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Programmation de la grossesse diabétique Anne marie Guedj Service Maladies Métaboliques et Endocriniennes CHU- Nîmes.

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1 Programmation de la grossesse diabétique Anne marie Guedj Service Maladies Métaboliques et Endocriniennes CHU- Nîmes

2 Déclaration de St Vincent 1989 Objectif OMS : obtenir dans grossesses des femmes diabétiques résultats quasi comparables à ceux des femmes non diabétiques. Objectif OMS : obtenir dans grossesses des femmes diabétiques résultats quasi comparables à ceux des femmes non diabétiques. Presque 20 ans plus tard : objectif non atteint! Presque 20 ans plus tard : objectif non atteint!

3 Epidémiologie Diabète : 0,2 à 0,5 % des grossesses Diabète : 0,2 à 0,5 % des grossesses France : France : –66,4% type 1 –33,6% type 2 USA: USA: –35% type 1 –65% type 2 Engelgau MM Diabetes Care 1995 Diabetes and pregnancy group Diabetes Care 2003

4 Diabète préexistant à la grossesse 2 Maîtres mots: 2 Maîtres mots: –PROGRAMMATION ++++ « La grossesse diabétique dure 12 mois » –MULTIDISCIPLINARITE ++++

5 Programmation Pourquoi ? Pourquoi ? Comment ? Comment ? –Diabète type 1 –Diabète type 2 Buts de la programmation Buts de la programmation

6 Risques grossesse diabétique: Risques grossesse diabétique: –Mère –Fœtus et enfant

7 GROSSESSE Risques maternels * Déséquilibre glycémique : baisse besoins début (vomissements) puis augmentation dés 20 SA * complications dégénératives: aggravation neuropathie mais surtout rétinopathie * répercussion diabète sur la grossesse: HTA gravidique, Infections Urinaires, Pyélonéphrites, Infections Urinaires, Pyélonéphrites, Prématurité Prématurité * Mortalité maternelle : 0,1%

8 GROSSESSE Risque Fœtal Malformations et avortements spontanés (10%) Malformations et avortements spontanés (10%) Macrosomie ( 50%) ou RCIU Macrosomie ( 50%) ou RCIU Prématurité (20 à 40% soit x 4 à 8) Prématurité (20 à 40% soit x 4 à 8) Détresse respiratoire Détresse respiratoire Troubles métaboliques : hyperbilirubinémie, hypocalcémie, hypoglycémie Troubles métaboliques : hyperbilirubinémie, hypocalcémie, hypoglycémie Mortalité périnatale ( MFIU) : 3 à 4% (vs 0,6- 1,5% témoins) Mortalité périnatale ( MFIU) : 3 à 4% (vs 0,6- 1,5% témoins)

9 PROGRAMMATION Pourquoi? Corrélation entre taux HbA1c au moment de la fécondation : Corrélation entre taux HbA1c au moment de la fécondation : –le taux de malformations fœtales –Avortements spontanés Casson BMJ 1997 Hawthorne BMJ 1997

10 Contrôle glycémique et complications HbA1c début grossesse corrélé taux de FCS et de malformations congénitales HbA1c début grossesse corrélé taux de FCS et de malformations congénitales 10% 1,2%

11 Programmation et pronostic fœtal Type 1 Diabetes and pregnancy group, France, Diabetes care 2003

12 Contrôle glycémique et complications Malformations congénitales majeures : Malformations congénitales majeures : –13% diabétiques vs 2% non diabétiques –Meta analyse: 2,1% grossesses db programmées vs 6,5% grossesses db non programmées (RR 0,36) Cousins L, Clin Obst Gynecol 1991 Ray JG, QJM 2001

13 Programmation efficace 185 grossesses 185 grossesses –62 (34%) programmées 1 malformation majeure (1,6%) 1 malformation majeure (1,6%) 4 cas mortalité périnatale (6,4%) 4 cas mortalité périnatale (6,4%) –123 (66%) non programmées 8 malformations majeures (6,5%) 8 malformations majeures (6,5%) 26 cas mortalité périnatale (21%) 26 cas mortalité périnatale (21%) Wilhoite MB, 1993 Diabetes Care

14 Macrosomie: A terme poids > 4000g A terme poids > 4000g Echographie : biométrie > 97 ème percentile (DAT et CA) Echographie : biométrie > 97 ème percentile (DAT et CA)

15 Programmation et macrosomie ……. Corrélée HbA1c 1 er, 2 ème et 3 ème trimestres Corrélée HbA1c 1 er, 2 ème et 3 ème trimestres 50% macrosomie Db type 1 même bien équilibré: 50% macrosomie Db type 1 même bien équilibré: –Hyperinsulinisme –  IgF1 –Autres facteurs ? (lipides, ac aminés, génétiques) –Organomélie: cœur (SIV), foie

16 Programmation USA USA –40% diabète type 1 –14% diabète type 2 France France –50% diabète type 1 France 2001 France 2001 –48,5% diabète type 1 –24% diabète type 2 Engelgau MM, Diabetes Care 1995 Gestation and diabetes in France Study group, Diabetes Care 1991 Diabetes and pregnancy group, Diabetes Care 2003

17 Motif non programmation Questionnaire patiente (15j ) Principale source d’information (n 138) Principale source d’information (n 138) –Diabétologue 78% –Notice spécifique 42% 85% informations sur programmation pré-conceptionnelle 85% informations sur programmation pré-conceptionnelle 82% : objectif HbA1c <7% pré-conceptionnelle 82% : objectif HbA1c <7% pré-conceptionnelle 48% ignoraient risque malformations congénitales 48% ignoraient risque malformations congénitales 42% crainte diabète néonatal 42% crainte diabète néonatal Analyse multi variée: Analyse multi variée: –âge survenue db <15 ans : complications de la grossesse –Contraception: programmation pré-conceptionnelle –Niveau d’éducation élevé :prévention complications et nécessité bon contrôle glycémique pré-conceptionnel. Diabetes and pregnancy group, Diabetes Metab 2005

18 Facteurs psychologiques H Casele 1998 Arch Int Med

19 Facteurs psychologiques H Casele 1998 Arch Int Med ? Message inadapté

20 PROGRAMMATION Pourquoi ETAT DES LIEUS ET EVENTUELS TRAITEMENTS YEUX: FO et Angiofluorographie ou OCT YEUX: FO et Angiofluorographie ou OCT REINS: Fonction rénale et néphropathie REINS: Fonction rénale et néphropathie CŒUR : ECG et Tension artérielle CŒUR : ECG et Tension artérielle

21 PROGRAMMATION Pourquoi Aggravation de la rétinopathie et de l’œdème maculaire pendant la grossesse Aggravation de la rétinopathie et de l’œdème maculaire pendant la grossesse –Traitement par laser ou vitrectomie avant le début de la grossesse +++ –Surveillance pendant la grossesse du FO mensuel si rétinopathie mensuel si rétinopathie Trimestriel si pas rétinopathie Trimestriel si pas rétinopathie

22 PROGRAMMATION Pourquoi Néphropathie diabétique Néphropathie diabétique –Insipiens : microalbuminurie positive –Macroprotéinurique (>300mg/24h) –Avec ou sans insuffisance rénale ( CI relative à la grossesse) –Pas d’aggravation pendant la grossesse mais corrélée au risque HTA gravidique et RCIU et +/- Pré éclampsie

23 PROGRAMMATION Pourquoi Bilan cardiovasculaire (++ Db type 2) Bilan cardiovasculaire (++ Db type 2) –Dopplers vaisseaux cou et membres inférieurs si durée diabète (> 5à10 ans) ou si FR vasculaire (Tabac-obésité-HTA) –ECG –Cardiopathie exceptionnelle chez femme diabétique en age de procréer (CI absolue à la grossesse) –HTA: Arrêt certains TRT (IEC /ARA) +++

24 PROGRAMMATION BUT EQUILIBRATION DU DIABETE HbA1C < 7 ou 6,5 % (VN < 6%) HbA1C < 7 ou 6,5 % (VN < 6%) Régime 180 à 220 g HC en 5 à 6 prises Régime 180 à 220 g HC en 5 à 6 prises Auto surveillance: au moins 6 glycémies capillaires /jour : 3pré prandiales et 3 post prandiales Auto surveillance: au moins 6 glycémies capillaires /jour : 3pré prandiales et 3 post prandiales Fourchette: 0,7 à 1,30 g/l Fourchette: 0,7 à 1,30 g/l

25 PROGRAMMATION BUT EQUILIBRATION DU DIABETE DS Type 1: intensification du traitement * multi-injections ; pompe DS Type 1: intensification du traitement * multi-injections ; pompe * nouvelles insulines : Humalog® Novorapid® - Lantus®- Levemir® * nouvelles insulines : Humalog® Novorapid® - Lantus®- Levemir® DS Type 2: Arrêt des Antidiabétiques oraux et équilibration soit par régime seul soit par insulinothérapie DS Type 2: Arrêt des Antidiabétiques oraux et équilibration soit par régime seul soit par insulinothérapie

26 PROGRAMMATION BUT Particularité diabète type 2 ++ Education +++ Education +++ –Autosurveillance –Gestuelle injection –Adaptation doses Equilibration Equilibration –Diabète –Poids –TA

27 PROGRAMMATION BUT EDUCATION ESSENTIELLE Gestuelle Gestuelle Adaptation des doses : Adaptation des doses : –Schéma basal bolus : Fourchette 0,7-1,3 g/l ou 0,8-1,4 si rétinopathie –Premix +/- –Insulinothérapie fonctionnelle Pompe S/C Pompe S/C Holters glycémiques (CGMS-Guardian- Real time) Holters glycémiques (CGMS-Guardian- Real time)

28 Holters Glycémique (CGMS-Guardian-Real Time) Enregistrement continu KT S/C glycémies toutes les 3 à 5 mn

29 Holters glycémiques

30 PROGRAMMATION CONTRACEPTION EFFICACE CONTRACEPTION EFFICACE Nécessité d’un réseau médecin généraliste- gynécologue-diabétologue et…….patiente! Mécanique: (DIU, Préservatifs) Mécanique: (DIU, Préservatifs) Hormonale (macro ou microprogestatifs voire estroprogestatifs) Hormonale (macro ou microprogestatifs voire estroprogestatifs) SUBSTITUTION AC FOLIQUE SUBSTITUTION AC FOLIQUE BILAN THYROIDIEN BILAN THYROIDIEN

31 Etat des lieux français….. Sous groupe ALFEDIAM: diabète – grossesse Sous groupe ALFEDIAM: diabète – grossesse 15 centres français 15 centres français Dossier national, épidémiologie, études communes Dossier national, épidémiologie, études communes

32 435 grossesses diabétiques (12 centres) 289 type 1 et 146 type2 Mortalité périnatale 4,4% (0,7%) X 6 Mortalité périnatale 4,4% (0,7%) X 6 Malformations congénitales majeures Malformations congénitales majeures 4,1 % (2,2%) X2 4,1 % (2,2%) X2 Prématurité :38,2% (4,7%) X8 Prématurité :38,2% (4,7%) X8 Diabetes and pregnancy group, Diabetes Care 2003

33 Peu de programmation Type 1 : 140/289  48,4% Type 1 : 140/289  48,4% Type 2: 35/146  24% Type 2: 35/146  24% Réduction mauvais taux HbA1c (>8%) Type 1: 4,3% vs 55% (p<0,001) Type 1: 4,3% vs 55% (p<0,001) Type 2: 2,9% vs 27,9% (p<0,001) Type 2: 2,9% vs 27,9% (p<0,001)

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35 Complications pendant la grossesse Rétinopathie : 39,4% Rétinopathie : 39,4% Néphropathie: 67,6% Néphropathie: 67,6% Apparition pendant la grossesse Rétinopathie n=7 Rétinopathie n=7 Néphropathie n=5 Néphropathie n=5

36 HTA- Pré éclampsie HTA HTA –Type 1 n 54 ( 18,7%) –Type 2 n 26 (17,8%) 41 patientes néphropathie  21 HTA ou pré éclampsie : 41 patientes néphropathie  21 HTA ou pré éclampsie :  51,2% vs 5,8% (OR 3,3; IC 2,2-4,8) p<0,0001

37 Mortalité périnatale et malformations 13 (4,5) MFIU: 15/435 soit 3,5%

38 Pronostic fœtal et programmation Type 2 Importance autres facteurs : HTA et Poids ++++

39 Prématurité 38,2% 38,2% –<32SA n 21 (4,8%) –32-37 SA n 145 (33,4%) 73% type 1 73% type 1 27% type 2 27% type cas de prématurité: 166 cas de prématurité: –101 associés complications maternelles

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41 Enfants 420 enfants vivants 420 enfants vivants –transfert néonatalogie n 126 (30,3%) –détresse respiratoire n 44 (10,6%) 72 macrosomes (>4000g) (17,3%) 72 macrosomes (>4000g) (17,3%)

42 Accouchement Césarienne 256 (58,6%) Césarienne 256 (58,6%) Voie basse spontanée 145 (33,3%) Voie basse spontanée 145 (33,3%) Extraction instrumentale 34 (7,8%) Extraction instrumentale 34 (7,8%)

43 CONCLUSIONS ETUDE Objectifs St Vincent non atteints Objectifs St Vincent non atteints % programmation non amélioré % programmation non amélioré Grossesse type 2 même risque +++ Grossesse type 2 même risque +++

44 Pays-Bas: grossesses Type 1 84% programmation et 75% patientes HbA1c <7,0% 84% programmation et 75% patientes HbA1c <7,0% –Pré éclampsie 12,7% –Prématurité 32,2% –Taux césarienne 44,3% –Malformation congénitale 8,8% –Mortalité périnatale 2,8% –Macrosomie 45,1%  Seuil HbA1c <7% insuffisant ???…….  Glycémie jeûn :60-90 mg/dl  Glycémies pré prandiales <100 mg/dl  Post prandiales ( 1h <130 mg/dl ou 2h <120 mg/dl)  HbA1c <6% et glycémie moyenne 100mg/dl Inge M Evers, BMJ 2004 Jovanovic L, Obstet Gynecol 2005

45 Diabète grossesse Travail d’information patientes et médecins Travail d’information patientes et médecins Amélioration prise en charge (? Seuils) Amélioration prise en charge (? Seuils) Particularités des grossesses diabète type 2 Particularités des grossesses diabète type 2

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