exacerbations Accélération des changements structuraux Obstruction des voies respiratoires Symptômes cliniques Hyperréactivité des voies respiratoires Inflammation

16 Les exacerbations sont associées à une perte plus rapide de la fonction respiratoire Changement de paradigme : L’asthme n’est pas une maladie statique; les exacerbations causent un remodelage irréversible, ce qui entraîne le déclin de la fonction respiratoire Bai TR, et al. Eur Respir J 2007; 30: 452–456 Patient ayant eu 4 exacerbations en 35 ans p < 0, Peu fréquentesFréquentes Exacerbations Déclin annuel du VEMS (mL/an 1 ) 4,1 3,6 3,1 2,6 2,1 1, Âge (années) #### VEMS (L) # : moment de l’exacerbation

17 Question pour la discussion ? ? ? ? Quelles sont les stratégies qui permettent de surveiller efficacement l’asthme en tant que maladie chronique et de conseiller les patients?

18 Cadre clinique d’évaluation et de prise en charge de la maîtrise pour les évaluations de l’asthme Doit avoir lieu à TOUTES les visites Après une demande de renouvellement pour un antiasthmatique, surtout pour un médicament de secours Si oui à une des questions Si non à une des questions 1 Évaluation de la maîtrise de l'asthme 2 Déterminer pourquoi l’asthme est mal maîtrisé 3 Évaluation de la prise en charge de l'asthme 4 Optimiser le schéma thérapeutique Lougheed MD, et al; Can Respir J. 2010;17:

19 1 Évaluation de la maîtrise de l'asthme À chaque visite, posez les questions suivantes pour évaluer la maîtrise de l’asthme : –Votre asthme vous dérange-t-il durant la journée pendant 4 jours ou plus par semaine? –Votre asthme vous dérange-t-il la nuit pendant 1 nuit ou plus par semaine? –Votre asthme vous empêche-t-il d’être physiquement actif? –Votre asthme vous a-t-il empêché d’aller au travail ou à l’école? –Avez-vous besoin de votre pompe bleue* 4 fois ou plus par semaine? * agoniste β 2 à action rapide Lougheed MD, et al; Can Respir J. 2010;17:

20 À chaque visite, pensez à discuter/revoir ce qui suit : 2 Raisons d’une piètre maîtrise de l'asthme maladies concomitantes Évaluer, modifier le traitement au besoin ne comprend pas la nature chronique de la maladie Pourquoi est-ce important de prendre votre médicament de fond tous les jours? coût des médicaments Discuter, conseiller, modifier le traitement au besoin effets secondaires des médicaments/préoccupations Prendre votre CSI vous inquiète-t-il? tabagisme et/ou autres déclencheurs Évaluer et recommander de les éviter fidélité au traitement À quelle fréquence utilisez-vous votre médicament de fond? technique d’inhalation emploi approprié des médicaments Montrer, discuter, enseigner au besoin Lougheed MD, et al; Can Respir J. 2010;17:

21 À considérer – L’observance et l’emploi approprié des médicaments : une question de simplicité Les patients échangeraient volontiers l’atténuation/le soulagement des symptômes pour des schémas thérapeutiques plus simples Ils préfèrent le moins d’inhalateurs possible et une dose plus faible de stéroïde par inhalation Haughney J, et al. BMC Pulm Med 2007;7:16. Importance relative (IR) des caractéristiques testées CaractéristiquesIR individuelle Nombre d’inhalateurs différents21,9 % Dose de stéroïde par inhalation20,3 % Emploi d’un plan d’action écrit sur l’asthme17,0 % Gestion des crises d’asthme15,2 % Maîtrise de vos symptômes d’asthme14,4 % Soulagement des symptômes offert par votre traitement 11,3 %

22 Réviser les objectifs de prise en charge du patient Visez : Activités quotidiennes normales Aucune limite d’activité physique Schéma thérapeutique désiré Aucun symptôme Aucune absence de l’école/du travail Prendre rendez-vous pour un test de spirométrie Lougheed MD, et al. Can Respir J 2010;17: Évaluation de la prise en charge de l’asthme À chaque visite ou au moins annuellement : Revoir la technique d’inhalation Montrer/éduquer/reférer au besoin Fournir de l’éducation sur l’asthme Revoir/mettre à jour le plan d'action sur l'asthme

23 Éducation/Plan d’action : Collaborer avec le patient pour améliorer l’auto-prise en charge L’auto-prise en charge entraîne : Une meilleure observance de la corticothérapie par inhalation et 9 fois plus de chances d’observer la posologie prescrite L’éducation a permis de préserver l’observance selon un ratio de 3:1 à la fin de l’essai de 24 semaines Hausse de la maîtrise perçue de l’asthme, baisse des réveils nocturnes et de l’emploi de l’agoniste ß 2 à action brève Janson SL, et al. J Allergy Clin Immunol. 2009; 123: 840–846. Risque relatif approché (RRA) des résultats suivant des interventions individualisées d’auto-prise en charge vs visite de collecte des données RésultatGroupeRRA Valeur p entre les groupes Observance ≥ 60 % Éducation9,2 0,02 Maîtrise0,4 Réveils nocturnes Éducation0,2 0,13 Maîtrise0,7 Emploi de l’ag. ß 2 à action brève de secours Éducation0,6 0,01 Maîtrise 0,8 Chaque patient a reçu 3 visites identiques de 30 minutes

24 Lougheed MD, et al. Can Respir J 2010;17: Évaluation de la prise en charge de l’asthme À chaque visite ou au moins annuellement : Prendre un rendez-vous pour un test de spirométrie – une mesure objective de la fonction respiratoire Répéter le test de spirométrie après le début du traitement et une fois que les symptômes se sont stabilisés, puis tous les 1- 2 ans par la suite Un VEMS < 90 % de la meilleure valeur personnelle indique une perte de maîtrise Faire des recommandations Pour contribuer à : l’éducation du patient la prise en charge des maladies concomitantes la maîtrise de l’asthme Organiser le suivi

25 Pour reprendre la maîtrise et/ou atteindre les objectifs de prise en charge du patient 4 Modifier le schéma thérapeutique Tité de Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2011.

26 Un traitement précoce et soutenu protégera la fonction respiratoire Une corticothérapie par inhalation, peu après le diagnostic : –réduit le risque d’une exacerbation grave –et atténue le déclin de la fonction respiratoire associé à une exacerbation O’Byrne PM et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179: Bud/Pas d’événement grave lìé à l’asthme Plac/Pas d’événement grave lié à l’asthme Bud/Événement grave lié à l’asthme Plac/Événement grave lié à l’asthme VEMS (%) budésonideplacebo p = 0,57 p < 0,001 Pas d’événement grave lié à l’asthme Événement grave lié à l’asthme VEMS (%)

27 Résultats de l’étude GOAL (Gaining Optimal Asthma Control) Taux moyen d’exacerbations nécessitant une corticothérapie orale ou une hospitalisation/visite à l’urgence par patient par année durant les semaines 1–52 en fonction de l’emploi de CSI au cours des 6 mois précédents (S1–S3). p ≤ 0,009 salmétérol/fluticasone vs propionate de fluticasone, toutes les strates Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170: Le traitement vise à réduire le taux d’exacerbations et d’hospitalisations 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 Jamais pris de stéroïde S1 CSI à faible dose S2 Dose modérée de CSI S1 Fluticasone Salmétérol/fluticasone Taux moyen d’exacerbations par patient par année Les strates reflètent le traitement de départ

28 Le traitement d’entretien et de secours dans un seul inhalateur réduit encore plus les exacerbations et hospitalisations avec une dose plus faible de stéroïdes Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61: Taux cumulatif d’exacerbations graves †† Salmétérol/fluticasone (25/125 µg 2 inhalations 2 f.p.j.) + ag. ß 2 action brève Budésonide/formotérol (320/9 µg 1 inhalation 2 f.p.j.) + ag. ß 2 action brève Budésonide/formotérol + budésonide/formotérol (160/4,5 µg [SMART] 1 inhalation 2 f.p.j.) Exacerbations/patient Budésonide/formotérol + budésonide/formotérol a réduit le taux d’exacerbations de :  39 % vs salmétérol/fluticasone + ag. ß 2 action brève  28 % vs budésonide/formotérol + ag. ß 2 action brève 0,20 0,15 0,10 0, Jours écoulés depuis la randomisation † * *n.s.; † p < 0,01 ; †† p < 0,001

29 Question pour la discussion Comment intégrer ce cadre clinique dans la pratique? ? ? ? ?

30 Résumé DEMANDER – évaluer la maîtrise de l’asthme à chaque visite CONSIDÉRER – évaluer les raisons d’une piètre maîtrise de l’asthme et en discuter REVOIR – revoir et mettre à jour le plan d’action sur l’asthme et éduquer le patient à toutes les visites ou au moins annuellement MODIFIER – changer le schéma thérapeutique pour reprendre la maîtrise de l’asthme, limiter les exacerbations et atteindre les objectifs santé du patient


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