Maîtrise du risque infectieux lié à l’environnement : air et surfaces

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1 Maîtrise du risque infectieux lié à l’environnement : air et surfaces
Docteur Fabien Squinazi Laboratoire d’hygiène de la ville de Paris

2 Milieux de l’environnement
air ambiant eaux non traitées (eau du réseau) traitées (soins spécifiques) liquides supports inertes (surfaces, équipements, textiles,…)

3 Biocontamination contamination d’une matière, d’un appareil, d’un individu, d’une surface, d’un liquide, d’un gaz ou de l’air par des particules viables. particule viable : particule qui se compose d’un ou de plusieurs micro-organismes vivants, ou qui leur sert de support.

4 Les réservoirs vivants
Cuir chevelu 106 bactéries/cm2 Front bactéries/cm2 Sécrétion nasale 107 bactéries/g Salive 108 bactéries/g Aisselle bactéries/cm2 Main 100 à 1000 bactéries Matières fécales > 108 bactéries/g

5 Micro-organismes de l’environnement
origine humaine Staphylococcus entérobactéries entérocoques virus (rotavirus, VRS) cryptosporidies amibes Giardia origine environnementale BGN aérobies Legionella mycobactéries atypiques champignons filamenteux (Aspergillus)

6 Survie de bactéries dans différents milieux
Mycobacterium tuberculosis poussière : 90 – 120 jours ; tapis : 70 jours expectoration : 6 – 8 mois (lieu frais et obscur) Staphylococcus aureus verre : 46 heures ; produits carnés : 60 jours pièce de monnaie : 7 jours ; peau : 30 mn – 38 jours Escherichia coli entérotoxinogène poussière : 4 – 27 jours ; matières fécales : 84 jours doigt : 45 mn ; sol : 84 jours Shigella spp. eau : 2 – 3 jours ; mouches : 12 jours chemise malade : 8 jours ; matières fécales : 11 jours Enterobacter spp. beurre : 10 jours ; fromage : 7 – 21 jours ; réservoirs d’eau des oxygénateurs, nébuliseurs, incubateurs Klebsiella spp. verre : 4 heures, crème pour les mains (lanoline), solution de bronchodilatateur, poussière : plusieurs jours N. meningitidis faible survie dans l’environnement L. monocytogenes survie facile dans sol, eau, aliments, matières fécales

7 Niches écologiques travaux extérieurs (Aspergillus sp.)
humidificateurs et nébuliseurs (Legionella, Pseudomonas, Acinetobacter) dispositifs médicaux (Mycobacterium xenopi, Pseudomonas, VHC) antiseptiques (Pseudomonas) air (Staphylococcus)

8 Voies de transmission par voie aérienne contamination - amplification - diffusion infections documentées : légionellose, aspergillose, infections du site opératoire contamination des supports inertes par contact manuportage, matériels, textiles, liquides

9 Vecteurs microbiens source humaine sources inertes
gouttelettes microbiennes (Pflügge) noyaux de condensation (Droplet nuclei) squames cutanées sources inertes poussières supports réseaux d’eau et d’air

10 Bioaérosol en suspension dans un milieu gazeux : particules viables
allergènes toxines composés d’origine microbienne

11 Emissions de particules
Par minute : D > 0,3 µm Activité d’une personne sans activité debout ou assis, mouvements légers de la tête ou des mains debout ou assis, mouvements importants des bras, de la tête ou du corps s’asseoir sur une chaise marcher à 3,5 km/heure marcher à 6 km/heure marcher à 9 km/heure, monter un escalier 15 – exercices physiques

12 Gouttelettes de Pflügge
Particules D ≥ 0,5 µm Activité toux éternuement 100 parole : lettre « p » 180 parole : syllable « pré » 15 – conversation : 1 minute

13 Processus infectieux site anatomique : contamination  multiplication  colonisation  infection inoculum infectieux virulence du micro-organisme mode de contamination (aérienne, hydrique,…) rupture des barrières cutanéo-muqueuses réceptivité du patient (âge, tares viscérales, immunodépression,…)

14 Conséquences de l’aéro-contamination bactérienne
chirurgie orthopédique Lidwell O.M. and al. Airborne contamination of wounds in joint replacement operations. The relationship to sepsis rates. J. Hosp. Infec. 1983; 2 : corrélation entre le taux d’infection post-opératoire et la quantité de bactéries présentes dans l’air au moment de l’intervention germes responsables : Staphylococcus sp.

15 Conséquences de l’aéro- contamination fongique
inhalation de spores d’Aspergillus (2-3µm) : Aspergillose invasive (filaments mycéliens) colonisation de l’arbre trachéo-bronchique destruction de l’épithélium bronchique envahissement du parenchyme pulmonaire pneumopathie nécrosante avec alvéolite fibrineuse dissémination vasculaire et autres localisations (cerveau, endocarde, rein, foie, peau)

16 Aspergillose invasive : patients à risque
terrain fragilisé par une pathologie lourde immunodépression sévère (aplasie médullaire prolongée) greffe de moelle allogénique autres greffes transplantations (cœur, rein, foie) chimiothérapies aplasiantes (leucémies,…) SIDA évolué

17 Analyse du risque infectieux lié à l’environnement
identification des dangers microbiologiques (facteurs produisant un effet indésirable) relation dose-réponse (?) caractérisation de l’exposition (?) estimation du risque : probabilité de survenue d’une infection (facteurs de risque infectieux)

18 Maîtrise de la biocontamination
deux principes (norme ISO CEN , mars 2004) : évaluer et maîtriser en permanence les facteurs susceptibles de produire une contamination microbiologique d’un individu, d’un procédé ou d’un produit (incidence sur la qualité microbiologique)

19 Analyse des risques microbiologiques
identifier les dangers potentiels associés (facteurs de contamination) évaluer la probabilité que les dangers se produisent (fragilité et dangerosité) identifier les mesures destinées à les prévenir ou à les maîtriser  système de maîtrise

20 Facteurs de risque Fragilité du patient âge maladies sous-jacentes
immunodépression brûlures Nature et durée des soins manœuvres invasives intervention chirurgicale thérapeutiques

21 Définition des zones à risque
selon les patients et/ou les activités, on définit des zones à : risque faible ou négligeable (zone 1) risque modéré (zone 2) haut risque (zone 3) très haut risque (zone 4)  zones à environnement maîtrisé

22 Moyens de prévention agir sur les sources de biocontamination
assurer les mesures d’hygiène des surfaces isoler les travaux limiter le développement microbien dans les installations à risque protéger les patients à risque traiter l’air des zones à risque sécuriser les points d’usage d’eau

23 Plan de surveillance et d’observation
déterminer les « points » à maîtriser afin d’éliminer les dangers ou de réduire leur probabilité de survenue établir des limites assurant la maîtrise établir des actions correctives à entreprendre quand la surveillance indique qu’un « point » n ’est plus maîtrisé

24 Fonctionnement du système
établir des procédures pour vérifier que le système fonctionne correctement (prélèvements microbiologiques) établir des procédures de formation du personnel établir et tenir une documentation appropriée

25 Prélèvements d’environnement
à visée préventive plan de maintenance d’une installation système de management de la qualité (contrôle de points critiques) travaux générant un risque de contamination à titre pédagogique à visée curative recherche d’une source de contamination

26 Limites aux prélèvements microbiologiques
limites scientifiques seuils de contamination et risque infectieux limites méthodologiques écosystèmes complexes récupération des micro-organismes adaptation des milieux de culture limites structurelles personnel - matériel

27 Démarche qualité du laboratoire
procédures : plan d’analyse défini indications et méthodologie des prélèvements délais et conditions de transport description des techniques d’analyse, des appareillages, des milieux de culture utilisation de méthodes standardisées ou référencées - traçabilité des réactifs critères d’interprétation utilisés délai et conditions de conservation des souches

28 Démarche qualité du laboratoire
participation à des contrôles de qualité compte-rendu des résultats identification du préleveur indication de l’analyse date, heure, nature et lieu du prélèvement technique de prélèvement et d’analyse résultats et interprétation identification du biologiste

29 Formation du personnel
opérateur technique compétent en hygiène et microbiologie de l’environnement biologiste compétent en hygiène et microbiologie de l’environnement, épidémiologie des infections nosocomiales et typage moléculaire agrément du laboratoire : eau destinée à la consommation humaine

30 La salle propre maîtriser la concentration des particules en suspension dans l’air minimiser l’introduction, la production et la rétention des particules (construction et utilisation) maîtriser d’autres paramètres pertinents (température, humidité, pression)

31 Cohérence des moyens air surfaces matériels fluides (eaux, gaz)
textiles organisation du travail formation du personnel

32 Classes types de propreté particulaire de l’air
Conc. Max. Admissible (particules/m3) : taille  0,5 µm ISO 1 ISO 2 4 ISO 3 35 ISO 4 352 ISO ISO ISO ISO ISO

33 Moyens de maîtrise de la qualité de l’air
filtration de l’air F6 : 60 ≤ Em ≤ 80 % F7 : 80 ≤ Em ≤ 90 % (H14 : 99,995 %) taux de renouvellement de l’air hiérarchie des pressions mode de diffusion de l’air

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35 Classes de propreté particulaire de l’air (Ø  0,5 µm)
zone 4 : ISO 5 < 3500 /m3 d’air flux unidirectionnel, > 50 volumes /heure zone 3 : ISO 7 < /m3 d’air flux unidirectionnel ou non, à 30 volumes/heure zone 2 : ISO 8 < /m3 d’air flux non unidirectionnel à 20 volumes /heure

36 Classes bactériologiques de l’air (NF S 90 - 351)
zone 4 : 10 UFC /m3 d’air CB 90% :  10 mn zone 3 : 10 UFC /m3 d’air CB 90 % :  20 mn zone 2 : UFC /m3 d’air CB 90 % :  20 mn Aspergillus sp. ou autre champignon filamenteux : < 1 UFC /m3 d’air

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38 Stratégie d’échantillonnage
Pourquoi ? Qui ? Où ? Quand ? Combien ? A quelle fréquence ? Comment ? Interprétation ?

39 Indicateurs microbiens (1/2)
Flore bactérienne revivifiable (DTB) reflet du taux d’occupation, de l’activité, de la propreté des locaux et des installations de traitement d’air Flore mycélienne revivifiable (DTM) efficacité de la filtration d’air, humidité à l’intérieur des locaux, présence de plantes

40 Indicateurs microbiens (2/2)
staphylocoques (origine humaine) évaluation du renouvellement d’air bacilles à Gram négatif d’origine environnementale (entérobactéries, pseudomonas,…) humidité au niveau de la prise d’air neuf, des installations de traitement d’air ou dans les locaux

41 La feuille de route des prélèvements
nom de l’opérateur date et heure du prélèvement référence des appareils utilisés référence de l’échantillon volumes et milieux de prélèvements conditions environnementales éventuel problème rencontré

42 Prélèvements pour le contrôle de l’aérobiocontamination
les points critiques au plus près du site d’activité indicateurs de défaillance du traitement d’air selon l’activité avant toute activité : situation de base en activité: situation à risque après activité : cinétique de biodécontamination

43 Prélèvements pour le contrôle de l’aérobiocontamination
le biocollecteur : filtration d’air ou impaction sur gélose qualités ergonomiques (poids, maniabilité) possibilité de désinfection-stérilisation prélèvement à distance certificat d’étalonnage débit suffisant : prélèvement d’1 m3 d ’air pour les zones à faible contamination

44 Prélèvements pour le contrôle de l’aérobiocontamination
le biocollecteur efficacité : granulométrie des particules récupérables efficacité biologique : possibilité de récupérer d’une manière fiable des bactéries Gram (+) et (-), des spores bactériennes, voire la flore fongique vitesse modérée d’impact de l’air sur le milieu solide (< 20 m/s)

45 Prélèvements pour le contrôle de l’aérobiocontamination
la filtration : air aspiré au travers d’une membrane microporeuse (0,8 µm) débit régulé : 40 à 130 l/mn pas de coupure granulométrique manipulation délicate des membranes atmosphère humide incompatible courte durée de prélèvement

46 Prélèvements pour le contrôle de l’aérobiocontamination
l’impacteur centrifuge (ex RCS) : particules projetées par la force centrifuge d’une hélice sur le milieu nutritif débit : 40 à 80 l/mn maniable, autonome, tête autoclavable, limite les colonies envahissantes mauvaise collecte des particules < 3,8 µm recyclage de l’air prélevé courte durée de prélèvement

47 Prélèvements pour le contrôle de l’aérobiocontamination
l’impacteur à crible(s) air prélevé accéléré à travers les orifices d’un crible ; particules impactées sur une ou plusieurs géloses débit 28,3 l/mn (ex. Andersen) à 100 l/mn collection selon la granulométrie des particules courte durée de prélèvement table de correction

48 Biocontamination des surfaces

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50 Nettoyage Ensemble des opérations permettant d’assurer un niveau de propreté, d’aspect, de confort et d’hygiène et faisant appel, dans des proportions variables, aux facteurs combinés suivants : action chimique, action mécanique, température, temps d’action. (norme NF X )

51 La qualité du nettoyage
1. aspect, netteté et propreté visuelles 2. confort et bien être odeurs, toucher, bruit, glissance 3. propreté : absence de salissures 4. hygiène : pollution et contamination à un niveau non dangereux

52 Bionettoyage Ensemble des opérations visant à réduire ou éliminer les micro-organismes sur les surfaces de manière à les ramener au niveau cible requis. (norme NF X ) opération de nettoyage, rinçage et récupération des salissures application d’un désinfectant

53 Procédures du bionettoyage
élimination des déchets souillures libres : dépoussièrage humide souillures adhérentes : lavage – récupération souillures incrustées récupération ou rinçage – récupération Application de désinfectant : solution aqueuse ou solution alcoolique à pulvériser

54 Niveaux de biocontamination des surfaces des zones à risque
flore bactérienne  20 UFC /100 cm2 de surface et absence de germes indésirables Aspergillus sp. ou autre champignon filamenteux : < 1 UFC /100 cm2 de surface

55 Contrôle de la biocontamination des surfaces
les points critiques au plus près du site d’activité indicateurs de défaillance du bionettoyage selon l’activité après bionettoyage : témoin d’application et d’efficacité en activité: contamination (situation à risque) avant l’activité : autres mesures de prévention

56 Prélèvements de surfaces
le matériel : boîte gélosée contact pour les surfaces planes : pression de 25 g/cm2 (500 ± 50 g) sur une surface de 25 cm2 pendant 10 secondes écouvillon stérile humidifié ou autre support gélosé flexible pour les surfaces non planes, petites et difficiles d’accès. L’écouvillon est roulé sur une surface de 100 cm2. neutralisant incorporé pour les désinfectants

57 Principaux milieux de culture
flore bactérienne (air - surfaces) : TCS incubation 30°C pendant 72 heures flore mycélienne (air - surfaces) : malt agar incubation 25°C pendant 5 jours Staphylocoques : Baird Parker incubation 37°C pendant 48 heures Pseudomonas : gélose au cétrimide incubation 30°C pendant 48 heures

58 Fréquence des prélèvements d ’environnement
contrôles inopinés : démarche qualité air et surfaces : mensuelle eau pour soins standards : trimestrielle eau bactériologiquement maîtrisée : mensuelle augmentation des contrôles : travaux type d’activité ou modification de procédure accidents infectieux

59 Les actions curatives en cas de dépassement, en cas de présence,
d’une puissance de 10 pour la flore bactérienne du niveau cible pour les indicateurs spécifiques (coliformes totaux, Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus sp. ou autre champignon filamenteux) en cas de présence, de germes indésirables

60 Les contrôles d’environnement
les contrôles d’environnement sont : des indicateurs de maîtrise de la qualité de la zone à environnement maîtrisé et de la maintenance des installations techniques les contrôles d’environnement ne sont pas : des prévisions du risque infectieux des certificats de conformité, de bonne ou mauvaise conduite ou de bonne conscience

61 En conclusion une flore microbienne environnementale diversifiée qui évolue dans le temps et dans l’espace des risques infectieux non négligables des moyens de maîtrise adaptés et cohérents des niveaux de qualité microbiologique recommandés pour chaque milieu de l’environnement