Qui doit piloter la sédation des patients de réanimation?

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1 Qui doit piloter la sédation des patients de réanimation?
Dr Anne COURTE Réanimation Polyvalente CH Saint-Brieuc

2 Pas de conflit d’intérêt

3 Nous allons commencer par qq définitions en nous basant sur la CC SFAR/SRLF

4 La sédation en réanimation est un terme générique qui regroupe l’ensemble des moyens, pharmacologiques ou non, mis en œuvre pour assurer le confort et la sécurité de la prise en charge du patient dans un milieu source d’agressions physiques et/ou psychologiques. Extrait Conf de Consensus SRLF 2007

5 Le terme de sédation inclut deux composantes : l’analgésie et la narcose.
On différencie la sédation-analgésie de confort et la sédation-analgésie thérapeutique (SDRA, cérébrolésés). Extrait Conf de Consensus SRLF 2007

6 Objectifs de la sédation
Diminuer l’inconfort, la douleur et l’anxiété Permettre le sommeil Faciliter le support des défaillances d’organes Faciliter les soins paramédicaux Tout en permettant la communication Sans retarder le sevrage de la ventilation mécanique Vaste programme!

7 Sédation : moyens non médicamenteux
Limitation des nuisances sonores Planification des soins dans le respect du sommeil Contrôle de l’environnement lumineux et thermique Prévention et limitation de la douleur induite par certains soins Installation confortable du patient Recherche et prise en considération des sensations de soif et/ou de faim.

8 Moyens médicamenteux Médicaments hypnotiques : anxiolyse, narcose, effet amnésiant MIDAZOLAM (benzodiazépine) PROPOFOL Clonidine, Catapressan, Kétamine, Dexmedetomidine Médicaments analgésiques : morphiniques ++ MORPHINE FENTANYL SUFENTANIL Rémifentanil

9 Excès de sédation Défaut de sédation
Hypotension/recours aux catécholamines Amyotrophie, neuromyopathie de réanimation Complications de décubitus Prolongation VM ↑ PAVM Confusion/délire Inconfort, douleur Agitation, extubation accidentelle Hypertension, tachycardie Augmentation consommation O2 Ischémie myocardique Effets secondaires classiques d’un excès ou d’une insuffisance de sédation. On va le voir, les données de la littérature récente vont au-delà.

10 Sédation en réanimation : recommandations
Nord-Américaines (American College of Critical Care Medicine ) : Protocole de sédation Monitorage du score de sédation et du delirium Interruption quotidienne de la sédation-analgésie Françaises (Conférence de consensus commune SFAR/SRLF ) : Algorithme de sédation-analgésie élaboré en concertation avec l’équipe soignante Définition d’un objectif thérapeutique Evaluation à intervalles réguliers Adaptation régulière des doses Scores de sédation Scores d’analgésie

11 Clinical Practices Guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in the ICU. Barr et al, CCM 2013;41: Sédation ciblée avant tout sur l’analgésie Douleur et analgésie : monitorage (BPS et CPOT) Agitation et sédation : bas niveau de sédation Monitorage (échelles RASS et SAS) Stratégies évitant les benzodiazépines Delirium : Monitorage (CAM-ICU) Réduire benzo? Mobilisation précoce Interruption quotidienne sédation OU objectif de bas niveau de sédation BIS non recommandé

12 Enquêtes de pratiques Enquête européenne, 2001
647 praticiens, 16 pays d’Europe de l’Ouest Utilisation d’une échelle de sédation : 43% en moyenne (72% UK, 40% France, 18% Autriche) HM Soliman, Br J Anaesth 2001;87:186-92 Canada 2002, 448 réanimateurs adultes CHU et non CHU, 60% de réponses Présence d’un protocole de sédation : 29% cas Interruption quotidienne de la sédation : 40% praticiens (dont 63% sur malades ciblés) Utilisation d’un score de sédation : 49% (Ramsay à 67%) Mehta, CCM 2006;34(2): Enquête nationale de pratiques, France 2011 Présence d’une procédure écrite indiquant comment adapter les posologies d’hypnotiques en fonction de l’état clinique du patient : NON 45% / OUI 55% (mais pas utilisée chez tous les malades…) De Jonghe et al, SRLF 2012 Qu’est-ce qui a conduit à établir ces recommandations? Certainement déjà la réalisation d’enquêtes de pratiques.

13 Pourquoi minimiser la sédation?
Les recommandations sont mal appliquées. Qu’est-ce qui, dans la littérature, peut nous convaincre de limiter la sédation?

14 Sédation IV continue : augmentation de durée de VM
Objectif : déterminer si la sédation IV continue (CIVS) est associée à une augmentation de durée de VM 93 patients : CIVS / 149 pts : sédation IV par bolus OU absence de sédation Durée VM : 185 ± 190h vs 55,6 ± 75,6h (p<0,001) CIVS vs no IV sedation Séjour en réanimation : 13,5 ± 33,7 jrs vs 4,8 ± 4,1 jrs (p<0,001) 242 pts consécutifs, sous VM Sédation IV continue : augmentation de durée de VM

15 augmentation significative de la durée de VM
Sédation profonde initiale associée à une augmentation significative de la durée de VM Sédation profonde durant les 48 premières heures de VM = FDR significatif de surmortalité hospitalière et à 6 mois Objectif : analyser les liens entre sédation précoce et délai d’extubation, survenue du delirium, mortalité hospitalière et à 180 jours. Une sédation initiale trop profonde (48 premières h de VM) est-elle associée à une surmortalité? Evaluation du RASS ttes les 4h / sédation profonde = RASS-3/-5 60% évaluations = sédation profonde Etude prospective multicentrique (25 centres) en Australie, observationnelle La question d’une SURMORTALITE liée à la sédation profonde sous VM est posée.

16 Réduire le stress post-traumatique
Understanding posttraumatic stress disorder-related symptoms after critical care : The early illness amnesis hypothei Etude 1 : interruption quotidienne sédation réduit incidence stress post traumatique Etude 2 : Stratégie de sédation légère montre une tendance dans la réduction de l’ incidence stress post traumatique (p=0,07) Etude 3 : Amnésie de la période initiale du séjour en réa est positivement associée à une augmentation des symptômes de stress PT Understanding posttraumatic stress disorder-related symptoms after critical care : The early illness amnesia hypothesis. Granja, CCM 2008;36(10):

17 Stratégies de limitation de la sédation?
Importance des procédures écrites! La Conf de consensus de 2007 recommande l’utilisation d’un algorithme de sédation analgésie

18 Principes d’un protocole de sédation-analgésie
Définition des objectifs thérapeutiques Evaluation régulière du patient Adaptation posologique régulière Algorithme élaboré en concertation avec l’équipe soignante. Délégation de la gestion de la sédation-analgésie du médecin vers l’infirmière? Protocoles : type interruption quotidienne de la sédation / type titration

19 Algorithme de sédation réduit la durée de VM et de séjour en réanimation
1/ Il faut mettre en place des algorithmes Etudes prospectives contrôlées comparant un algorithme de sédation-analgésie à une sédation empirique. 5 montrent une baisse significative de la durée de VMI dans le groupe algorithme.

20 Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients Schweickert et al, CCM 2004;32(6): L’interruption quotidienne de la sédation réduit l’incidence des complications associées à l’intubation prolongée et à la VM. Il faut proposer une interruption quotidienne de la sédation pour réduire l’incidence des complications 7 complications associées à la VM et au séjour en réa identifiées : PAVM / Hém dig hautes / bactériémie/barotraumatisme/MTEV/cholestase/sinusite nécessitant un drainage chirurgical

21 Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. Kress et al, NEJM 2000;342:1471-7 ↓ 33% de la médiane de durée de VM (4,9 vs 7,3j, p=0,004) Durée de séjour en réa (6,4 vs 9,9j, p=0,02) Pour réduire la durée de VM et de séjour en réanimation Etude randomisée contrôlée, 128pts adultes sous VM Protocole de sédation : midazolam+morphine ou propofol+morphine Groupe intervention : arrêt quotidien sédation qui est éventuellement reprise à demi-dose Groupe contrôle : la gestion de la sédation est laissée à la discrétion des praticiens. Un protocole d’interruption quotidienne de la sédation réduit la durée de VM, de séjour en réa et la consommation de benzodiazépines

22 Effect of a nurse-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation Brook et al, CCM 1999:27(12): Comparaison protocole de sédation géré par les IDE vs sédation traditionnelle non protocolisée Durée de VM : 2,3 vs 4,9j (p=0,003) Durée de séjour en réanimation : 5,7 ± 5,9 vs 7,5 ± 6,5 j (p=0,013) Durée de séjour hospitalier : 14 ± 17,3 vs 19,9 ± 24,2 j (p<0,001) Durée de sédation plus brève dans le groupe PS Moins de trachéotomies dans le groupe PS 6,2% vs 13,2% (p=0,038) L’administration de la sédation via un protocole, géré par les IDE, réduit de 52% la médiane de durée de VM, réduit la durée de séjour en réa et le nombre de trachéotomies chez les patients ventilés de réanimation Il faut déléguer la gestion de la sédation du médecin vers l’IDE, pour réduire la durée de VM etc…

23 Effect of a nurse-implemented protocol on the incidence of ventilator-associated pneumonia Quenot et al, CCM 2007;35(9): Phase contrôle : sédation (midazolam ou propofol) guidée par la seule décision du praticien Phase de protocole : sédation guidée par un protocole de sédation (PS) établi par une équipe multidisciplinaire (médecins + IDE) Incidence PAVM : 15% groupe contrôle vs 6% groupe PS (p=0,005) Durée VM : 8 vs 4,2 jours (p=0,001) Durée de séjour en réa : 11 vs 5 (p=0,004) Durée de séjour hospitalier : 21 vs 17 (p=0,003) NS pour la mortalité en réa et hospitalière Pour réduire les complications de réanimation Etude faite en réa médicale à Dijon. Période de 6 mois entre les 2 phases pour établir le PS. Effet protecteur du PS sur l’incidence des PAVM Niveau de sédation basé sur l’échelle de Cambridge Evaluation et ajustement par l’IDE toutes les 3h pour atteindre l’objectif prescrit Modalités de prévention des PAVM et de sevrage de la VM identiques dans les 2 groupes

24 A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation : a randomised trial Strom, The Lancet 2010,375 : Sédation objectif Ramsay 3-4 (propofol ou midazolam) vs absence de sédation (propofol transitoire autorisé) Analgésie par bolus de morphine dans les 2 groupes Absence de contention physique Présence d’un intervenant extérieur pour la réassurance des patients Ratio patient IDE 1:1 Réduction durée VM (- 4,2 jours) Réduction du séjour en réa (-9,7 j) et hospitalier (-24 j) NS pour l’incidence des PAVM Mortalité ICU 38 vs 22% (p=0,06) On peut proposer une absence de sédation, avec investissement IDE +++ Limites pour PS géré par les IDE ou protocole de non –sédation ratio IDE-patient Approche ciblée sur l’analgésie

25 Daily Sedation Interruption in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients Cared With a Sedation Protocol. A Randomized Controlled Trial Mehta et al for the SLEAP Investigators, JAMA 2012;308(19): Etude multicentrique canadienne Durée de VM (7j) DMS ICU (10j) et hôpital (20j) Auto-extubations Incidence du delirium Mortalité hôpital (63%) NS Ce qui ne marche pas forcément : La combinaison de 2 stratégies (On peut combiner 2 protocoles , sans résultat significatif). Consommation journalière de midazolam et de morphiniques supérieure dans le groupe PS + interruption quotidienne de la sédation (cf réalisation de bolus) La combinaison de 2 stratégies de limitation de la sédation ne réduit pas la durée de VM ni de séjour en réanimation

26 A randomized trial of protocol-directed sedation management for mechanical ventilation in an Australian ICU TK Bucknall et al, CCM 2008;36(5): Protocole : des fois, ça ne marche pas! Etude randomisée contrôlée monocentrique réa polyvalente Australie Patients adultes sous VM Protocole de sédation vs pratique locale Durée de VM DMS ICU et hôpital Trachéotomies Auto-extubations Mortalité NS! Ou la proposition d’un protocole de sédation chez une équipe IDE expérimentée et sensibilisée à une sédation minimale. General ICU Australie. Etude randomisée contrôlée. Pts adultes sous VM. PS vs pratique clinique locale. Résultas : NS pour durée de VM / durée séjour ICU et hôpital / trachéotomies et auto-extubations NS pour mortalité. IDE expérimentées et déjà sensiblilisées à la sédation minimale Inutilité d’un protocole de sédation chez une équipe IDE expérimentée et sensibilisée à une sédation minimale?

27 Qu’en pensent les soignants?!

28 A multicenter survey of Ontario ICU nurses regarding the use of sedatives and analgesics for adults receiving mechanical ventilation Mehta et al, J Crit Care (3):191-6 Enquête de satisfaction (IDE de 3 réa polyvalentes) Services n’utilisant ni protocole de sédation ni échelle de sédation 39,3% des IDE satisfaites des méthodes subjectives utilisées pour guider le niveau de sédation Une approche standardisée mixte, médicale et paramédicale, est importante (81,6%) Ressenti d’un besoin d’amélioration des pratiques en terme de sédation et d’analgésie La plupart pensent qu’un protocole de sédation dirigé par les IDE couplé à l’utilisation de scores de sédation/analgésie amélioreraient la prise en charge du patient (84,3%) et les pratiques professionnelles des IDE (85,3%)

29 Enquête de pratiques : ARCO (2014)
15 centres (réa polyvalentes : 2 CHU / 13 CHG) Utilisation d’un score de sédation : 93% des équipes (RASS 67%) Utilisation d’un score d’analgésie : 93% des équipes (BPS 60%) Présence d’un protocole de sédation écrit : OUI (67%) Projet d’en mettre un en place : OUI (100% centres restants) Nature du protocole : mixte 80% / délégation complète IDE 20%

30 Enquête de pratiques : ARCO (2014)
Arrêt quotidien de la sédation : 2 équipes sur 15 Estimation du niveau de sédation? TROP SEDATES (73%) « Pensez-vous que les IDE aient un rôle à jouer dans la gestion du niveau de sédation-analgésie des patients de réanimation? » OUI 100% « Selon vous, qui doit piloter la sédation des patients de réanimation? » IDE : 100% des équipes 27% jugent leurs pts correctement sédatés, jamais pas assez Dont 40 % : en collaboration avec le médecin

31 En conclusion : Il FAUT une stratégie de limitation de la sédation!
Protocole écrit par une équipe soignante dans son ensemble, Idéalement basé sur un algorithme, Qui prenne en compte l’analgésie du patient, Supervisé par les médecins, APPLIQUE et GERE par les soignants les plus proches des patients, les IDE Avec nécessité d’une formation et d’une sensibilisation régulières de tout le corps soignant

32 Suspended Life or Extending Death. Thomas L. Petty, Denver,
Suspended Life or Extending Death? Thomas L. Petty, Denver, Chest/114/2/August, 1998 « But what I see these days are paralyzed, sedated patients, lying without motion , appearing to be dead , except for the monitors that tell me otherwise » « By being awake and alert, these individuals could interact with their family, friends, and the environment. They could feel human. » Et puisqu’on parle de sensibilisation à l’excès de sédation, au-delà de toutes les études, ne pourrait-on pas se baser sur ces simples lignes?

33 Merci de votre attention!