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Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye Département des Urgences - Pôle Urgence Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCE.

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1 Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye Département des Urgences - Pôle Urgence Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier FRANCE Sédation – Analgésie du patient intubé en situation dUrgence COLRU 2013

2 1.Pourquoi utiliser une sédation analgésie ? 2. Quelles drogues choisir en 2013 ? 1.Pour qui utiliser une sédation analgésie ? 1.Les dangers 1.Comment ladministrer 1.Place un protocole de sédation aux urgences / pré-hospitalier ? Sédation – Analgésie : Plan

3 1.Pourquoi utiliser une Sédation - Analgésie ?

4 BRUITS MOBILISATION Agitation++++ DISCUSSIONS CATHETERS MONITORAGE Douleur intense Inconfort Détresse circulatoire Détresse Neuro Détresse Respi Urgences Agressions Physique et Psychique

5 NARCOSE (ANXIOLYSE) ANESTHESIE ANALGESIE Utilisation de moyens pharmacologiques ou non : - confort - sécurité Sédation – Analgésie

6 En Réanimation Aux Urgences

7 Aspiration

8

9 Connaissances partage du savoir Recommandation formalisées dexperts SFMU-SFAR Anesthésistes-réanimateurs, favorisé lutilisation des anesthésiants en réanimation et urgences

10 Intubation trachéale aux Urgences Detresse vitale et Traumatologie grave

11 2. Quelles moyens thérapeutiques choisir ?

12 2. a. Moyens non médicamenteux Position du patient, demi assi Limiter les nuisances sonores Contrôler lenvironnement lumineux… Prévenir et limiter la douleur induite par les soins ou la manipulation Hypnose ?

13 2.b. Quelles drogues choisir ?

14 – Morphine – Fentanyl – Sufentanil – Remifentanil Les Médicaments HypnotiquesAnalgésiques – Midazolam – Etomidate – Kétamine – Propofol – Thiopental Curares – Succinylcholine – Rocuronium – Cisatracurium (Nimbex)

15 – Morphine – Fentanyl – Sufentanil – Remifentanil Les Médicaments HypnotiquesAnalgésiques – Midazolam – Etomidate – Kétamine – Propofol – Thiopental Curares – Succinylcholine – Rocuronium – Cisatracurium (Nimbex)

16 Quelle(s) drogue(s) ? HypnotiqueMorphinique Anxiété Douleur Choc Transit Association effets recherchés effets secondaires

17 Hypnotiques - Analgésiques

18 HYPNOTIQUES Pharmacocinétique BZDLiaison prot. (%) VD (L/kg) Demi-vie délimin. (h) Clairance (mL/kg/ mn) Métabolites actifs Accu mu - lation IR/ IH Diazépam / ++ Flunitrazépam / ++ Lorazépam / + Midazolam * 3.1** 2-4* ** / + Propofol982-10* 26** 2-4* 25-30** / - Etomidate / - Kétamine Halopéridol Lévomépro- mazine * après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique

19 Propofol mieux que midazolam ? RCT patients Différence durée de sevrage : Sédation < 36h : ppf < mdz = 2.2h [95%CI, ] Sédation > 54h : absence dévidence Effets secondaires : Hypotension 2.5 fois + fréquente avec le ppf Hypertriglycéridémie 12 fois + fréquente avec le ppf

20 MORPHINIQUES Pharmacocinétique Analgésiques Morphiniques Liaison prot. (%) VD (L/kg) Demi-vie délimin. (h) Clairance (mL/kg/mn) Métabolites actifs Accu- mula- tion Accumu -lation IR/ IH Fentanyl / - Sufentanil / - Remifentanil / - Alfentanil * 1.5** 1-2* 4.5** 4-9* 4** -+- / ++ Morphine / + * après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique

21 Remifentanil mieux que morphine ? 2004 n = 20 ( sédatif = midazolam ) Remifentanil aux urgences non recommandé par les experts

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25 3. Pour qui utiliser une Sédation - Analgésie ?

26 Sédation – analgésie 1.Transports intra ou interhospitalier 2.En Salle dAccueil des Urgences Vitales

27 1.Transports intra ou interhospitalier N=123 TIH

28 2.En Réanimation

29 Types de Sédation – Analgésie en situation durgence Détresses vitales Traumatologie grave 1.Sédation de confort 2.Sédation thérapeutique

30 Cibles ?

31 Objectifs (1) non douloureux, calme, conscient /facilement réveillable - Diminuer les risques pour le patient (autoextub…) ou lentourage (hétéroagressivité) - Préserver lintégrité physique et psychique - Permet les gestes à visée diagnostique et/ou thérapeutique - Optimisation de la ventilation mécanique Assurer le confort : Assurer la sécurité et faciliter les soins :

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33 Objectifs : Sédation thérapeutique Spécifiques : Traumatisé cranien grave (HTIC…) Détresse respiratoire aigue (SDRA…) Agitation extrême (toujours rechercher cause curable) Détresses vitales (AAG, EME…) Fin de vie (La loi du 22 avril 2005)

34 Agitation

35 Difficultés rencontrées Asynchronie ventilatoire : Traiter lagitation/douleur Reconsidérer la cible Curarisation si SDRA

36 Sédation systématique ? No Sedation ?

37 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES DE LA SEDATION ANESTHESIQUE Adaptation au ventilateur Adaptation au ventilateur consommation en O2 consommation en O2 Neuroprotection Neuroprotection Calmer la douleur et/ou assurer le confort du patient Calmer la douleur et/ou assurer le confort du patient Pplat Pplat ERO2 ERO2 PIC PIC Patient intubé Patients intubés

38 5. Comment administrer une sédation analgésie ?

39 Entretien de la Sédation Midazolam 0,1 mg/kg/h Propofol 1 à 5 mg/kg/h Fentanyl 1 à 3 μg/kg/h Sufentanil 0,15 à 0,6 μg/kg/h Adapter les posologies pour obtenir létat de conscience souhaité Effets secondaires : Vasodilation Hypotension Débuter la sédation–analgésie par la prescription dun bolus, préférentiellement de morphinique. Cisatracurium (Nimbex) 0,1 à 0,2 mg/kg en bolus IVSE Bolus : titré ttes 2mn Midazolam 1 mg Propofol mg Fentanyl μg Sufentanil μg

40 1.Éviter de SURSEDATER (= COLLAPSUS) SEDATER le moins longtemps possible 3.RATIONALISER les besoins : - SCORES de vigilance et douleur 4.CHOISIR LA CIBLE de sédation la + adaptée possible 5.Rechercher la POSOLOGIE MINIMALE EFFICACE 6. lagression et la douleur, place centrale de lANALGESIE 7. CHOISIR LA DROGUE : a.. qui ne saccumule pas b.. avec un minimum deffets secondaires c.. Service Médical Rendu rapporté au COÛT Comment sédater ? Les 10 commandements :

41 6. Quel monitorage ? Général Sédation

42 Patient sous ventilation mécanique Optimiser la sédation avant le recours à une curarisation Monitorage systématique des patients sédatés Surveillance : - électrocardioscopique, - pression artérielle non invasive ou invasive - saturation pulsée en oxygène (SpO2) - pressions inspiratoires et expiratoires, pplat - Vti, Vte et capnographie (EtCO2), - pic

43 Quel monitorage ? CIBLE THERAPEUTIQUE EXPLORATIONS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES Analyse bispectrale (BIS, BIS-XP, EEG) Analyse des potentiels évoqués (PEA, PEV) EXPLORATIONS BIOLOGIQUES Dosages plasmatiques des psychotropes OUTILS DEVALUATION CLINIQUES Echelle de Vigilance-Agitation de Richmond (RASS) Et Echelle Comportementale de douleur (Behavioral Pain Scale : BPS) ? ?

44 Utilisation des scores en réanimation ? PaysRevue, AuteursScore de sédation Protocole de séd. Fenêtre De séd. MaghrebTunis Med 05, Kamel et al. 14% (Ramsay) 20%- AllemagneCrit Care 05, Martin et al. 8% (Ramsay) -- DanemarkICM 06, Christensen et al. 44% (Ramsay surtout) 23%31% CanadaCCM 06, Mehta et al. 49% (Ramsay 67%) 29%40% FranceAnesthesio 07, Payen et al. in press 55% (Ramsay 50%) 36%0%

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47 Toner et al, CCM 05

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50 Quel niveau de vigilance ? agitationadaptation au ventilateur au ventilateur consommation en O2 consommation en O2 durée de ventilation durée de ventilation durée de séjour durée de séjour complications de decubitus Souvenir… Echelle de Richmond : RASS

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52 Conséquences du souvenir Mémorisation consciente inconsciente SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE POST-TRAUMATIQUE ? Durée de séjour

53 4. Les dangers

54 Propofol

55 Sédation dangereuse ? Sebbane et al, abstract Eur J Em Med

56 - + Insuffisance respiratoire aiguë Barotrauma Ventilation Durée sevrage Perfusion - + Choc cardiovasculaire Consom- mation en O2 Inotrope nég. Vasodilatateur BENEFICE / RISQUE

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60 6. Construction du protocol

61 Quel Protocole ?

62 Intubation trachéale aux Urgences

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64 SEDATION ANALGESIE DOIT ETRE JUSTIFIEE DOIT ETRE ADAPTEE et SECURISEE MONITORAGE OBLIGATOIRE AVANT-PENDANT-APRES CONCLUSION MISSION DUNE EQUIPE

65 Thanks


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