Projet:Date:Page:23 novembre 2004 pool de données santésuisse 1 Pool de données santésuisse: solution de branche des assureurs-maladie But visé Présentation.

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1 Projet:Date:Page:23 novembre 2004 pool de données santésuisse 1 Pool de données santésuisse: solution de branche des assureurs-maladie But visé Présentation du pool de données- Finalité du pool de données à l‘appui de deux exemples Workshop santésuisse, pool de données / statistiques du secteur de santé

2 2 Origine santésuisse Organisation faîtière regroupant tous les assureurs-maladie exerçant une activité dans l’assurance obligatoire de soins (affiliation facultative) Raisons d‘être du projet Pool de données - Base de données insuffisante - Technologie dépassée (TED) - Base de calcul destinée à l‘introduction de TARMED - Développement des statistiques existantes

3 3 Les faits 82 assureurs-maladie envoient leurs données conformément au contrat de fourniture des données (dès le 1.1.2005: 5 assureurs supplémentaires) 95% de couverture de marché (mesurée à la compensation des risques) Livraisons de données mensuelles rapidement disponibles Création mensuelle des données de la branche avec séries temporelles dès 1997 pour données annuelles et dès 1999 pour données mensuelles Echange intense avec les assureurs: Directives de saisie et de fourniture des données, données de base, structure de données uniforme, renvoi des données de la branche Plus de 2 milliards d’enregistrements dans banque de données

4 4 Contenu et fiabilité (1) Dimensions Zoom avant pour visualiser chaque fournisseur de prestations ▸ Dates début décompte et traitement ▸ Groupes FP selon LAMal ▸ FP prescripteur ▸ Niveaux franchises, modèles d‘assurance alternatifs ▸ Canton de domicile des assurés ▸ Canton de lieu des FP ▸ Assurés (groupes d‘âge / sexe) ▸ Genre de prestation (tarif, discipline médicale OFS, catégorie tarifaire ▸ Prestation brute, prime et particip.aux coûts ▸ Consultation/visite à domicile, jours d‘hospitalisation ▸ Nombre de points-taxes (TARMED)

5 5 Contenu et fiabilité (2) Limites du pool de données: - pas de diagnostic - assurés ne sont pas identifiables - pas de zoom avant vers les assureurs - positions tarifaires ne sont pas détaillées Pool tarifaire: optique supplémentaire - chez les médecins et les hôpitaux ambulatoires positions tarifaires détaillées (TARMED, médicaments, physio, etc.) - reproduction grille quantitative et prestations par fournisseur de prestations - base de développement de TARMED

6 6 Finalité (1) -Base de données uniforme en tant que système d’informa- tion centralisé de toute la branche -Introduction de TARMED: base de calcul destinée au contrôle de la neutralité des coûts - Contrôle de l‘économicité des fournisseurs de prestations - Informations utiles aux négociations avec les prestataires - Assureurs: benchmark possible par rapport à la branche - Pronostics sur évolutions des coûts et des primes - Vente de données à des tiers: - données périodiques pour clients: OFSP, Obsan - demandes ou études

7 7 Finalité (2) Le pool de données soutient en priorité 2 secteurs d’évaluation: Négociations contractuelles santésuisse: évolution des coûts des cantons par groupe de prestataires (art. 43 LAMal) Contrôle de l‘économicité: Tarif appliqué par le factureur comparé à son groupe (art. 56 LAMal) Exigences/ conditions Degré de couverture élevé Structure tarifaire uniforme (cant. ou CH) Comparabilité Applicabilité (procédure standard) Vérification avec autres sources de données Disponibilité Acceptation et crédibilité

8 8 Champs d‘application du pool de données Contrôle de l‘économicité Base de données issue du pool de données santésuisse Négociations tarifaires Chaque partenaire tarifaire négocie sur la base de ses propres données / réglementation LAMal Partenaire tarifaire santésuisse Traitement des données Tools spécifiques

9 9 Champ d‘application TARMED Traitement des données Tools spécifiques santésuisse Négociations tarifaires au sein du comité TARMED- Suisse: accord des partenaires tarifaires Base pour neutralité des coûts: pool de données santésuisse Base pour révision du tarif: tous les partenaires tarifaires Contrôle de l‘économicité Médecins ☑ Extension au secteur ambulatoire à l‘hôpital en cours de préparation Pool tarifaire New Index H+

10 10 Champ d‘application hôpital stationnaire Contrôle de l‘économicité Est possible pour hôpital stationnaire dès introduction de DRG Négociations tarifaires Exigences des partenaires tarifaires Hôpitaux b) Procédure fixation des tarifs (CE) ▸ Surveil. des prix ▸ Tribunal fédéral a) Accord convention tarifaire LAMal santésuisse Traitement des données Tools spécifiques Pool DRG

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