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Sédation en réanimation M. Borel. Sédation Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et.

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1 Sédation en réanimation M. Borel

2 Sédation Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins. Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000

3 Sédation…Analgésie Sédation en réanimation doit être distinguée et évaluée spécifiquement/ Analgésie… Mais Sa prise en charge ne doit pas se concevoir sans prise en compte de lanalgésie de façon parallèle.

4 Objectifs Améliorer le confort et la sécurité du patient et de son entourage lutter contre la douleur Permettre actes thérapeutiques ou dinvestigations Kt, drainage, fibroscopie... Améliorer conséquences physiopathologiques liées à des pathologies spécifiques VM,SDRA, HIC, … améliorer loxygénation tissulaire

5 Curarisation? Thérapeutique ne peut survenir quaprès une sédation et une analgésie adaptée Indications admises: Facilitation VM: SDRA, Etat de mal Asthmatique... Actes ponctuels en réa ou au bloc Diminution consommation doxygène liée au frisson ou au travail des muscles respiratoires

6 Confort et sécurité(1) Vécu du patient Études multiples, variables en terme de recrutement et de méthodologie sintéressant au vécu à distance et causes dinconfort Souvenir du séjour 50% des patients Turner, Crit Care Med 1990 (n=100, MC)

7 Confort et sécurité (2) Douleur 22% Turner, Crit Care Med 1990 (n=100, MC) à 70% Puntillo Heart lung 1990 (n=24 MC) Ex période post-op, actes thérapeutiques ou dinvestigation… Anxiété ou angoisse chez 4 à 55%, réactionnelle situation, stress émotionnel, souffrance Fish Clin Pharm 1991 Agitation observée chez 5 à 55% Fish Clin Pharm 1991 Démarche diagnostique

8 Distinguer douleur, anxiété et agitation (1) douleur pathologie soins Post-opératoire : incisions, drains type de chirurgie Traumatologie : fractures instables œdème parties molles brûlure Soins des plaies et incisions Cathéter artériel Sonde urinaire, naso-gastrique Aspiration trachéale Ventilation mécanique Mobilisation, kinésithérapie Toilette Immobilisation prolongée patient Milieu socio-culturel Expérience antérieure Angoisse préalable réponse immédiate à un stimulus supposé douloureux

9 anxiétéagitation Absence de communication Ambiance bruyante Lumière permanente Stimulations répétées Manque de sommeil Angoisse extrême Délire Effets secondaires traitement Douleur Troubles métaboliques Troubles ventilatoires Infection sévère état fluctuant Distinguer douleur, anxiété et agitation (2)

10 Elaborer des algorithmes décisionnels analgésie adéquate, puis sédation Park, Crit Care Clin, 2001 réévaluer régulièrement non protocole antalgique oui protocole sédation oui protocole anxiolyse non nécessité de sédation ? non traiter la cause oui cause d'agitation/anxiété connue ? non douleur ? oui patient inconfortable ?

11 Évaluer

12 Pré-requis fondamental à la mise en route dune sédation ou dune analgésie adaptée Doit se poursuivre après mise en œuvre Thérapeutique adaptée monitorer Pour éviter: Sédation trop lourde: durée VM, morbidité, coût… Sédation trop légère Extubation accidentelle…

13 Comment?

14 Utiliser des outils de surveillance pertinents critères de choix : sensible, fiable, valide échelles de sédation: Soliman, Br J Anaesth, médecins, 16 pays européens 40% dutilisation en France De Jonghe, Intensive Care Med, 2000 Étude rétrospective adulte-enfant, littérature parue sur 25 échelles, 4 testées pour leur fiabilité et validité : Ramsay échelle de sédation-agitation (SAS) échelle dactivité motrice (MAAS) échelle de Comfort scale

15 Ramsay 1Malade anxieux, agité 2Malade coopérant, orienté et calme 3Malade répondant aux ordres 4Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense 5Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci- dessus 6Pas de réponses aux stimulations nociceptives 1er développé, le plus répandu Ramsay Br Med J 1974 Intérêt: reproductible, simple Pb: peu précis, mauvaise quantification de létat dagitation, ne prend pas en compte la réaction du patient au respirateur

16 Échelle de sédation-agitation Tentatives dauto-extubation, ablation cathéter, sort du lit Nécessite attachement, mord la sonde dIT Anxieux, essaye de sasseoir, se calme à la parole Répond à la commande Eveil à la parole, répond aux ordres simples Eveil au toucher, ne communique pas Pas de réponse à la douleur Agitation dangereuse Très agité Agité Calme et coopérant Sédaté Très sédaté Non réveillable scoreexemplesaspects agitation sédation Riker, Crit Care Med, 1999

17 Échelles de douleur(1) Évaluation difficile en réanimation Patient communiquant? auto-évaluation (EVA, EN, EVS) Rare! Patient non communiquant: Évaluation par un tiers Douleur sous-évaluée systématiquement par 35% à 55% des soignants Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999 Échelles comportementales

18 Échelles de douleur(2) Échelles comportementales échelle de Comfort (pédiatrie) Marx, Crit Care, 1994 échelle comportementale de douleur (BPS) Payen Crit Care Med 2001 CritèresAspectsScore Expression du visage Détendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace Tonus des membres supérieurs Aucun Flexion partielle Flexion complète Rétraction Adaptation au respirateur Adapté Trigge ponctuellement Lutte contre ventilateur Non ventilable

19 Paramètres physiologiques et tests paracliniques fréquence cardiaque, PA, PIC: insuffisant PEA index bispectral

20 Index bispectral (1) Non invasif –traitement du signal EEG ( lobes frontaux) –Algorithme –Chiffre entre 0 (pas dactivité cérébrale)-100 (éveil)

21 Index bispectral (2) Littérature riche Essentiellement en anesthésie Lien score de sédation sujet sain-sédation Liu, Anesthesiology 1996 Pas suffisante pour recommander son utilisation systématique en réanimation Artéfact dans lanalyse… Incidence de lutilisation dun myorelaxant, Vivien B, Anesthesiology 2004

22 Donc… Méthodes multiples Choix déquipe Nécessité de formation des différents intervenants

23 Moyens

24 Moyens non médicamenteux (1) Techniques psychologiques Patterson, J Burn Care Rehabil 1995 Agir sur lanxiété Communication, information, approche cognitive, approche comportementale Musique Chan, Am J Crit Care 1995

25 Moyens non médicamenteux (2) Modifications de lenvironnement Rythme nycthémeral, fenêtre, horloge Keep, Anesthesia, 1980 Limitation alarme inutiles, intensité Kan Chest 1998 Facilitation visites des familles

26 Sédation, Analgésie, en Europe Soliman, Br J Anaesth, 2001 Sondage, 647 praticiens,16 pays européens Hypnotique: Souvent ou toujours: midazolam 63%, propofol 35% France: midazolam>propofol Opïoide le plus souvent utilisé: Morphine 33%, fentanyl 33%, sufentanyl 33% France: fentanyl 1er France combinaison la plus fréquente: midazolam+fentanyl Utilisation échelle de sédation: 18% à 72% selon les pays Score de Ramsay: le plus utilisé

27 Analgésique?

28 Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ? Recommandations pour la pratique clinique SFAR, SRLF 2000 Morphine ou fentanyl Pas de données de littérature suffisante pour le choix dun morphinique

29 Morphine, fentanyl, sufentanyl ou rémifentanyl ? Rémifentanyl (1 mg/kg/min) Fentanyl (10 mg/kg) Extubation (h) Durée séjour USI (j) Durée hôpital (j) Score de douleur 0-1 à J1 3,6 (0,73-61,7) 1,1 (0,25-7,82) 5,0 (2,0-41,9) 64% 3,7 (0,58-30,3) 1,0 (0,18-6,81) 4,9 (2,72-33,2) 72% Cheng, Anesth Analg, 2001 Étude prospective, randomisée, 304 patients Remifentanyl/fentanyl, Fast track anesthésie (chirurgie coro.)

30 Remifentanyl en réanimation? AMM récente en réanimation, napparaît donc pas RPC 2000 (recommandation>3j) Des Breen, Crit Care, 2005, Étude multicentrique, ouverte, 105 patients 2 bras: remifentanyl+ midazolam/ fentanyl ou morphine+ midazolam Objectif sédation fction SAS, et score de douleur Réduction en faveur remifentanyl: durée VM (-2j, p=0,033), début processus de sevrage VM (-26h, p<0,001), tendance réduction durée de séjour en réa (-1j)

31 Hypnotique

32 Midazolam ou propofol? Recommandations pour la pratique clinique SFAR, SRLF 2000 Sédation courte (<36h): propofol Sédation prévisible prolongée: midazolam

33 Midazolam ou propofol? Sédation en réanimation débit continu, plusieurs heures Compromis délai de réveil-extubation-coût (médicament-durée de séjour indue) Diprivan: délai de réveil identique ou + court Weinbourn, Intensive Care Med, 1997 Dautant plus que durée de perfusion longue Délai de réveil moins variable Kress Critical Care 1997 Retard de réveil exceptionnel Effet hémodynamique Coût (...générique)

34 « Syndrome du propofol »(1) Cremer, Lancet 2001, Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head injured patients 5 patients, unité de neuro-réanimation, ACR inexpliqués Survenus après introduction sédation propofol à haute dose Pour comprendre: Etude rétrospective sur 3 ans, 67 patients intubés, ventilés dont 7 dc propablement dû au « syndrome du propofol » OR 1,93 (95% IC, 1,12- 3,32, p=0,018), pour chaque mg/kg/h au dessus de 5mg/Kg/h

35 « Syndrome du propofol »(2) Entité clinique pouvant associer: Acidose métabolique Hyperlipidémie Hyperkaliémie Rhabdomyolyse Insuffisance cardiaque Recommandations: Dose<4mg/kg/h

36 Sédation par halogénés(1) Intérêt: Facilement modulable, monitorable (fe) Pas daccumulation Bronchodilatateur Sédation stable, réveil rapide Pb: Hépatotoxicité, néphrotoxicité Technique (pollution, CF/CO)

37 Sédation par halogénés (2) Filtre anaconda* (anesthesic conserving device) Permet de simuler un circuit fermé pour halogéné Halogénés diffusés sous forme liquide à travers ce filtre Réabsorption dune partie des gaz expirés

38

39 AnaConDa (ACD) is a modified heat and moisture exchanger (HME) and a bacterial filter incorporating an extra layer of activated carbon. The anaesthetic is supplied in liquid status via a syringe pump to a porous rod (evaporator) which diffuses the anaesthetic over a large surface. The anaesthetic is instantaneously dragged and vaporized inside the ACD by the inspiratory gas flow and delivered to the lungs. The activated carbon layer absorbs some of the expired anaesthetic vapour and desorbs some of it in the next inspiration

40 Sédation par halogénés(3) En anesthésie: Tempia, Anesth Alnalg, patients, chirurgie lourde, Randomisée sévo classique ou anaconda Utilisation équivalente à un circuit fermé consommation, pollution, efficacité au bloc

41 Sédation par halogénés(4) En réanimation Sackey Critical Care Med patients, sédation prévisible>12H, Isoflurane /Hypnovel Etude 96h ou jusquà extubation Faisabilité de la sédation en réa: sûr, efficace, réveil court, titration aisée, utilisation sûre possible par léquipe infirmière Sackey Critical Care Med 2005: pollution/consommation 15 patients ventilés, Isoflurane Fiable en terme de pollution environnementale, consommation moins importante/ vaporiseur classique,

42 Curare? Curare dépolarisant: suxamethonium-celocurine® Indication: intubation trachéale en urgence R: hyperkaliémie Curare non dépolarisant: Pancuronium-Pavulon ® Anciennement le plus employ é Seul curare, durée daction>1h Cisatracurium-Nimbex ® Seul curare ayant l AMM pour l utilisation prolong é e chez le patient de r é animation...

43 Modalité dadministration

44 Mode dadministration des agents intra-veineux(1) Objectifs maintien dans une fenêtre thérapeutique Éviter sur ou sous dosage Pouvoir rapidement modifier les concentrations Prévoir le futur (délai de réveil)

45 Mode dadministration des agents intra- veineux(2) Bolus intra veineux Perfusion continue/ séquentielle Perfusion à objectif de concentration Principe acquis en anesthésie En développement en réanimation privilégier adaptation permanente de la sédation et de lanalgésie aux besoins du patient Évaluation régulière au repos, et après stimulus, titrer, algorythme

46 PCA : analgésie contrôlée par le patient Répandu++ dans le cadre de lanalgésie post-opératoire: Nécessite un état de conscience suffisant Prévention du risque de dépression respiratoire Principe:

47 PCA, principe théorique MALADE Système de contrôle Système de perfusion ANALGESIE RETROCONTÔLE PRESCRIPTION DES REGLAGES DOULEUR (demande) contrôleur Daprès Scherpereel, 1993, Analgésie péri-opératoire, Arnette

48 PCA, en réanimation Situation où la douleur est un objectif prioritaire IDM, crise hyperalgique de la drépanocytose Traumatisé thoracique-kinésithrapie précoce PCS Loper Anesth Analg 1988 Sédation contrôlée par le patient (hypnovel bolus 0,25mg, PR=10mn) Anxiolyse et analgésie

49 Quand arrêter la sédation? Kress, N engl J Med, 2000 Étude randomisée 128 patients VM 2 groupes: interruption tous les jours/ en fonction du prescripteur InterruptionContrôlep Durée VM (médiane)4,9j7,3j0,004 Durée de séjour en réa (médiane) 6,4j9,9j0,02 Complication (n)340,088

50 Comment arrêter la sédation?(1) Arrêt brutal: Risque syndrome de sevrage Arrêt progressif: Risque retard de réveil, prolongation indue de la VM

51 Comment arrêter la sédation?(2) Pas de recommandations actuelles Etude en cours (3S) Surveillance+++ Éviter une auto extubation « épreuve deffort »: consommation doxygène, débit cardiaque, pression artèrielle

52 Incidence économique(1) Part non négligeable en réanimation Facteur 1 à 10 selon les produits les coûts: Prescription rationnelle, protocole, surveillance Effet 2aire: morbidité induite

53 Incidence économique(2) Muellejans, Crit Care 2006 étude de pharmaco économique Patients de chirurgie cardiaque, étude monocentrique, inclusion post-op remifentanil (6-max. 60 μg/ kg/ h)± propofol (0.5 to 4.0 mg /kg/ h) si sédation insuffisante midazolam (0.02 to 0.2 mg /kg/ + fentanyl (1.0 to 7.0 μg/ kg/ h) Après extubation: titration morphine+ analgésique standard Groupe RP/ MF Délai arrivée réa-extubation + court p<0,05 Délai arrivée réa-sortie + court p<0,05 Coût de séjour totaux identiques

54 Complications de la sédation Curarisation prolongée (délai supérieur à 2heures pour la récupération train de 4) Prévention: monitorage Neuromyopathie FDR: curare, corticoïde Prévention: poser lindication Syndrome de sevrage Sevrage progressif?

55 Mesures de bonne pratique sédation et analgésie en réanimation Mesurer et traiter la douleur en premier Tenir compte de la variabilité inter-individuelle (actes nociceptifs, IR, IH, état de choc, SDRA, TC…) Titrer en fonction de leffet recherché Mesurer lanalgésie et la sédation de façon régulière Elaboration et respects de protocoles Impliquer lensemble des soignants, pour définir et ajuster des objectifs thérapeutiques


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