ACNE Actualités Claudine Radix

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1 ACNE Actualités Claudine Radix
Les Jeudis de l’Europe

2 Plan Physiopathologie Acnés à réserver aux spécialistes Fausses acnés
Acnés induites Formes cliniques acné Acné adolescent ou acné juvénile polymorphe Acné prépubertaire Acné femme adultes Hyperandrogenie Acnés à réserver aux spécialistes Traitements Hygiène Locaux Généraux Traitements des cicatrices importantes

3 L’acné revisitée Révolution depuis 20 ans avec introduction de l’isotretinoine pour l’acné nodulokystique Réels espoirs par les progrès en immunologie et biologie moléculaire Clinique acne de l’adolescent acne prepubertaire acné de la femme adulte Traitements démarche pratique

4 Physiopathologie acné données récentes
Pathologie inflammatoire chronique du follicule pilosébacé Pourrait appartenir aux maladies auto inflammatoires Rôle central de Pytirosporum.acnes confirmé dans la réaction inflammatoire via l’immunité innée dans la lésion d’acné des le stade de micro comédon

5 Facteurs etiopathogeniques
Prédisposition génétique Production excessive de sébum Hyperkératinisation folliculaire anormale Rôle primordial de P.acnes dans la phase inflammatoire de l’acné(bactérie gram + anaérobie) Cependant la séquence des événements dans l’initiation de l’acné n’est pas totalement élucidé

6 Terrain génétique Lors d’ atcd familiaux
Pour Bataille et al 2002etude sur des jumelles 81%influence facteurs génétiques et histoire familiale sur l’acné +++ facteur héréditaire comme facteur pronostique de l’acné Lors d’ atcd familiaux l’acné est souvent + précoce souvent prépubertaire (surtout si les 2 parents acnéiques) plus sévère (nombre de lésions rétentionnelles ,extension des lésions) plus difficile à traiter souvent nécessite le recours à l’isotretinoine avec un risque de rechute plus élevé

7 Hyperseborrhée et influence hormonale
Lien entre androgenes (T et DHT) production de sebum et survenue d’acne admis Role de l’enzyme 5 alpha1 reductase Hypersensibilité des récepteurs aux androgènes augmentation de la production des androgènes à partir d’un précurseur le S-DHEA au niveau de la glande sébacée et des keratinocytes de l’infundibulum folliculaire Bilans hormonaux et testostérone circulante normale le plus souvent

8 Nouveautés Découverte de nouvelles cibles telles les PPAR gamma Peroxysome Proliferator Activated Receptors: récepteurs hormonaux intranucléaires susceptibles d’induire une augmentation de la production de sébum chez des patients présentant un diabète ou une hyperlipidémie Le sebum lui-même exerce une activité proinflammatoire

9 Hyperkeratinisation folliculaire anormale
Rôle prépondérant de P.acnes dans la formation du microcomédon Formation d’une colle biologique biofilm Secretion d’IL1alpha comedogénique

10 Role primordial de P .acnes dans la phase inflammatoire de l’acné
Les événements inflammatoires sont les + précoces dans la création d’une lésion acnéique Il ne s’agit pas d’un processus infectieux Action de P .acnes est liée à l’immunité innée Il stimule la sécrétion de peptides antimicrobiens et de cytokines pro inflammatoires Contribue à la prolifération et la différentiation de sébocytes

11 Role tres important de l’immunite innée
Peau composant important du système imunitaire inné Role de récepteurs cellulaires les Toll-like recepteurs TLRs capables de reconnaitre des profils microbiens Stimulation par P.acnes de TLR2 Secretion de cytokines proinflammatoires Profil TH1 dominant réponse immune cytotoxique

12 Rôle aussi du système des métalloprotéases :jouent très probablement un rôle majeur dans la formation des cicatrices Discussion de l’appartenance de l’acné au groupe récemment créé des maladies autoinflammatoires (polyarthrites inflammatoires, maladie de Crohn, sarcoidose )

13 Facteurs extrinsèques
Alimentation Articles contradictoires Intérêt de régimes non prouvés Stress Tabac rôle discuté Soleil faux ami rebond

14 Facteurs extrinsèques
Alimentation regain d’intérêt Moins d’acné: rôle des glucides; index glycémique bas (etudes certaines populations ) rôle de la prévalence des fibres et oméga 3 alimentation riche en poissons . Plus d’acné: déficits en facteurs nutritionnels zinc acide folique vit A et E acides gras oméga 3 Rôle de l’alimentation rediscuté aujourd'hui mais avec un niveau de preuve faible Conseils diététiques pondérés mais pas de régime Ni d’exclusion alimentaire

15 Difficulté diagnostic
En général le diagnostic est facile cliniquement Savoir évoquer une fausse acné devant une présentation atypique une topographie anormale des formes inflammatoires monomorphes si les traitements prescrits sont inefficaces plus souvent chez adulte

16 Les fausses acnés La rosacée La dermite periorale ; la démodécidose
Au stade lésions papulopustuleuses érythémateuses joues menton front adulte terrain familial érythrose peau hyper réactive vent soleil cosmétiques Absence de comédons microkystes localisation dos exceptionnelle La dermite periorale ; la démodécidose Lésions papulopustuleuses periorales;perinarinaires Acné induite par les dermocorticoides parasite demodex

17 Les fausses acnés La rosacée La dermite periorale ; la démodécidose
Au stade lésions papulopustuleuses érythémateuses joues menton front adulte terrain familial érythrose peau hyper réactive vent soleil cosmétiques Absence de comédons microkystes localisation dos exceptionnelle La dermite periorale ; la démodécidose Lésions papulopustuleuses periorales;perinarinaires Acné induite par les dermocorticoides parasite demodex

18 Les fausses acnés La sarcoïdose autres lésions à rechercher
La syphilis recrudescence grande simulatrice autres lésions Les folliculites papulopustules centrées par un poil dans zones pileuses; bactériologie germes banals, gram –ou P. ovale Le pili-incarnati ou pseudo folliculite La maladie de Verneuil ou acné inversa ou hidrosadénite papulopustules nodules kystes fistules brides chirurgie gluconate de zinc hautes doses

19 Les fausses acnés Plus rares
Angiofibromes de la sclérose tubéreuse de Bourneville Les kystes éruptifs à duvet Le lupus érythémateux La tuberculose cutanée Des mycoses profondes Les folliculites acnéiformes

20 Acnés induites Apparition récente et aggravation rapide de l’éruption
Survenue à un âge autre que l’adolescence Aspect monomorphe rétentionnel ou inflammatoire Atteinte de territoires inhabituels et en particulier une topographie différente des zones séborrhéiques visage tronc oreilles bras fesses Evolution chronique résistance ttt classiques

21 Acnés induites Hormones Androgenes dopages DHEA »dermite periorale »
Contraceptifs -piluleOP1ere et 2eme generation microprogestatives cezarette -sterilet mirena à la progesterone levonorgestrel -Implanon-progestatif de 3eme generation -Evra dispositif transdermique -Nuvaring anneau vaginal Androgenes dopages DHEA »dermite periorale » Corticoides per os topiques ou inhalés

22 Acnés induites Antiepileptiques Hydantoines,phenobarbital,trimethadone Medicaments à usage psychiatriques Amineptine haloperidol Antituberculeux halogenes vit B12 Inhibiteurs à l’EGF cetuximab (Erbitux) erlotinib(Tarceva) gefitinib(Iressa)

23 Acnés induites Acnés aux cosmétiques Acnés chloriques(chloracné)
Femmes de phototype VI cosmétiques gras type vaseline cuir chevelu Acnés chloriques(chloracné) Seveso en 1976 en Italie Mécaniciens imprimeurs pompiers Lésions retentionnelles ou inflammatoires ensemble du tégument au contact du produit Goudrons huiles de cade ...

24 Acné de l‘adolescent Très fréquente 80% +précoce chez les filles +sévère chez les garçons + de cicatrices aussi chez les garçons; Clinique typique Comédons papules pustules Formes rétentionnelles Formes inflammatoires Acnés sévères nodulokystiques –de 2% Topographie visage95%poitrine20% acne du dos 40%

25 Autres acnes Acné du nouveau né 20% (80%de garçons)
Caractère bénin et transitoire Acné infantile plus rare entre 3 et 6 mois à 3 ans Petits garçons atcd familiaux fréquents risque cicatriciel risque acné pubertaire plus sévère; causes médicamenteuses ou hormonales à rechercher mais rares Acne prepubertaire tres tôt vers âge de 8 ans

26 Acné pubertaire précoce
Avant les autres signes d’imprégnation hormonale Plus tôt chez les filles 8 ans Comédons ouverts région mediofaciale bilan hormonal recherche déficit en 21 hydroxylase à révélation tardive Taux élèvé de sulfate de dehydroepiandrosterone prédictif d’une acné severe

27 En pratique bilan d’une acne prepubertaire
Le + souvent acné isolée Interrogatoire prises médicamenteuses durant la grossesse ou après la naissance Recherche signes d’hyper androgénie imprégnation hormonale avance staturoponderale hirsutisme pilosité des zones hormonodependantes modif taille OGE clitoris verge testicule si anomalies bilan hormonal T sdhea delta4 androstenedione +- echo IRM scan rx Recherche hyperplasie congénitale des surrénales tumeur gonadique ou hypophysaire

28 Acné de la femme adulte Fréquente; phénomène récent ;étudiée depuis les années 2000 Femmes de + de 25 ans -40ans et + Facteurs incriminés variés Poussées prémenstruelles, lésions limitées / adolescents mais retentit sur la qualité de vie; souvent très mal vécue (chronicité)

29 Acné de la femme adulte Evolution désespérément trainante: médiane 14ans 85% Caractère familial noté dans 55 à 59% 41%ou 20 % selon les études . des femmes sans acné adolescentes Etude de Vexiau et celle de Dumont-Wallon

30 Les acnés de la femme adulte
Localisation plus fréquente maxillaires, menton, cou, parfois épaule et dos(homme) Aspect clinique polymorphe :inflammatoire, kystique et ou cicatriciel ,lésions souvent excoriées Acné persistante Acné d’apparition tardive: acné menton inflammatoire prémenopause, acné sporadique Acné apres ménopause exceptionnelle pas infl chercher tumeur maligne ovarienne

31 Acné de la femme adulte Facteurs prédisposant multifactoriels: peau grasse 85%,règles 75%,stress 43%,soleil ,utilisation cosmétique Hyperandrogenie troubles des règles et /ou hyperménorrhée (50%)et/ou un hirsutisme(18,4%)et/ou une alopécie androgenetique(7%) atcd ovaires polykystiques(3,7%)kystes ovariens(9,5%)infertilité(5,8%) (Vexiau1135questionnairesfemmes 25 à 40 ans)

32 Acné de la femme adulte L’interrogatoire doit rechercher :
Apres avoir éliminer cosmétiques, cause professionnelle Une prise médicamenteuse Une contraception trop androgénique Un stérilet comportant un progestatif de synthèse ou un implant Bilan endocrinien proposé que s’il existe des anomalies cliniques de dysfonctionnement hormonal +écho ovaires Pour éliminer OPK et bloc surrénalien déficit en 21hydroxylase

33 Hyperandrogenie suspectée
Spanioménorrhée persistant 2ans après apparition des règles Hirsutisme ou alopécie androgenetique Acné persistant ou survenant chez 1 femme de + de 25 ans ou rechutant rapidement après isotretinoine acné de type masculine +++ dos régions maxillaires inferieures et du cou

34 Bilan hormonal Début de cycle entre 3eme et 5eme j arret op depuis 3mois Testostérone totale 17 OH progestérone Delta4 androstene dione Si augmentation avis endocrinologique pour explorations complémentaires et ttt adapté(Recommandations Afssaps) Acétate de cyproterone50mg/j ou spironolactone 100mg / j(hors AMM)

35 Hyperandrogenie Fonctionnelle
Ovarienne syndrome des ovaires polykystiques Surrénales bloc par deficit en 21 hydroxylase Elévation isolée de DHEAS Bloc 11 beta hydroxylase Cushing Idiopathique ou périphérique ‘acné isolée Rarement tumorale T virilisante de l’ovaire, luteome;t v de la surrénales, adenome hypophysaire

36 Syndrome des ovaires polykystiques
Hyperproduction androgenes ovariens60à 80%resistance à l’insuline Hyperinsulinemie 2 sur 3 critères Oligo ou anovulation Hyperandrogenie clinique et ou biologique Ovaires microkystiques à l’échographie

37 Syndrome des ovaires polykystiques
5 à 10 % des femmes en période génitale Début adolescence Diagnostic précoce pour éviter: obesité+-acanthosis nigricans, diabète ,troubles cardiovasculaires, HTA et stérilité

38 Acnés à réserver aux spécialistes
Acnés severes Acné conglobata Acné fulminans Acné avec suspicion pathologie sous jacente hyperandrogenie Acné avec inefficacité des traitements Formes rétentionnelles pour peelings et nettoyage de peau Cicatrices à traiter peelings lasers

39 Acné à réserver aux spécialistes
En cas de suspicion d’une fausse acné Besoin de bilans complémentaires d’histologie En cas de contexte d’hyperandrogénie en cas d’hirsutisme suspicion anomalie type anomalie enzymatique ou syndrome des OPK 5à10%des femmes en activité génitale

40 ACNE les traitements Recommandations de Bonne pratique des traitements de l’acné par voie locale et générale Afssaps Traitement long alternant traitement d’attaque et traitement d‘entretien Jusqu’à l’extinction spontanée dans un délai variable

41 Acné les traitements Préciser par un bilan clinique le type d’acné
Aspect clinique forme rétentionnelle, inflammatoire, polymorphe, topographie ,cicatrices ,acné nodulaire Historique de la maladie Le terrain âge; facteurs favorisants; hérédité, hyper androgénie, prise médicamenteuse, influence sur la qualité de vie

42 Acné et sévérité Acné les + sévères sur le plan clinique
Age +jeune, sexe masculin, durée courte Acné altérant le + la qualité de vie Age + ancien ,sexe féminin, durée d’acné plus longue supérieure à 5 ans Donc 2 profils différents

43 Acné les traitements traitements médicamenteux avec AMM
Traitements locaux T retinoine et dérivés seuls ou associes Peroxyde de benzoyle Antibactériens locaux Association des ttt Ttt attaque 3 mois Traitements généraux Antibiotiques cyclines macrolides Traitements hormonaux -estroprogestatifs -Estroantiandrogenes Retinoides Isotretinoine Gluconate de Zinc

44 Acné les traitements Quoi de neuf en thérapeutique
Traitements combinés topiques 2molecules intérêt potentialisation, utilisation + simple ;meilleure observance Rétinoïde +BPO adapalene0,1%+BPO2,5% Epiduo gel Sortie en Ttt combiné topique +AB Disulone topique non disponible en France

45 Roaccutane et génériques
Roaccutane retiré du marché depuis 01/10/2008 14 génériques comparaison Excipients peuvent être différents noms commerciaux de l’isotretinoine Curacné Procuta,...

46 Acné les traitements Importance des soins d’hygiène
Toujours recommandés Toilette quotidienne ou biquotidienne avec des gels ou pains dermatologiques sans savon Application quotidienne d’une crème hydratante adaptée à la peau acnéique Gamme Hyseac Uriage Cleanance Avene, Lipikar labo LRP,Sebium labo Bioderma

47 Schémas thérapeutiques
En fonction du terrain

48 Acne adolescent adulte
Acné à predominance retentionnelle Retinoides topiques Adapalene 0,1%ou tretinoine0,025%1f/ j irritation espacer les applications emollients en // PBO Femmes enceintes AHA Microchirugie Au bout de quelques semaines de traitements locaux Peelings aux AHA + microchirurgie

49 Acné adolescent adulte
Acné à prédominance inflammatoire papulopustuleuse Forme localisée Traitements locaux: 1ere intention PBO 5% 1f/j Si intolerance adapalene 0,1% 1f/jpar jour Ou antibiotique local erythromycine 4%ouclindamycine1% +retinoide local t retinoine 0,025%ou adapalene 0,1% Forme étendue et généralisée Traitement général cyclines +Traitement local

50 Acné adolescent adulte
Acné à prédominance inflammatoire papulopustuleuse Forme étendue et généralisée Traitement général Cyclines per os doxycycline 100mg/j (phototoxicité) lymecycline300mg/j 3moisde ttt continu Pas minocycline en 1ere intention risque dress syndrome hépatite Autoimmunité Erythromycine orale1g/j pour situations particulieres +Traitements locaux: PBO 5% 1f/j /lésions inflammatoires Adapalene 0,1% 1f/j par jour ou retinoide local Ou association des deux L’association d’une antibiotherapie locale et d’une antibiotherapie générale n’est pas recommandée

51 Acné les traitements En cas d’échec Isotretinoine orale
0,5mg/kg/j en attaque jusqu’à une dose cumulée comprise entre100et 150mg/kg Gluconate de Zinc per os peut être prescrit dans une acné inflammatoire minime à modérée

52 Acné nodulaire et autres formes severes
Isotretinoine orale AMM Teratogenicité Consentement éclairé Effets secondaires sécheresse cutaneomuqueuse chéilite Suivi biologique sgot sgpt tg cholesterol Test qualitatif de grossesse dose cumulée 120 à 150 mg/kg/j

53 Acne Traitement d’entretien
Retinoides locaux ,ex adapalene à 0,1% eventuellement en association au gluconate de zinc oral Chez la femme desirant une contraception: hormonotherapie non androgenique

54 Acné enfant traitement
Assez comparable celui adultes Hygiène et cosmétologie Pas de cyclines per os avant 9 12 ans risque de coloration jaunâtre des dents définitives Rétinoïdes topiques irritants 2 f/ semaine 0,025% CI préparations salicylées chez le nourrisson Alpha-hydroxy-acides Lésions inflammatoires erythromycine topique clindamycine peroxyde de benzoyl2,5% Zinc? Ab prolongée erythromycine ci periode néonatale /sténose du pylore bactrim si résistances ; parfois prolongée 12 à 18 mois +- corticoide fort 2 f/ j au début Parfois isotretinoine 5à 10 mg / j plusieurs mois

55 Traitements acné de la femme adulte
Utilisation cosmétiques, maquillage produits adaptés non comédogènes (attention laits de toilettes mal rincés poudres compactes) intérêt des AHA Traitement local rétinoïdes ou peroxyde de benzoyle souvent insuffisant souvent mal tolérés Traitement AB per os cyclines Zinc per os au long cours aussi Amélioration transitoire, récidives fréquentes

56 Traitements acné de la femme adulte
Changer la contraception orale si contient des progestatifs androgéniques Amélioration fréquente avec les pilules de 3eme génération Apres plusieurs rechutes cures d’isotretinoine efficace Mais toujours risque ultérieur de récidives

57 Acné les traitements les cicatrices
Pigmentation Macules pores dilatées Cicatrices en pics à glace -3mm +3mm Cicatrices en dépression Cicatrices ondulées Cicatrices chéloïdiennes Hypertrophiques Sinus tract 1Peelings chimiques superficiels 2Lasers de resurfaçage 1--3Excision au punch-2 Possible 4relevement au punch 1 -2 3 -4 – puis 2 Incision sous cutanée puis 2 Injection intra lésionnelles de corticoïdes ,silicone, chirurgie greffes

58 Quelques références L’acné de la clinique au traitement Naima Midoun Mouaci 2eme édition éditions Med’com Annales de dermatologie ttt de l‘acné supplément janvier 2008 Traitement de l’acné par voie locale et générale. Recommandations de bonne pratique,2007Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé