Plaies et Lesions Cutanees

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1 Plaies et Lesions Cutanees
Principes de bases Approche GP Alain Kortbaoui May 2005

2 Objectifs Principes de base dans l’approche des lesions cutanees:
* lesions Benignes / malignes * Les hazards anatomiques * Aspects medico legales 2. Techniques de suture (materiel, erreurs…) 3. Quelques techniques de minichirurgie 4. Does and dont’s

3 Principes de Base Etablir le Diagnostic L’histoire
Lesions benigne identifiable vs non identifiable Lesion maligne identifiable vs non identifiable -Lesion benigne identifiable= pas toute les enlever -lesion benigne non identifiable = suivi ou referer si patient anxieux Lesion maligne toujours referer ** Dans le doute referer. Eviter de bx un rash ** manager la lesion si: confiant dans le dx, n’a pas besoin de tx, a besoin de tx que tu peux faire, peut etre observer ** Referer si: lesion a dx incertain, le tx depasse mes competance,dans le doute rash non diagnostique Toujours faire un bon Dx pour un bon Tx, Ne jamais s’aventurer a l’enlever sans avoir fait un bon dx (cicatrice inutile et patient insatisfait. Lesion maligne identifiable ne pas essayer: shaving-curetage-cryotherapie

4 Lesions malignes Lesions precancereuse (bowen, keratose actinique)
Lesion maligne melanocytaire: -melanome superficiel -melanome nodulaire -lentigo malin -acral Lesion maligne non melanocytaire - Basocellulaire -spinocellulaire

5 Keratose actinique Region expose
Tendance a se transformer en spinocellulaire Suivi vs cryotherapie * dos,main,facies cuir cheuveulu

6 Bowen Dysplasie epiderme Evolue vers spinocell Age d’or Tx: referer Bx Cryotx Dysplasie de l’epiderme sur toute l’epaisseur evoluant vers spinocellulaire en quelques annees. Exposition au soleil Membre Inferieur Personnes ages Plaque squameuse croutee erythemateuse Tx= referer-Bx-cryotherapie

7 Cancer Basocellulaire
Le plus commun 20% transformation Invasion locoregionale Evolution lente Tx:-referer 2-4 sem -excisision ellipse 2mm - Suivi - Protection solaire -Le plus commun chez les blancs. Peau expose au soleil. 85% head-neck -Lentement evolutive tendance a l’ulceration. Tout aspet perle rebords luisant -Metastase locoregional -Classification: Noduloulcerative/pigmente/morpheiforme/superficiel/kystique solide

8 Cancer Spinocellulaire
Baso>spino>melanome Lesions precancereuses Soleil, HPV, chaleur Metastase lymphatique Referer 1-2 semaines Risque de metastase Proportionel a taille -Keratinocyte atypiques dans la membrane basale evoluant vers le derme -Regions expose. A partir de lesions precancereuses tel Bowen/ keratose actinique/HPV/substance carcinogene/expostition chaleur longtemps. -Plaque induree croute s’ulcere ne guerit pas, nodule juteux Referer le patient dans les 2 semaines qui suivent. Risque de metastase proportionelle a la grosseur de la lesion

9 Melanome Criteres majeurs/ mineurs ABCD 70% de novo
Fx pronostic majeur = epaisseur Breslow Tx le plus efficace = Chx Donc referer 1 sem -Le Moins frequent -Formes : Superficial spreading/Nodulaire/lentigo malin/acral -Dysplasie des melanocytes qui se transforment -Incidence a double depuis 10 ans -Fx pronostic le plus important = epaisseur Breslow -- a l’exerese faut savoir epaisseur et si tout enleve (marges) -MI femme , Tronc Homme. -Criteres Majeurs = Irregularite, difference pigmentation,et taille (>7mm) Criteres mineurs= prurit/ulceration/desquamation/inflamation/ -A asymetrie/ B border/C color/D diameter/E elevation -70% de novo et 30 % sur lesion precancereuse Attention si nouvelle chez patient de plus de 40 ans Seul tx efficace = chx….faut etre a date avec les tx les plus uptodate chimio- radio-immuno Equipe multidisciplinaire REFERER, si exserese pas de panique= verifier histo et referer aussitôt que possible.

10 Melanoma Pronostic: 1) <1mm 98% a 5 ans 2) 1-1.5mm 90%
3) % 4)>3.5 mm 40% ** marge de 2 mm dans (1) marge de 1 cm dans (2,3,4)

11 Lesions Benignes Faut-il les enlever?
Connaître ses limites, faire le bon Dx et eviter les patients difficiles/ lesions douteuses et regions difficiles. Suivi avec description detaillee de la lesion Ne pas bx un rash -Raison cosmetique , et la cicatrice? -Anxiete parent quand a la malignite=reassurance -Faire le bon Dx, eviter les pts difficile, regions difficile et lesion douteuse. Connaître ses limite et rester humble- honnete. -Considerer la grosseur / site/ experience. -Eviter les excision non necessaire. -Toujours moyen de faire un suivi et reassurer. Follow up 6-12 semaines. -Description detaillee de la lesion a chaque visite -Si patient anxieux--specialiste -Ne pas biopsier un rash le dx se fait avec histoire et clinique, l’histologie souvent non concluante. Delai dans le tx et la bonne prise en charge. - Si pas certain= bx excisionelle avecmargede 2 mm et revenir la dessus au besoin

12 Keratose seborrheique
Commun, Multiple > 50 , H=F Tronc, Facies Evolution lente Lesions keratotique pigmente graisseuse Tx: laisser seul curetage cryochirurgie Lesion keratotique pigmente graisseuse Changement malin tres rare Blanc>noir Prurigineuse, s’inflame s’ulcerent Evolution lente – peuvent tomber pour se reformer.

13 Polypes Fibroepitheliale
Souvent pedoncule Aisselle , Cou Multiples , symetriques Augmentent avec l’age Tx: Laisser seul « Snip excision » Electrocautere Papillome, Tag skin, Marisque cutane…………….Souvent pedoncule Vouloir l’enlever question cosmetique

14 Naevus Bleu Extremites, jeune adulte Bleu fonce, grisatre Extremite
< 1 cm Tx: -Suivi - Excision en ellipse - Referer Benin

15 Naevus Jonctionel Plat, <1cm Jonction derme – epiderme Jeune adulte
Tx: -Suivi - Excision ellipse - Referer Jonction derme/ epiderme Profile Melanocytaire Benin

16 Naevus de Sutton Naevus jonctionel entoure par halo depigmente
Jeune adulte La partie centrale involu et disparaît Tx: Ne pas y toucher Lesion melanocytique benigne , reaction immunitaire sur melanocytes autour= depigmentation Lesion depigmente se repigmente Histoire familiale de vitiligo

17 Naevus de Spitz Melanome juvenil Tendance transformation
Enfance- jeune adulte Facies Rouge brun 1-2 mm Evolue rapidement Tx : referer

18 Kyste Sebace Glande sebace, base follicule Tete, cou, poitrine, dos
1-2cm Keratine + sebum Tx: -Suivi -Excision ellipse -incision-drainage puis excision Tendance a grandir et pousse dans le derme ou vers l’epiderme

19 Dermatofibrome Suite a piqure insecte Proliferation fibroblaste
Membres inferieur Nodule 0.5-1cm ferme prurigineux Tx: - suivi - excision ellipse Jeune adulte Augmente puis se stabilise Plus commun chez femme

20 Angiome Commun « Cherry red spot » Jeune adulte- enfance
Derive d’un vaisseau Tronc , extremites Tx: - Reassurer -Referer/cosmetique Cambell de Morgan spot Multiple, 5mm, sureleve

21 Granulome Pyogenique Proliferation de vaisseaux sanguins Jeune adultes
Extremites Tx: -doute = referer -Curetage + cauterisation - Suture base - excision ellipse Proliferation de vaisseaux sanguin dans le derme entoure de collet epidermique Hx de plaie penetrante semaines precedant ou trauma Bright rapid enlarging juicy nodule …10mm

22 Verrue Papilloma Enfance-jeunes adultes Digital, palmo/plantaire
Resolution spontanne apres annees Tx: - Ne pas toucher -Keratolytique -trempette formaldehyde 3% - cryotherapie azote 25% resistant -Excision Difficile a tx surtout les lesions plane Hyperkeratose Nuisance cosmetique Excision = recidive dans cicatrice

23 Molluscum Contagiosum
Pox Virus Enfant et jeunes adultes HIV? Grappes, lustre, perles, 5-10mm Contagieux Tx: observer vs curetage

24 Lipome Cou ,epaule,tronc 2-10cm Mou Tx: -Observer - excision
N.B. eviter excision region lombaire=spina bifida

25 Kyste Myxoide Chgt degeneratif tissu conjonctif Extremites, doigts
Nodule mou caoutchouteux fluctuant 40-50ans Dystrophie ungueal Tx: -observer vs referer

26 Cheloides F>H, peau noir Post trauma – site de tension
Hyperplasie fibroblaste Evolution 3-4 sem inflamatoire prurigineux Tx: -referer -injection intralesion Triancinolone -Pas d’excision car recidie souvent

27 Aspets Medico-Legal Connaître ses limites Dans le doute referer
Communication: -Anesthesie / intervention - Alternatives - Complication, cicatrice Conscentement ecrit Expliquer clairement la procedure dans des termes comprehensibles, prendre le temps d’expliquer Procedure , longueure d’incision, fils Anesthesie duree, effet…… Alternatives= referer ou ne rien faire Conscentement ecrit non necessaire mais mieux juste le fait de se presenter a la chx = conscentement Conscentement ecrit = les explications etaient adequate…….blinde dans quelques annees car les problemes surgissent souvent apres. Donc protection du medecin

28 Medico-Legal Mineur = discuter avec parents
Tout specimen doit etre envoye en pathologie, avec suivi du rapport et acte entrepris selon rapport. Si complication. Expliquer au patient ce qui s’est passe. Ne pas commenter ou speculer sur l’action des autres On juge par la cicatrice Eviter d’operer sur des enfants Meme si la lesion initiale benigne si dans le future malignite peut retomber sur nous Patient va etre mecontent si la cicatrice est pire que la lesion elle meme

29 Medico-Legal Les resultats seront juge dans le context de ce qui peut raisonnablement etre attendu du Md qui subit la chirurgie Eviter la population pediatrique, les patients difficiles qui poussent a faire enlever la lesion intervenir avec dx incertain ou manque l’experience Toujours considerer malignite. 2 eme opinion On juge les resultats selon ce qui peut etre raisonnablement etre attendu du Md qui a fait l’intervention

30 Notes au dossier Nom du patient + Cordonnees + date
Dx Clinique – Urgent vs routine Details procedure: anesthesie-fils-site-plans fermeture-complication-peremption anesthesie Specimen envoye en histo/patho Dx Final Reference Suivi avec date

31 Hazards anatomiques Connaître son anatomie Sites dangeureux
Vascularization terminales Cicatrisation hypertrophiques Ne pas faire du zel , ne pas etre temeraire chercher de l’aide. Viser toujours la securte du patient. Nerfs blanches filiforme Sites dangeureux: Triangle anterieur et posterieur du cou Nerf spinal accessoire (drop shoulder) Region inguinale, axillaire, facies (n.trijumeau et facial),nerf mandibulaire marginale (paresie levre inferieur Nerfs peroneen (dorsiflexion pieds), nerfs ulner Eviter la main a moins que tu as une experience avec. Vascularisation terminale (penis, doigt, nez,lobe oreille) pas de collateraux Cicatrice hypertrophiques=cheloides chez les noir et site de tension tel epaule et sternum Attention a un neurofibrome nerf superficiel de l’avant bras Tumeur de la parotide=kyste epidermique Faux anevrysme artere brachial/ femoral Hernie inguinal/femoral et lipome

32 Nerfs cubital/peroneal
Nerf ulner dorsiflexion pieds

33 Nerf spinal accessoire
Drop shoulder

34

35 Lipome inguinal vs faux anevrysme

36 Neurofibroma nerf supraorbitaire

37 ASEPSIE Alcools, idoformes, chlorexidine
Legere superiorite de chlorexidine vs iode {Cochrane} Lavage de mains diminue la flore, 10% infection Temps de contact >>>que brossage (3min) Rasage non neccessaire (ou juste avant) Champs pour isoler de peau contamine Alcools = ethyliques / isopropyliques efficace contre levure/virus et bacteries mais pas les spores Cause secheresse peau Duree action semblables mais iode neutralise par sang, leur spectre large semblable attention allergie a l’iodine Temps de contact 3 min pour chx usuel mais moins si chx mineurs. Couper ongles , enlever bijoux

38 Gants? Perlman et al, 2004, canada. Prospective randomisee et controlee sur 819pts > 1an. Outcome= infection post reparation Taux d’infection 6.1% gants sterile vs 4.4% gant propres. Difference stat. non significative Bottom line : usage des gants sterile = question d’ ethique Universalite= se proteger du VIH, Hep…. GANTS MASQUE ET BLOUSE AUCUNE EVIDENCE DE REDUCTION INFECTION FERMER LA BOUCHE REDUIRE LES GOUTELETTES

39 Materiels de sutures Absorbable/non absorbable (permanent)
Naturel/synthetique Mono/polyfilament Avec et sans memoire Agraffes Adhesif cutanes et tissulaire ** duree de la force tensil et temps de resorbtion Fil ideal : monofilament/petit/resistant/pas de memoire/pas reactif Synthetic (polyglycolic,polyglactic,metallique,polypropylene,nylon,polyester) Multifilament se manipulent mieux et nœuds tiennent plus Monofilament glisse mieux dans tissu moins reactif peu de memoir = manipulation plus difficile Absorbable pas dans le visage car reaction inflamatoire

40 Fils PERMANENENT RESORBABLE
Soie, polyester, nylon, propylene et metallique RESORBABLE Catgut jours Ajout de sel de chrome = Chromic jrs A.polyglycolic (dexon), polyglyconate (maxon) a.Polyglactic (vicryl), plydioxanone (PDS) Catgut = intestin de mouton , chat usage perinee scrotum et cavite buccal Usage soie bouche Nylon et propylene ideal pour peau

41 fils USP Diametre taille mm metrique 6-0 0.070 - 0.099 0.7 5-0
1 4-0 1.5 3-0 2 2-0 3 3.5 6 7

42 aiguilles 1/3 2/3 porte aiguille
¼ va mal dans une plaie profonde par rapport a 3/8 et plus Partie mediane platte pour accomoder porte aiguille Cutting le plus utiliser----coupe peau-fascia attention au dommages cause.tranchant cote concave. Reverse cutting peau, tendons et aponevrose utiliser dans cosmetic et ophtalmic surgery. Tranchant cote convexe Blunt chx interne abdominale= moins de dommages possible va bien sur les muqueuses. Une aiguille droite peu de domage tissulaire mais grand risque a se blaisser

43 Principes de sutures Bon exposition-eclairage-assistance-materiel-temp. Eviter de traumatiser les berges de la peau Usage poignet et non coude (golf swing) Tension de fil necessaire pour apposition Pas de sous cuticulaire site de tension, plaie non lineaire Essayer d’everser les berges (matelasse) Epithelialisation 24h ad 5 jours Guerison plaie 3 phases: inflamatoire—proliferation-- maturation Confort du patient et medecin, temperature ok Tension necessaire attention oedeme port op Les adhesif tissulaire a utiliser sans chevaucher les berges

44 Principes de sutures Peau , aponevrose, tendon avec non absorbable
Pas de multifilament site contamine Cosmetique = le plus petit monofilament Agraffes aussi bon .fermeture rapide et transfert Les adhesifs tissulaire plaie lineaire sans tension et superficielle Fil resorbable tissu s/c diminue la tension Tissus qui guerissent lentement avec non absorbable vs tissu guerissent vite avec absorbable Cosmetique = petit monofilament et sous cuticulaire Agraffes resultat esthetique ok Adhesif tissulaire histoacryl et octylcyanocrylate jamais sur plaie sale , etoilee, depassant le fascia, sous tension

45 Retrait des points La plupart 7-10 jours Facies 5 jours + steristrip
Site sous tension jours Bain et douche apres 48 heures Site tension epais: dos, pieds,jambe Faut les retirer a temps avant de laisser une marque sur la peau en forme de voie ferree

46 Pansements Proteger la plaie bacterie, preserver humidite, absorber l’exsudat, compression (oedeme) et reduir les espaces morts, permettre echanges gazeux Pansement absorbant Pansement occlusif (film, hydrocolloide, alginate et hydrogel) Hydrocolloides se gelifient contact humidite exsudats impermeables aux bacteries La gale tout comme le pansement= occlusion , diminue l’evaporation, preserve milieu legerement acide conservant les cytokines utiles. L’hypoxie relative favorise l’angiogenese la granulation et l’arrivee des fibroblaste Pas d’occlusion dans plaie contaminee Pansement absorbant comme compresse ok pour exsudat mais arrache couche epithliale Les pansemants occlusif sont impermeable a l’eau mais permettent echange gazeux Les hydrocolloide (pectine, hydrocellulose et gelatine) en forme de poudre pate ou membrane se gelifie en contact de l’exsudat et humidite

47 Pansements Alginates egalement gel occlusif ---exsudats
Hydrogel: polymere amidon + 80% H2O rehydratation des plaies seches Trois couches de pansements necessaire: (1) non adherant (telfa) (2) absorbant compresse tissee et derniere adhesif taux humidite adequate Retirer toujours pansement apres 48h aucune utilite de la garder plus longtemps

48 Types de Pansements A) *Hydrophile (adaptic,mepitel) facilite drainage
*Hydrophobes enduit de gras=meilleur occlusion (Telfa, bactigras) Compresses, Mousse (allevyn,curafoam..) *Film (polyurethane) (mefilm, Opsite) *Hydrocolloides (duoderme, nuderm) *Alginates (polysaccaride) (algiderm, curasorb) *Hydrogels (polymere amidon) (nugel,curagel) D) Pansements biologiques homogreffes ,xenogreffes, membrane amniotique A) sont des pansements non adherant B)Pansement absorbant les mousses limite l’epithlisation, absorbent les cytokines n’adherent pas a la plaie C) Pansements occlusifs * Films---permeable au gaz pas a l’eau * hydrocolloides adhesif pate poudre----impermeable,opaque,absorbant…….gelatine pectine hydrocellulose *Alginates se transforme en gel en contact avec l’eau epousent bien les contours (cellulose) *hydrogels rehydrate la plaie et permeable D) Pansement biologique temporaire sinon rejet

49 Does and dont’s Hematome sous ungueale >50% enlever l’ongle et reparer la laceration du lit de l’ongle.(Bandolier) Onycectomie : 11% de recidive dans 6 mois sans phenolisation ; 5% si combine a phenolisation egalement moins d’infection post op Le miel hyperosmolaire et bactericide. Aurait demontre superiorite a flamazine et film polyurethane Les adhesif cutane aussi bon que pansements traditionels

50 Plaies simple Infection plaie simple non contminee.
9 etudes randomisee, 939 pts tx aux abx et 762pts contrôle Abx peni-cephalosporine Aucune difference stat significative

51 ……………….. Plaie par morsure sur main doivent rester ouverte, ailleurs peuvent etre ferme apres lavage extensif,excluant « punture wounds »{Best Bets} Pas de difference entre adhesif et sutures quand a infection, cosmetic, dehiscence {Cochrane} Il n’ y a pas un pansement superieur a l’autre dans la guerison des plaie par 2 eme intention Aucune difference entre eau de robinet , NS .9 et eau sterile quant au taux d’infection et guerison apres lavage et irrigation {chocrane} Guerison 1er intention= fermeture primaire Guerison 2eme intention= fermeture du bas vers le haut en un 2 eme temps

52 ……………………. Aucune evidence qu’ Abx prophylactique contre morsure de chat et chien a part la main reduit taux de surinfection

53 FIN