Les pathologies gynécologiques fréquemment rencontrées chez l’enfant

Présentation au sujet: "Les pathologies gynécologiques fréquemment rencontrées chez l’enfant"— Transcription de la présentation:

1 Les pathologies gynécologiques fréquemment rencontrées chez l’enfant
Suzy Gascon, M.D. Hôpital Sainte-Justine Université de Montréal Montréal, Québec

2 Je n’ai aucune entente de nature financière qui pourrait être perçue comme un conflit d’intérêt dans le contexte de cette présentation.

3 Objectifs Revoir l’anatomie normale
Se familiariser avec les pathologies vulvaires les plus fréquentes et leur traitement Revoir les masses pelviennes chez l’enfant et la prise en charge

4 Raisons de consultation
Leucorrhée Prurit, douleur ou brûlure vaginal ou vulvaire Érythème vulvaire Saignement génital Excroissance, ulcère génital Anomalie de la pigmentation Douleur, masse abdominale

5 Évaluation Histoire détaillée Examen physique Symptômes Durée
Traitement Antécédents Examen physique

6 Examen physique Position de grenouille Position genou-pectoral
Séparation et traction Position genou-pectoral

7 La vulvovaginite Raison de consultation la plus fréquente
Inflammation des tissus vaginal et/ou vulvaire Symptômes: Leucorrhée le plus fréquent Prurit Brûlure, douleur mictionnelle saignement Signes cliniques: Érythème Fissures, lésions de grattage Sécrétion vaginale

8 La vulvovaginite Vulvovaginite non spécifique 70-80% vulvovaginites
Étiologies: Anatomie Physiologie: état hypoestrogénique Obésité Comportement et hygiène Traitement: Mesures d’hygiène, bains Antibiotiques Stéroides topiques

9 La vulvovaginite Vulvovaginite spécifique
Pathogènes respiratoires: Strepto A, Hémophilus influenzae Pathogènes entériques: Shigella, oxyures Candida Rare chez l’enfant Facteurs de risque MTS Attention neisseria non gono Gardnerella pas égal à vaginose bactérienne Corps étranger Traitement: selon l’agent Vaginoscopie: Saignement associé Symptomes récurrents malgré traitement approprié

10 Synéchies vulvaires Fréquent: 6 mois à 6 ans (pic 12-24 mois)
Étiologies: déficience en estrogènes et inflammation Découverte fortuite: asymptomatique Symptômes urinaires occasionnels Traitement Observation: 80% résolution à la puberté Estrogénothérapie topique Chirurgie rare Récidive fréquente 20%

11 Lichen scléreux Prévalence 1:900
Étiologie ?: auto-immune; susceptibilité génétique Association avec HLA 11DQ7 Symptômes: Prurit = principal Saignement Diagnostique clinique Perte de pigmentation Aspect parchemin Pétéchies, ulcérations Powell J et al. J Am Acad Dermatol 2001

12 Lichen scléreux Amélioration à la puberté ? Traitement:
Ad 50% selon études rétrospectives Pas étude prospective Traitement: Stéroides topiques x 3 mois puis thérapie de maintenance Tracolimus: AINS topique Éliminer tous les irritants locaux Principalement pour les symptômes Pas clair si prévient carcinome épidermoide chez pte avec LS prépubertaire Tacrolimus approuve pour le tx de la dermatite atopique chez les enfants de plus de 2 ans. Onguent 0.03% bidx 16 sem et 2x/sem pour 6mois Smith YR et al. Am J Clin Dermatol 2004 Matsumoto Y et al. J Dermatol 2007 Yongmei Li et al. J Pediate Adolesc Gynecol 2013

13 Prolapsus urétral Prolapsus de la muqueuse de l’urètre
Plus fréquent chez pte de race noire; 2-10 ans Principal symptôme: saignement Dx clinique: masse hémorragique périurétrale Traitement: Estrogènes topiques BID x 2-4 semaines Chirurgie si rétention urinaire ou si très nécrotique

14 Excroissance génitale
Prolapsus hymenal (tag) Kyste muqueux vulvaire Molluscum contagiosum Condylomes acuminés Sarcome botryoide

15 Condylomes acuminés Virus du papillome humain: plus de 70 sous-types connus Site spécifique; type 6,11,42,43,44 Mode de transmission: Verticale Papillome laryngé bien documenté: types 6 et 11 Incubation ad mois Sexuelle: évaluer la possibilité d’abus Fortuite Diagnostic clinique Biopsie rarement nécessaire Aspect atypique Résistance au traitement Typage??

16 Condylomes Traitement Peu d’études chez l’enfant
Podofilox 0.5% (Condylline): antimitotique 3/7 bid x 4 semaines Imiquimod 5% (Aldara): modulateur réponse immunitaire 3x / sem x 16 semaines Acide trichloroacétique: dénaturation des protéines Q 1-2 sem Cryothérapie Laser Co2 Thornsberry L, English JC. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012

17 Mulluscum contagiosum
Poxvirus Papules ombiliquée sur la peau Auto inculation Traitement: Curette dermique + EMLA Observation ad 18 mois de patience Aldara Cryothérapie

18 Ulcère vulvaire Aphtes vulvaires HSV type 1&2 Varicelle - Zona
Autre virus Maladie de Behcet Dermatose Lichen plan Lichen scléreux Maladie bulleuse

19 Dermatose Psoriasis Sqames classiques rares au niveau génital
Erythème vif bien délimité Eczéma Atopique: rare au niveau génital Réaction allergique ou secondaire à irritant local

20 Masses ovariennes Nouveau-né Enfant – pré pubertaire

21 Kystes ovariens fœtaux/néonataux
Dx anténatal 1: 2625 grossesses 3ième trimestre 97% kyste fonctionnel Tératome mature, cystadénome Risque de malignité extrêmement faible Pathogénèse Stimulation hcg placentaire, estrogènes maternels, gonadotropines foetales

22 Kystes ovariens fœtaux/néonataux
Torsion hémorragie anténatal simple complexe 25-75% postnatal

23 Kystes ovariens néonataux
Résolution en 6 – 18 mois < 4 cm Si symptôme ou augmentation: chirurgie ou ponction si simple Risque de l’observation: torsion Diagnostic pas facile chez nné Vomissement, obstruction intestinale, anémie Aspiration si plus de 4-5cm % de résolution In utero Bargolan p et al .Pediatr Surg 202; 37;25-30

24 Masses ovariennes pédiatriques
Incidence: 2.6/ filles – année Kystes < 10mm découverts accidentellement chez environ 30% des filles de moins de 10 ans découverte fortuite lors d’ échographie ou lors investigation pour douleur abdominale Autres présentations: Masse abdominale Puberté précoce Virilisation Rétention urinaire

25 Masses ovariennes pédiatriques
2/3 des tumeurs ovariennes sont bénignes Tératome mature: la plus fréquente Autres : cystadénome séreux ou mucineux, sertoli-leyding Tumeurs malignes: épithéliale, germinale, stromale 85% tumeurs germinales Tératomes immatures Dysgerminomes Grosses tumeurs en moyenne 15 cm Solide ou mixte marqueurs

26 Masses ovariennes pédiatriques
Investigation Échographie CT-scan si suspicion de malignité Marqueurs: AFP BHCG LDH CA 125 CA 19-9 CEA Inhibine A/B Hormones

27 Masses ovariennes pédiatriques
≤4cm simple >4cm Simple ou complexe Symptomatique Pas régression ou augmentation Suspicion de malignité Chirurgie Observation Ad 6mois Résolution 90% Asymptomatique Observation 4-6 sem Clin Exp Obstet Gynecol 2000

28 Torsion ovarienne ou annexielle
Diagnostic difficile 5/ (USA) Délai fréquent: symptômes non spécifiques Douleur abdominale Nausée / vomissement Penser à torsion si douleur abdominale soudaine, type colique, unilatérale et associée à N/V 20-40% épisode similaire les mois précédents Guthrie BD et al. Pediatrics 2010

29 Étiologie: population pédiatrique
Auteur cas Normal (%) Kyste (%) Dermoide(%) T maligne (%) Beaunoyer 80 41 (81) 24 (30) 15 (19) Kokoska 51 8 (16) 16 (31) 24 (47) 3 (6) Chang 49 20 (41) 6 (12) 23 (47) Rousseau 40 9 (23) 13 (32) 15 (38) 2 (5) Anders 21 12 (57) 4 (19) 5 (24) 1 (5) Aziz 35 13 (37) 9 (26) Mordehai 14 8 (57) 4(29) 2 (14) Meyer 10 6 (60) 2 (20) Graif 11 7 (64) 3 (27) 1 (9) Total 311 124 (40) 81 (26) 100 (32) 6 (2) Population pédiatrique

30 Diagnostic associé avec torsion ovarienne KID 2006
%* Kyste ovarien 435 35.0 Néoplasie bénigne 281 23.4 Néoplasie maligne 5 0.4 Étude de cohorte rétrospective: 2006: 1232 cas Kid inpatient database USA Moins de 20 ans Pediatrics 2010 41.2% annexe normale

31 Torsion ovarienne: présentation
Nombre de patientes (n=87) (%) Masse palpable 41(47) Sensibilité légère 33(35) Sensibilité sévère 15(17) Absence de douleur ex pelvien 25(29) Douleur ex pelvien 16(18) Péritonisme 3(3.4) Température 2(2.3) Leucocytose 13(16) Houry and Abott. Annals of Emergency Medecine 2001 Aziz et al. JPAG 2004 Rousseau V. JPAG 2008

32 Torsion ovarienne Investigation; Échographie Autres modalités: CT, IRM
Augmentation du volume ovarien Masse ovarienne kyste ou complexe Autres modalités: CT, IRM FSC

33 Torsion ovarienne: chirurgie
Laparoscopie +/- laparotomie Risque de malignité faible chez enfant et âge de reproduction: favoriser tx conservateur Détorsion +/- kystectomie Certains auteurs suggèrent incision de l’ovaire pour réduire la pression intracellulaire Si tissus très friables considérer kystectomie dans deuxième temps Risque de péritonite ou infection sur tissu nécrotique rare Styer AR. Fertil Steril 2002

34 Traitement: détorsion
McGovern PG 1999: 981 torsions: 309 détorsions vs 672 sans détorsion 2 cas embolies pulmonaires dans sans détorsion Oeslner & al 2003: 102 détorsion: pas EP Études rétrospectives: pas de risque TEV Sécuritaire Supporte approche conservatrice

35 Traitement Intégrité tissulaire peu de corrélation avec apparence
Fonction ovarienne démontrée après traitement conservateur ovaire bleu/noir Séries pédiatriques: 82-85% Séries adultes: 91-96% Délai entre début des sx et chirurgie important pour tx conservateur 80% si < 24 heures 47% à 72 heures 9% > 72 heures En pratique pas de parallélisme absolu entre la durée des signes cliniques et la sévérités des lésions ischémiques mais…. Un ovaire bleu/noir pas pathognomonique de nécrose tissulaire Chirurgiens pédiatriques plus sujets à pratiquer une ovariectomie que gynécologistes

36 Évaluation tissulaire
Ischémie légère: coloration normale ou dès les premiers moments suivant la détorsion Ischémie sévère: trompe rouge foncée et ovaire noir ou gris bleu; suite à la détorsion la trompe s’améliore (10-15 min) et récupération de l’ovaire plus lente Nécrose ou irréversible: annexe noire, friable et pas de changement après détorsion Traitement conservateur 2 premiers groupes et annexectomie 3ieme groupe et pte ménopausée Michel Canis , Clermont - Ferrand

37 Détorsion et préservation ovarienne
Auteur # ptes Détorsion Perdues au suivi Dév folliculaire TEV Oeslner 40 40 (100%) 3 35 (88%) Shalev 58 58 (100%) 4 52 (90%) Cohen 54 (93%) Pansky 8 8 (100%) 7 (88%) Aziz 36 17 (100%) 14 (82%) Galinier 45 26 (100%) 17 (65%) Celik 14 14 (100%) 13 (93%) Total 259 221(100%) 7 (3%) 192(74%)

38 Traitement: oophoropexie
Diminution du risque de récurrence Débat dans la littérature: Absence d’étude prospective Perturbation de la circulation ovarienne? Perturbation de l’anatomie tubo – ovarienne? Effet long terme sur la fertilité ? Indications: Élongation des ligaments Récidive de torsion per opératoire Torsion de l’annexe unique Si pathologie ovarienne vérifier ligament controlatéral

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