La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

SEDATION ET ANALGESIE EN REANIMATION PARTICULARITES PEDIATRIQUES F. Bordet Hopital Debrousse Février 2006.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "SEDATION ET ANALGESIE EN REANIMATION PARTICULARITES PEDIATRIQUES F. Bordet Hopital Debrousse Février 2006."— Transcription de la présentation:

1 SEDATION ET ANALGESIE EN REANIMATION PARTICULARITES PEDIATRIQUES F. Bordet Hopital Debrousse Février 2006

2 Evaluation de lanalgésie est plus difficile que chez ladulte Evaluation de lanalgésie est plus difficile que chez ladulte Métabolisme différent des drogues sédatives et analgésiques en particulier chez lenfant petit Métabolisme différent des drogues sédatives et analgésiques en particulier chez lenfant petit Tolérance importante avec nécessité daugmenter les doses au cours du temps Tolérance importante avec nécessité daugmenter les doses au cours du temps de sevrage plus fréquent que adulte Syndrome de sevrage plus fréquent que adulte

3 Objectif de la sédation Améliorer le Confort en luttant contre la douleur lanxiété Faciliter les actes diagnostiques et thérapeutiques Tolérance de léquipement invasif, Assurer la sécurité du patient Trauma crânien grave, SDRA Défaillance circulatoire, Etat de mal convulsif Objectifs thérapeutiques spécifiques : Trauma crânien grave, SDRA Défaillance circulatoire, Etat de mal convulsif

4 Moyens médicamenteux Hypnotiques Benzodiazépines Hypnotiques Benzodiazépines Propofol Propofol Kétamine Kétamine Thiopental Thiopental Etomidate Etomidate Analgésiques Centraux et périphériques Analgésiques Centraux et périphériques Myorelaxants : Atracurium Myorelaxants : Atracurium Cisatracurium Cisatracurium Célocurine Célocurine

5 ANALGESIE EN REANIMATION PEDIATRIQUE

6 Analgésie non médicamenteuse - Saccharose ou Glucose 30% (gestes agressifs mineurs) Nouveau-né < 1,5 kg 0,20 ml 0,20 ml Nouveau-né de 1,5 à 2 kg 0,30 ml 0,30 ml Nouveau-né de 2 à 2,5 kg 0,50 ml 0,50 ml Nouveau-né de 2,5 à 3 kg 1 ml 1 ml Nouveau-né de 3 mois ou > 3 kg 2 ml - doit se faire en association avec la succion dune tétine ( synergique ) - Réaliser le soin 2 min après (délai à respecter +++) Si besoin renouveler après 5 minutes

7 ANALGESIE médicamenteuse Repose sur les morphiniques chez lenfant non ventilé en réanimation MORPHINE chez lenfant non ventilé en réanimation chez lenfant ventilé en réanimation SUFENTANIL chez lenfant ventilé en réanimation REMIFENTANIL FENTANIL - EMLA - Analgésie palier 1 ( - Analgésie palier 1 ( PARACETAMOL, ASPIRINE, AINS ) - Analgésie palier 2 OMS - Analgésie palier 3 OMS

8 aucune CI liée à l'âge : le métabolisme connu dans toutes les tranches d'âge âge > 3 mois données pharmacologiques superposables à celles du grand enfant et de l'adulte Age < 3 mois = 1/2 vie augmentée, clearance hépatique diminuée, ACCUMULATION et nécessité d une adaptation des doses et surveillance accrue. Risque de dépression respiratoire surveillance en soins intensif Morphine : Métabolisme

9 MORPHINE toujours IV ou per os toujours IV ou per os Administrations discontinues DANGEREUSES Administrations discontinues DANGEREUSES Utilisée soit en PCA +++ : dès 5 ans, adaptée aux spécificités de lenfant ( Bolus + débit continu ) Avant 5 ans, encéphalopathe : NCA= NURSE CONTROLLED ANALGESIA

10 Spécificités PCA DEBIT CONTINU CHEZ LENFANT - Concerne les douleurs intenses et prolongées, lhémato-oncologie, la drépanocytose et les douleurs post-opératoires intenses (24-48h) - préserve la qualité du sommeil chez lenfant - Peu deffets indésirables avec un débit continu de - Peu deffets indésirables avec un débit continu de 4 g.kg.h

11 SECURITE DU MODE PCA EXCES BOLUS ELEVATION TAUX PLASMATIQUE SOMNOLENCE

12 PCA :Avant Mise en route Information (parents, enfant) Information (parents, enfant) Présenter l'EVA Présenter l'EVA Tester la compréhension de l'enfant Tester la compréhension de l'enfant Nommer la morphine (anticiper craintes de toxicomanie Nommer la morphine (anticiper craintes de toxicomanie Expliquer qu'il ne faut pas attendre une douleur trop importante pour appuyer Expliquer qu'il ne faut pas attendre une douleur trop importante pour appuyer délai de quelques minutes entre la pression sur le bouton et l'effet du bolus et concept de période d'interdiction délai de quelques minutes entre la pression sur le bouton et l'effet du bolus et concept de période d'interdiction Enfin l'enfant doit être habilité à appuyer sur le bouton (PCA) Enfin seul l'enfant doit être habilité à appuyer sur le bouton (PCA)

13 PCA Mode : Continu + discontinu +++ENFANT DC DC0,004 à 0,01 mg / kg / h Bolus : 0,02 à 0,05 mg / kg Période réfractaire : 6 à 10 mn Période réfractaire : 6 à 10 mn Dose maximum / 4 h : 0, 4 mg /kg Dose maximum / 4 h : 0, 4 mg /kg Dilution standart : 1 mg/ml Dilution standart : 1 mg/ml Mise en place après titration (EVA < 4)

14 Enfant bien soulagé L'enfant n'appuie pas sur le bouton Enfant n'est pas soulagé pas compris le fonctionnement de la PCA peur de la morphine (ou son entourage) bolus inefficaces, car trop faibles bolus effets II L'enfant appuie trop Analgésie est insuffisante : des bolus et/ou du DC vérifier la période réfractaire ré-expliquer le principe (Anxiété) bolus nombreux avec EVA hautes écarter une complication chirurgicale ou médicale arrêt débit continu puis arrêt de la PCA

15 NCA ( Nurse Controlled Analgesia) technique danalgésie contrôlée administrée une infirmière chez lenfant < 6 ans ou plus âgé polyhandicapé incapable de gérer son analgésie. technique danalgésie contrôlée administrée une infirmière chez lenfant < 6 ans ou plus âgé polyhandicapé incapable de gérer son analgésie. perte de sécurité pendant le sommeil indispensable de réveiller lenfant régulièrement afin déviter un problème de surdosage. perte de sécurité pendant le sommeil indispensable de réveiller lenfant régulièrement afin déviter un problème de surdosage. possibilité dadministrer des bolus lors de soins et manipulations douloureuses. possibilité dadministrer des bolus lors de soins et manipulations douloureuses.

16 NCA retire par rapport à la PCA 2 facteurs de sécurité - présence dune infusion continue et - administration de bolus par un tiers. Mode : Continu + discontinu DC 0,02 g / kg / h Bolus : 0,02 g / kg (IDE) Période réfractaire : 10 mn Dose maximum / 4 h : 0,4 g /kg Dilution standard : 0,1 ou 1 g/ml

17 SEDATION en EN REANIMATION PEDIATRIQUE

18 Propofol (DIPRIVAN®) Ampoule de 20 ml 10 mg/ml 1 à 2 mg/kg 1 à 5 mg.kg -1.h -1 Pas en continu chez lenfant < 15ans Kétamine (KETALAR®) Ampoule de 5 ml 10 à 50 mg/ml 1 à 2 mg/kg 1 à 2,5 mg.kg -1.h -1 Midazolam (HYPNOVEL®) Ampoule de 1 à 5 ml 5 mg/ml 0,1 à 0,3 mg/kg en 30 min 0,06 à 0,15 mg.kg -1.h -1 Etomidate (HYPNOMIDATE®) Ampoule de 10 ml 5 mg/ml 0,25 à 0,4 mg/kg Pas en continu chez lenfant risque dIS HYPNOTIQUES

19 Utilisation du propofol ( DIPRIVAN® ) Posologies dAMM dinduction Posologies dAMM dinduction 1 mois -3 ans : 3 à 5 mg/kg 3 -8 ans : 2,5 à 4 mg/kg > 8 ans : 2,5 mg/kg Pas dAMM pour la sédation prolongée en réanimation chez E < 15 ans Pas dAMM pour la sédation prolongée en réanimation chez E < 15 ans

20 Cas dacidose métabolique avec rhabdomyolyse, et collapsus cardiovasculaire dysfonction myocardique, après une perfusion prolongée de propofol et doses élevées chez des E avec atteinte respiratoire Cas dacidose métabolique avec rhabdomyolyse, et collapsus cardiovasculaire dysfonction myocardique, après une perfusion prolongée de propofol et doses élevées chez des E avec atteinte respiratoire Inhibe le métabolisme mitochondrial Inhibe le métabolisme mitochondrial Eviter l utilisation prolongée et à fortes doses peut avoir un rôle dans les sédations courtes < 48 H. Eviter l utilisation prolongée et à fortes doses peut avoir un rôle dans les sédations courtes < 48 H. Pas plus de 4mg/kg/h Diprivan si dilué SG 5 % (> 2 mg de propofol par ml) sinon inefficace. Diprivan si dilué SG 5 % (> 2 mg de propofol par ml) sinon inefficace.

21 Tolérance même dose (meme concentration) na pas la meme effet au cours du tps (continue) Syndrome de sevrage au delà de 1 semaine demploi Existe avec les morphiniques et les benzodiazépines Syndrome de Sevrage (1)

22 Syndrome de Sevrage (2) Fréquent en réa pédiatrique Fréquent en réa pédiatrique Aussi bien Morphinique ( plus fréquent ) que Benzodiazépines Aussi bien Morphinique ( plus fréquent ) que Benzodiazépines Favorisé - par les arrêts brutaux des médications en fonction de la T1/2 vie Favorisé - par les arrêts brutaux des médications en fonction de la T1/2 vie - par durée > 8 J - par durée > 8 J 3 types de manifestations : 3 types de manifestations : - hyperactivité du SNC - hyperactivité du système sympathique ( tachycardie,HTA, tachypnée, fièvre ) - Désordres gastro-intestinaux

23 Syndrome de Sevrage (3) Prévention - basée sur la limitation de la durée et des doses des agents utilisés (> 5j) - Diminution progressive des drogues (par ex 10%/12h, Pediatric pharmacotherapy 2000 ) - Relais possible par Propofol 24 h après utilisation prolongé du Midazolam ( crit care 2000; ) - et sur l'évaluation régulière des indications et des besoins des patients.

24 Syndrome de Sevrage (4) Sevrage aux opiacés : Methadone Methadone 0.1mg/kg en 2 a 4 fois/jour (dose max 40mg) après deux doses de méthadone baisse des morphiniques Diminution de 10 a 20 % si somnolence Diminution après 5 semaines de la méthadone Sevrage aux Benzodiazépines Benzo demi vie plus longue

25 EVALUATION DE LA DOULEUR et de la SEDATION

26 EVALUATION DE LA DOULEUR Deux types dévaluation en pédiatrie à privilégier lorsquelle est possible Autoévaluation à privilégier lorsquelle est possible évaluée par les soignants échelles validées, reproductibles Hétero-évaluation évaluée par les soignants échelles validées, reproductibles Echelles comportementales ne couvrent pas toutes les tranches dage Echelles comportementales ne couvrent pas toutes les tranches dage chez le nouveau-né et jusquà 1 an : EDIN chez le nouveau-né et jusquà 1 an : EDIN > 1 an : CHEOPS, COMFORT B > 1 an : CHEOPS, COMFORT B OPS dès 2 mois OPS dès 2 mois San Salvadour : Enfant polyhandicapé San Salvadour : Enfant polyhandicapé

27 EVALUATION DE LA DOULEUR Il faut savoir que toutes les échelles dhétéro-évaluation ont des qualités et des défauts et quaucune échelle pourra sadapter à toutes les circonstances rencontrées en réanimation Il faut savoir que toutes les échelles dhétéro-évaluation ont des qualités et des défauts et quaucune échelle pourra sadapter à toutes les circonstances rencontrées en réanimation Chez le Nné et préma Douleur et sédation difficile à différenciée : EDIN employée pour évaluer la sédation Chez le Nné et préma Douleur et sédation difficile à différenciée : EDIN employée pour évaluer la sédation COMFORT B : tous les ages COMFORT B : tous les ages

28 Echelle dEDIN ( echelle DL inconfort du nné) Score de 0-15, seuil de traitement 5

29 Grille Objective Pain Scale (OPS) Score de 0-10, seuil de traitement 3

30 ECHELLE COMFORT BEHAVIOR (COMPORTEMENTALE) excès de sédation : 6 à 10, score normal entre 11 et 17, douleur ou inconfort possibles : 17 à 22, douleur certaine : 23 à 30

31 SCORE COMFORT et COMFORT B Validé en pédiatrie, score mixte de sédation et danalgésie Validé même pour la douleur post opératoire de 0 à 3 ans 6 catégories permet dévaluer les conséquences de l inconfort, peur et douleur rapidement (2 min) indépendant de lage

32 Résultats score COMFORT B (6-30) Score de 10 points : sédation profonde: jamais sous sédaté Score 11–22 sédation correcte Score 23 sédation inadéquate 95% jamais sursédaté Toutes les 8 heures, refaire si sédation inadequate après bolus, augmentation posologie Pour patients curarisés : Arret de la curarisation 1 fois /24h pour évaluer la sédation Ne reflète pas la sédation journalière car est ponctuel

33 Optimiser la sédation est la priorité, permet de doses dhypnotiques Analgésie est la priorité, permet de doses dhypnotiques Une sédation profonde nest pas nécessaire pour tout le monde (sédation immobilité) Une sédation profonde nest pas nécessaire pour tout le monde (sédation immobilité) Ré-évaluation journalière en f (état de la maladie, de lage) Ré-évaluation journalière en f (état de la maladie, de lage) Protocoliser la sédation : Utilisation dun score Protocoliser la sédation : Utilisation dun score SCORE COMFORT

34 CONCLUSION Les spécificités pédiatriques concernent essentiellement - Evaluation analgésie par des échelles adaptées à lage, sédation comfort B - PCA avec débit continu et NCA - Fréquence syndrome sevrage

35


Télécharger ppt "SEDATION ET ANALGESIE EN REANIMATION PARTICULARITES PEDIATRIQUES F. Bordet Hopital Debrousse Février 2006."

Présentations similaires


Annonces Google