Pancréatites Aiguës : Scanner ou IRM ?

Pancréatites Aiguës : Scanner ou IRM ?
B. Gallix Montpellier / Fr

Quizz Quel est le nom du scorpion qui peut entraîner une pancréatite aiguë ?

Pancréatites aiguës (PA) : enquête nationale d’incidence
nouveaux malades / an 40 % de PA d’origine alcoolique 40 % d’origine biliaire 40 % de formes graves Enquête SNFGE

Place des radiologues dans les prise en charge des Pancréatites Aiguës (PA)
Participer au diagnostic positif Établir la gravité d’un PA Reconnaître la cause Rechercher des complications Participer au traitement TDM: quoi de neuf ? IRM: quelle place ? HAS - Conférence de consensus “Pancréatite aiguë” 2001

Scanner Technique d’acquisition
Sans injection Phase pancréatique Phase portale PCI IV - 4 ml/sec > 3 ml/sec Zone d’exploration Pancréas Abdo-pelvis Délai 45-50 sec 70 sec Automatique Ao 150 UH + 8 sec acquisition 1-2 mm  1mm reconstruction 5 mm 2-3 mm 3-5 mm Champ de vue Abdo 25-30 abdo Dose Base dose  S/B Dose  Bilan initial + Surveillance

Participer au diagnostic positif
Diagnostic sur des signes cliniques et biologiques Douleurs épigastriques, intenses, transfixiantes,… Lipasémie > 3 N Toute douleur abdominale aiguë évocatrice (douleurs épigastriques, d’intensité majeure, transfixiantes ou irradiant dans les 2 hypochondres, s’installant de façon rapidement progressive, permanentes) associée à une élévation de la lipasémie supérieure à 3 N dans les 48 premières heures suivant le début des symptômes doit faire porter le diagnostic de PA. En cas de doute diagnostique, l’examen de référence reste en pratique la TomoDensitoMétrie (TDM). Elle peut rétablir le diagnostic de pancréatite, particulièrement dans des situations cliniques difficiles (troubles de la conscience, période post-opératoire, patients vus tardivement) en montrant les anomalies morphologiques pancréatiques et extra-pancréatiques. Elle permet un diagnostic différentiel chez des patients ayant un tableau atypique d’occlusion intestinale ou de perforation intestinale, avec une valeur diagnostique largement supérieure à celle des clichés sans préparation de l’abdomen (ASP). Pour le diagnostic de PA, la TDM nécessite une injection de produit de contraste iodé, indispensable à la mise en évidence des lésions d’éventuelle nécrose pancréatique (3), mais dont la toxicité, en particulier rénale, ne doit pas être sous-estimée notamment en cas d’examens rapprochés.

TDM: quoi de neuf ? En cas de doute diagnostique TDM avec injection de PCI Toute douleur abdominale aiguë évocatrice (douleurs épigastriques, d’intensité majeure, transfixiantes ou irradiant dans les 2 hypochondres, s’installant de façon rapidement progressive, permanentes) associée à une élévation de la lipasémie supérieure à 3 N dans les 48 premières heures suivant le début des symptômes doit faire porter le diagnostic de PA. En cas de doute diagnostique, l’examen de référence reste en pratique la TomoDensitoMétrie (TDM). Elle peut rétablir le diagnostic de pancréatite, particulièrement dans des situations cliniques difficiles (troubles de la conscience, période post-opératoire, patients vus tardivement) en montrant les anomalies morphologiques pancréatiques et extra-pancréatiques. Elle permet un diagnostic différentiel chez des patients ayant un tableau atypique d’occlusion intestinale ou de perforation intestinale, avec une valeur diagnostique largement supérieure à celle des clichés sans préparation de l’abdomen (ASP). Pour le diagnostic de PA, la TDM nécessite une injection de produit de contraste iodé, indispensable à la mise en évidence des lésions d’éventuelle nécrose pancréatique (3), mais dont la toxicité, en particulier rénale, ne doit pas être sous-estimée notamment en cas d’examens rapprochés.

TDM: quoi de neuf ? Injection de PCI Indispensable pour la détection de la nécrose lors du bilan de gravité Peut être évité - en cas d’insuffisance rénale - si le scanner est effectué dans un but de diagnostic positif uniquement Aggraverait la PA (chez l’animal) Foitzik T, Bassi DG, Schmidt J, et al. Intravenous contrast medium accentuates the severity of acute necrotizing pancreatitis in the rat. Gastroenterology 1994;106(1):207–14. Foitzik T, Bassi DG, Fernandez-del Castillo C, et al. Intravenous contrast medium impairs oxygenation of the pancreas in acute necrotizing pancreatitis in the rat. Arch Surg 1994;129(7): 706–11. Schmidt J, Hotz HG, Foitzik T, et al. Intravenous contrast medium aggravates the impairment of pancreatic microcirculation in necrotizing pancreatitis in the rat. Ann Surg 1995;221(3): 257–64. Toute douleur abdominale aiguë évocatrice (douleurs épigastriques, d’intensité majeure, transfixiantes ou irradiant dans les 2 hypochondres, s’installant de façon rapidement progressive, permanentes) associée à une élévation de la lipasémie supérieure à 3 N dans les 48 premières heures suivant le début des symptômes doit faire porter le diagnostic de PA. En cas de doute diagnostique, l’examen de référence reste en pratique la TomoDensitoMétrie (TDM). Elle peut rétablir le diagnostic de pancréatite, particulièrement dans des situations cliniques difficiles (troubles de la conscience, période post-opératoire, patients vus tardivement) en montrant les anomalies morphologiques pancréatiques et extra-pancréatiques. Elle permet un diagnostic différentiel chez des patients ayant un tableau atypique d’occlusion intestinale ou de perforation intestinale, avec une valeur diagnostique largement supérieure à celle des clichés sans préparation de l’abdomen (ASP). Pour le diagnostic de PA, la TDM nécessite une injection de produit de contraste iodé, indispensable à la mise en évidence des lésions d’éventuelle nécrose pancréatique (3), mais dont la toxicité, en particulier rénale, ne doit pas être sous-estimée notamment en cas d’examens rapprochés.

TDM: quoi de neuf ? Injection de PCI Indispensable pour la détection de la nécrose lors du bilan de gravité Peut être évité - en cas d’insuffisance rénale - si le scanner est effectué dans un but de diagnostic positif uniquement Aggraverait la PA (chez l’animal) Uhl W, Roggo A, Kirschstein T, et al. Influence of contrast-enhanced computed tomography on course and outcome in patients with acute pancreatitis. Pancreas 2002;24(2):191–7. Hwang TL, Chang KY, Ho YP. Contrast-enhanced dynamic computed tomography does not aggravate the clinical severity of patients with severe acute pancreatitis: reevaluation of the effect of intravenous contrast medium on the severity of acute pancreatitis. Arch Surg 2000;135(3):287–90. Toute douleur abdominale aiguë évocatrice (douleurs épigastriques, d’intensité majeure, transfixiantes ou irradiant dans les 2 hypochondres, s’installant de façon rapidement progressive, permanentes) associée à une élévation de la lipasémie supérieure à 3 N dans les 48 premières heures suivant le début des symptômes doit faire porter le diagnostic de PA. En cas de doute diagnostique, l’examen de référence reste en pratique la TomoDensitoMétrie (TDM). Elle peut rétablir le diagnostic de pancréatite, particulièrement dans des situations cliniques difficiles (troubles de la conscience, période post-opératoire, patients vus tardivement) en montrant les anomalies morphologiques pancréatiques et extra-pancréatiques. Elle permet un diagnostic différentiel chez des patients ayant un tableau atypique d’occlusion intestinale ou de perforation intestinale, avec une valeur diagnostique largement supérieure à celle des clichés sans préparation de l’abdomen (ASP). Pour le diagnostic de PA, la TDM nécessite une injection de produit de contraste iodé, indispensable à la mise en évidence des lésions d’éventuelle nécrose pancréatique (3), mais dont la toxicité, en particulier rénale, ne doit pas être sous-estimée notamment en cas d’examens rapprochés.

TDM: quoi de neuf ? En cas de doute diagnostique CT is not necessary in a patient who has a clinical diagnosis of mild acute pancreatitis, especially if the clinical course is improving. CT findings in mild pancreatitis may be absent, or the pancreas may be enlarged or low in attenuation, indicating interstitial edema. CECT is the mainstay of imaging in patients who have severe acute pancreatitis. It is particularly useful in assessing pancreatic necrosis and local retroperitoneal complications. J0 J14

Diagnostic Positif : signes TDM
Participer au diagnostic positif TDM: quoi de neuf ? Diagnostic Positif : signes TDM Modifications pancréatiques Augmentation de volume Zones spontanément hyperdenses = hémorragie Zones non rehaussées = nécrose La TDM met en évidence une augmentation du volume de la glande pancréatique. Cette augmentation peut être totale (respectant la morphologie globale du pancréas) ou partielle (céphalique, caudale). Des zones d'hyperdensité spontanée traduisent des lésions hémorragiques. Après contraste l'absence de rehaussement de la glande traduit une nécrose et constitue un signe de gravité. Pour le diagnostic de PA, la TDM nécessite donc une injection de produit de contraste iodé, indispensable à la mise en évidence des lésions d’éventuelle nécrose pancréatique, mais dont la toxicité, en particulier rénale, ne doit pas être sous-estimée notamment en cas d’examens rapprochés. Les signes d'extension péri-pancréatique dépendent l'évolution des lésions. A un stade de début, la graisse péri-pancréatique (notamment dans les espaces para-rénaux antérieurs) est infiltrée par des densités hydriques traduisant l'inflammation. Les fascias (fascia pré-rénal) et mésos (racine du mésentère) sont épaissis, l'atmosphère péri-pancréatique prend un aspect hétérogène. L'extension des lésions peut se faire aux différents espaces rétro-péritonéaux, à certains viscères (rate, foie), au médiastin. Un épanchement liquidien pleural (en particulier gauche) et / ou péritonéal sont fréquemment retrouvés.

TDM: quoi de neuf ? Diagnostic Positif : signes TDM Signes juxta-pancréatiques Infiltration graisse péri-pancr. Épaississement des fascias Extension : rétropéritoine, rate, foie La TDM met en évidence une augmentation du volume de la glande pancréatique. Cette augmentation peut être totale (respectant la morphologie globale du pancréas) ou partielle (céphalique, caudale). Des zones d'hyperdensité spontanée traduisent des lésions hémorragiques. Après contraste l'absence de rehaussement de la glande traduit une nécrose et constitue un signe de gravité. Pour le diagnostic de PA, la TDM nécessite donc une injection de produit de contraste iodé, indispensable à la mise en évidence des lésions d’éventuelle nécrose pancréatique, mais dont la toxicité, en particulier rénale, ne doit pas être sous-estimée notamment en cas d’examens rapprochés. Les signes d'extension péri-pancréatique dépendent l'évolution des lésions. A un stade de début, la graisse péri-pancréatique (notamment dans les espaces para-rénaux antérieurs) est infiltrée par des densités hydriques traduisant l'inflammation. Les fascias (fascia pré-rénal) et mésos (racine du mésentère) sont épaissis, l'atmosphère péri-pancréatique prend un aspect hétérogène. L'extension des lésions peut se faire aux différents espaces rétro-péritonéaux, à certains viscères (rate, foie), au médiastin. Un épanchement liquidien pleural (en particulier gauche) et / ou péritonéal sont fréquemment retrouvés.

. PA. Infiltration de la graisse péri pancréatique (fléche), avec notamment une coulée dans l’espace para rénal antérieur (tête de flèche).Sur les coupes 3a et 3b le pancréas (« P ») est normalement rehaussé.

IRM: quelle place ? CT T1 FS T2 T2 STIR Figure 1. A 58-year-old man with a mild form of acute pancreatitis secondary to biliary stone. MDCT and MRI was performed within a seven-hour interval. The (a) MDCT, (b) fat-suppressed T1- weighted FLASH, and (c) HASTE images show no definitive pancreatic or peripancreatic inflammatory changes. d: On the TSE-STIR image, mild peripancreatic inflammatory high signal intensities (arrows) and increased intrinsic signal intensity changes of the pancreas relative to liver parenchyma are shown. Dilatation of the common bile duct due to distal stone is also shown.

IRM: quelle place ? 20 PA mineures 20 contrôles sans PA TDM et MRI < 24h Toute douleur abdominale aiguë évocatrice (douleurs épigastriques, d’intensité majeure, transfixiantes ou irradiant dans les 2 hypochondres, s’installant de façon rapidement progressive, permanentes) associée à une élévation de la lipasémie supérieure à 3 N dans les 48 premières heures suivant le début des symptômes doit faire porter le diagnostic de PA. En cas de doute diagnostique, l’examen de référence reste en pratique la TomoDensitoMétrie (TDM). Elle peut rétablir le diagnostic de pancréatite, particulièrement dans des situations cliniques difficiles (troubles de la conscience, période post-opératoire, patients vus tardivement) en montrant les anomalies morphologiques pancréatiques et extra-pancréatiques. Elle permet un diagnostic différentiel chez des patients ayant un tableau atypique d’occlusion intestinale ou de perforation intestinale, avec une valeur diagnostique largement supérieure à celle des clichés sans préparation de l’abdomen (ASP). Pour le diagnostic de PA, la TDM nécessite une injection de produit de contraste iodé, indispensable à la mise en évidence des lésions d’éventuelle nécrose pancréatique (3), mais dont la toxicité, en particulier rénale, ne doit pas être sous-estimée notamment en cas d’examens rapprochés. YK Kim et al, J. Magn. Reson. Imaging 2006

IRM Technique d’acquisition
T2 SS T2 FSE + FS T1 GRE + FS 3D Dynamic pre et post gado MRCP axial Coronal 3 mm 4 mm 2-3 mm 2D, 3D apnée gating Apnées mult. -

IRM: quelle place ? Réalisation Problème de l’IRM en urgence (semi-urgence) Formes mineures (affirmer la poussée) Éléments diagnostiques IRM > TDM L’injection de gadolinium n’est pas indispensable dans le cadre d’une IRM à visée diagnostique Le développement de l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM), IRM dynamique avec injection de contraste, techniques de suppression de la graisse, permet d’envisager l’IRM comme une technique alternative à la TDM (7-9). L’IRM est supérieure à la TDM dans l’analyse des signes morphologiques pancréatiques et extra-pancréatiques (Fig. 9 et 10) (8). Sous réserve d’une plus grande accessibilité et d’une standardisation des machines et des protocoles, l‘IRM pourrait être proposée à la place de la TDM. Ceci est particulièrement vrai chez les malades ayant des facteurs de risque rénaux car elle utilise pour apprécier le rehaussement vasculaire un produit de contraste (chélates de Gadolinium) moins néphrotoxique, même si des études récentes montre la possible néphrotoxicité des chélates de Gadolinium, particulièrement lors de l'injection de doses élevées chez des patients ayant une néphropathie.

IRM: quelle place ? Réalisation Problème de l’IRM en urgence (semi-urgence) Formes mineures (affirmer la poussée) Éléments diagnostiques IRM > TDM L’injection de gadolinium n’est pas indispensable dans le cadre d’une IRM à visée diagnostique signes pancréatiques Le développement de l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM), IRM dynamique avec injection de contraste, techniques de suppression de la graisse, permet d’envisager l’IRM comme une technique alternative à la TDM (7-9). L’IRM est supérieure à la TDM dans l’analyse des signes morphologiques pancréatiques et extra-pancréatiques (Fig. 9 et 10) (8). Sous réserve d’une plus grande accessibilité et d’une standardisation des machines et des protocoles, l‘IRM pourrait être proposée à la place de la TDM. Ceci est particulièrement vrai chez les malades ayant des facteurs de risque rénaux car elle utilise pour apprécier le rehaussement vasculaire un produit de contraste (chélates de Gadolinium) moins néphrotoxique, même si des études récentes montre la possible néphrotoxicité des chélates de Gadolinium, particulièrement lors de l'injection de doses élevées chez des patients ayant une néphropathie.

IRM: quelle place ? Réalisation Problème de l’IRM en urgence (semi-urgence) Formes mineures (affirmer la poussée) Éléments diagnostiques IRM > TDM L’injection de gadolinium n’est pas indispensable dans le cadre d’une IRM à visée diagnostique Signes pancréatiques Signes péripancréatiques Le développement de l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM), IRM dynamique avec injection de contraste, techniques de suppression de la graisse, permet d’envisager l’IRM comme une technique alternative à la TDM (7-9). L’IRM est supérieure à la TDM dans l’analyse des signes morphologiques pancréatiques et extra-pancréatiques (Fig. 9 et 10) (8). Sous réserve d’une plus grande accessibilité et d’une standardisation des machines et des protocoles, l‘IRM pourrait être proposée à la place de la TDM. Ceci est particulièrement vrai chez les malades ayant des facteurs de risque rénaux car elle utilise pour apprécier le rehaussement vasculaire un produit de contraste (chélates de Gadolinium) moins néphrotoxique, même si des études récentes montre la possible néphrotoxicité des chélates de Gadolinium, particulièrement lors de l'injection de doses élevées chez des patients ayant une néphropathie.

IRM: quelle place ? Réalisation Problème de l’IRM en urgence (semi-urgence) Formes mineures (affirmer la poussée) Éléments diagnostiques IRM > TDM L’injection de gadolinium n’est pas indispensable dans le cadre d’une IRM à visée diagnostique Signes pancréatiques Signes péripancréatiques Le développement de l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM), IRM dynamique avec injection de contraste, techniques de suppression de la graisse, permet d’envisager l’IRM comme une technique alternative à la TDM (7-9). L’IRM est supérieure à la TDM dans l’analyse des signes morphologiques pancréatiques et extra-pancréatiques (Fig. 9 et 10) (8). Sous réserve d’une plus grande accessibilité et d’une standardisation des machines et des protocoles, l‘IRM pourrait être proposée à la place de la TDM. Ceci est particulièrement vrai chez les malades ayant des facteurs de risque rénaux car elle utilise pour apprécier le rehaussement vasculaire un produit de contraste (chélates de Gadolinium) moins néphrotoxique, même si des études récentes montre la possible néphrotoxicité des chélates de Gadolinium, particulièrement lors de l'injection de doses élevées chez des patients ayant une néphropathie. YK Kim et al, J. Magn. Reson. Imaging 2006

Participer au diagnostic positif Établir la gravité d’un PA Reconnaître la cause Rechercher des complications Participer au traitement TDM: quoi de neuf ? IRM: quelle place ?

PA grave Établir la gravité d’un PA TDM: quoi de neuf ?
Défaillance d’organes évaluée sur des critères : hémodynamiques, respiratoires neurologiques, rénaux, hématologiques et/ou Complications loco-régionales nécrose, coulées, surinfection, pseudo-kystes, lésions vasc. Critères morphologiques La PA grave est définie par l’existence d’un défaillance d’organes et/ou par la survenue d’une complication locale à type de nécrose, d’abcès ou de pseudo kyste. Au cours de la PA grave la mortalité peut atteindre 30%. Les éléments d’appréciation de gravité sont le terrain (âge, obésité, tares préexistantes,…), les scores bio-cliniques spécifiques (Ranson,…), les éléments d’évaluation de la défaillance d’organes (critères hémodynamiques, respiratoires, neurologiques, rénaux, et hématologiques, un taux de C Reactive Protein (CRP) 150 mg/L, et des critères morphologiques d’imagerie. L’examen de référence est la TDM avec injection de produit de contraste iodé (1, 10, 16). L’examen TDM initial est au mieux réalisé entre 48 et 72 heures après le début des signes cliniques. Réalisé plus tôt, il peut sous-estimer l’importance des lésions. La TDM est réalisée tous les dix à quinze jours tant que le patient reste dans un état grave avec des facteurs de risque, ou en cas d’aggravation faisant suspecter une complication. La sensibilité de cet examen, pour le diagnostic de nécrose, est de plus de 80% avec un taux de faux-négatifs faible entre 3 et 21%, selon la taille de la nécrose (17). La spécificité des signes tomodensitométriques dépend essentiellement du volume de la nécrose (Fig. 13). Elle est de 100% lorsque la nécrose est de 30% de la glande mais de 50% seulement pour des lésions nécrotiques moins étendues. Par contre, la TDM est moins performante pour caractériser la nature des coulées extra pancréatiques ne permettant pas de différencier les lésions d’œdème, d’hémorragie ou de nécrose. Autres critères Terrain (âge, obésité, tares préexistantes) Scores biocliniques (Ranson), CRP

Critères morphologiques de gravité
Établir la gravité d’un PA TDM: quoi de neuf ? Critères morphologiques de gravité TDM hélicoïdale avec injection de contraste iodé Examen de référence Fait à J 3 après le début des signes cliniques Sensibilité pour le diagnostic de nécrose > 80 % Spécificité dépend du volume de nécrose 100 % pour une nécrose > 30 % du pancréas 50 % pour des lésions nécrotiques moins étendues Difficulté de caractérisation des coulées extra-pancréatiques La PA grave est définie par l’existence d’un défaillance d’organes et/ou par la survenue d’une complication locale à type de nécrose, d’abcès ou de pseudo kyste. Au cours de la PA grave la mortalité peut atteindre 30%. Les éléments d’appréciation de gravité sont le terrain (âge, obésité, tares préexistantes,…), les scores bio-cliniques spécifiques (Ranson,…), les éléments d’évaluation de la défaillance d’organes (critères hémodynamiques, respiratoires, neurologiques, rénaux, et hématologiques, un taux de C Reactive Protein (CRP) 150 mg/L, et des critères morphologiques d’imagerie. L’examen de référence est la TDM avec injection de produit de contraste iodé (1, 10, 16). L’examen TDM initial est au mieux réalisé entre 48 et 72 heures après le début des signes cliniques. Réalisé plus tôt, il peut sous-estimer l’importance des lésions. La TDM est réalisée tous les dix à quinze jours tant que le patient reste dans un état grave avec des facteurs de risque, ou en cas d’aggravation faisant suspecter une complication. La sensibilité de cet examen, pour le diagnostic de nécrose, est de plus de 80% avec un taux de faux-négatifs faible entre 3 et 21%, selon la taille de la nécrose (17). La spécificité des signes tomodensitométriques dépend essentiellement du volume de la nécrose (Fig. 13). Elle est de 100% lorsque la nécrose est de 30% de la glande mais de 50% seulement pour des lésions nécrotiques moins étendues. Par contre, la TDM est moins performante pour caractériser la nature des coulées extra pancréatiques ne permettant pas de différencier les lésions d’œdème, d’hémorragie ou de nécrose.

Fig 13c et 13d : reconstructions coronales montrant l’importance de la nécrose pancréatique, et l’infiltration de la graisse de la racine du mésentère. La gravité de cette PA tient à l’importance de la nécrose, qui contraste avec des lésions péri pancréatiques relativement limitées à ce stade.

Indices morphologiques de gravité
Établir la gravité d’un PA TDM: quoi de neuf ? Indices morphologiques de gravité “CT severity index” Quantification de l’inflammation pancréatique et péri-pancréatique Quantification de la nécrose pancréatique Autres signes Ascite, épanchement pleural Nécrose céphalique / caudale Complication des coulées Les signes morphologiques de gravité sont représentés par l’inflammation pancréatique et son extension péri-pancréatique et par l’importance de la nécrose de la glande pancréatique. La quantification et l’addition de ces deux éléments permettent d’établir un « index de sévérité TDM » (« CT Severity Index ») qui présente une bonne corrélation avec la morbidité et la mortalité (tableau). Il est recommandé de faire apparaître explicitement l’index de sévérité TDM dans le compte rendu d’examen. Certains éléments ne sont pas intégrés dans l’index de sévérité TDM, mais méritent d’être mentionnés dans le compte rendu d’examen, même si leur valeur pronostique n’est pas validée :ascite, épanchement pleural, siège céphalique de la nécrose, complications des coulées (infection, fistule digestive, faux anévrysme, thrombose veineuse). L’IRM apporte des renseignements morphologiques comparables à ceux de la TDM, mais elle précise mieux les zones de nécrose et d’hémorragie et l'inflammation péri ou intra-pancréatique. Elle analyse spontanément les canaux pancréatiques et biliaires et utilise un produit de contraste (chélates de Gadolinium) pour apprécier le rehaussement vasculaire. En revanche, elle visualise moins bien les bulles gazeuses. Elle est difficilement utilisable pour les malades de réanimation et mal adaptée aux gestes interventionnels.

“CT severity index” (Balthazar)
Grade A: pancréas normal 0 pt Grade B: élargissement focal ou diffus du pancréas 1 pt Grade C: Pancréas hétérogène associé à une densification de la graisse péri-pancréatique 2 pts Grade D: Coulée péri pancréatique unique 3 pts Grade E: Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au sein d'une coulée 4 pts Pas de nécrose 0 pt Nécrose < 30% 2 pts Nécrose 30-50% 4 pts Nécrose > 50% 6 pts BALTHAZAR EJ Radiology 1990 BALTHAZAR EJ Radiology 1985

“CT severity index” (Balthazar)
BALTHAZAR EJ Radiology 1990

Critères morphologiques de gravité : les problèmes en suspens
Localisation de la nécrose Gravité des nécroses pancréatiques céphaliques Mauvaise corrélation des l’index avec : une insuffisance viscérale des complications extra-pancréatiques des complications vasculaires péri-pancréatiques Variabilité inter-observateurs

Modified “CT severity index” (Mortele)
Pancréas normal 0 pt Anomalies pancréatiques avec ou sans remaniement de la graisse péri-pancréatique 2 pts Collection liquide pancréatique ou péri-pancréatique ou nécrose de la graisse péri-pancréatique 4 pts Pas de nécrose 0 pt Nécrose  30% 2 pts Nécrose > 30% 4 pts Complications extra pancréatiques (une ou plusieurs) : épanchement pleural ou péritonéal, complications vasculaires, complications parenchymateuses, atteinte du tractus gastro-intestinal 2 pts Mortele KJ, Wiesner W, Intriere L, Shankar S, Zou KH, Kalantari BN, Perez A, vanSonnenberg E, Ros PR, Banks PA, Silverman SG A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:1261-5 OBJECTIVE: This study was conducted to assess the correlation with patient outcome and interobserver variability of a modified CT severity index in the evaluation of patients with acute pancreatitis compared with the currently accepted CT severity index. MATERIALS AND METHODS: Of 266 consecutive patients diagnosed with acute pancreatitis during a 1-year period, 66 underwent contrast-enhanced MDCT within 1 week of the onset of symptoms. Three radiologists who were blinded to patient outcome independently scored the severity of the pancreatitis using both the currently accepted and modified CT severity indexes. The modified index included a simplified assessment of pancreatic inflammation and necrosis as well as an assessment of extrapancreatic complications. Outcome parameters included the length of hospital stay; the need for surgery or percutaneous intervention; and the occurrences of infection, organ failure, and death. For both the current and modified indexes, correlation between the severity of the pancreatitis and patient outcome was estimated using the Wilcoxon's rank sum test and Fisher's exact test. Interobserver agreement for both indexes was calculated using the kappa statistic. RESULTS: When applying the modified index, the severity of pancreatitis and the following parameters correlated more closely than when the currently accepted index was applied: the length of the hospital stay (0-34 days) (modified index [p = ] vs current index [p = ]); the need for surgical or percutaneous procedures (10/66 patients) (modified index [p = ] vs current index [p = ]); and the occurrence of infection (21/66 patients) (modified index [p < 1e(-10)] vs current index [p < 1e(-04)]). Significant correlation between the severity of pancreatitis and the development of organ failure (9/66 patients) was seen only using the modified index (p = ), not the current index (p = ). The interobserver agreement was similar with the modified (kappa range, ) and the current (kappa range, ) indexes. CONCLUSION: The modified CT severity index correlates more closely with patient outcome measures than the currently accepted CT severity index, with similar interobserver variability. The modified CT severity index correlates more closely with patient outcome measures than the currently accepted CT severity index, with similar interobserver variability. MORTELE KJ AJR 2004 ; 183:1261-5

Score bio-clinico-radiologiques
Établir la gravité d’un PA TDM: quoi de neuf ? Score bio-clinico-radiologiques Japanese Severity Score for acute pancreatitis Saitoh Y, et al. Int J Pancreatol 1991 Ueda T, et al. Simple scoring system for the prediction of the prognosis of severe acute pancreatitis. Surgery 2007

Établir la gravité d’un PA
IRM: quelle place ? Toute douleur abdominale aiguë évocatrice (douleurs épigastriques, d’intensité majeure, transfixiantes ou irradiant dans les 2 hypochondres, s’installant de façon rapidement progressive, permanentes) associée à une élévation de la lipasémie supérieure à 3 N dans les 48 premières heures suivant le début des symptômes doit faire porter le diagnostic de PA. En cas de doute diagnostique, l’examen de référence reste en pratique la TomoDensitoMétrie (TDM). Elle peut rétablir le diagnostic de pancréatite, particulièrement dans des situations cliniques difficiles (troubles de la conscience, période post-opératoire, patients vus tardivement) en montrant les anomalies morphologiques pancréatiques et extra-pancréatiques. Elle permet un diagnostic différentiel chez des patients ayant un tableau atypique d’occlusion intestinale ou de perforation intestinale, avec une valeur diagnostique largement supérieure à celle des clichés sans préparation de l’abdomen (ASP). Pour le diagnostic de PA, la TDM nécessite une injection de produit de contraste iodé, indispensable à la mise en évidence des lésions d’éventuelle nécrose pancréatique (3), mais dont la toxicité, en particulier rénale, ne doit pas être sous-estimée notamment en cas d’examens rapprochés.

Arvanitakis M, et al. Digestive and Liver Disease 39 (2007)
Lecesne R, Radiology 1999 Saifuddin A, et al. Clin Radiol 1993 Arvanitakis M, et al. Gastroenterology 2004 Ward J, et al. Clin Radiol 1997

Hyper signal T1 Établir la gravité d’un PA IRM: quelle place ?
DR Martin, J. Magn. Reson. Imaging 2003;18:49–58.

Signes IRM de gravité Établir la gravité d’un PA IRM > TDM
IRM: quelle place ? Signes IRM de gravité IRM > TDM Meilleure analyse des zones de nécrose, d’hémorragie et d’inflammation Démonstration spontanée des canaux biliaires et pancréatiques Toxicité du gadolinium (reins, pancréas) ? TDM < IRM Visualisation des bulles gazeuses Difficilement utilisable en réanimation L’IRM apporte des renseignements morphologiques comparables à ceux de la TDM, mais elle précise mieux les zones de nécrose et d’hémorragie et l'inflammation péri ou intra-pancréatique. Elle analyse spontanément les canaux pancréatiques et biliaires et utilise un produit de contraste (chélates de Gadolinium) pour apprécier le rehaussement vasculaire. En revanche, elle visualise moins bien les bulles gazeuses. Elle est difficilement utilisable pour les malades de réanimation et mal adaptée aux gestes interventionnels.

Diagnostic Etiologique de PA
Reconnaître la cause TDM: quoi de neuf ? Diagnostic Etiologique de PA Pancréatite alcoolique [40 %] Anamnèse, clinique, biologie … Pancréatite biliaire [40 %] Signes clinico-biologiques évocateurs Femme d’âge > 50 ans ALAT > 3 N Imagerie en urgence si traitement calcul cholédocien à distance pour démontrer lithiase vésiculaire avant cholécystectomie Le diagnostic de PA alcoolique repose sur des arguments anamnestiques, cliniques, biologiques d’alcoolisme et sur d’éventuels signes morphologiques débutants de pancréatite chronique. Là encore, l’écho-endoscopie réalisée à distance peut mettre en évidence des anomalies morphologiques et canalaires. Leur signification n’est pas totalement validée. La CPRE peut si besoin confirmer ces anomalies canalaires minimes. Le diagnostic de l’origine biliaire de la PA est essentiel en raison de sa fréquence (38 à 43 % des PA) et de l’existence d’un traitement spécifique (6). Les arguments cliniques en faveur d’une étiologie lithiasique sont l’âge supérieur à 50 ans et le sexe féminin (deux fois plus fréquent). Le meilleur marqueur biologique de PA biliaire est l’élévation des ALAT qui doivent être dosées précocement ; au seuil de 3N, leur valeur prédictive positive est de 95 %. L’élévation de la bilirubine témoigne plus d’un obstacle cholédocien persistant que de l’origine biliaire d’une PA. En l’absence de ces critères clinico-biologiques évocateurs, la recherche de l’origine biliaire d’une PA doit être effectuée. Elle peut s’envisager dans deux conditions : en urgence uniquement si on envisage de traiter une éventuelle lithiase cholédocienne, à distance pour rechercher une lithiase vésiculaire et pouvoir poser l’indication d’une cholécystectomie.

Reconnaître la cause TDM TDM: quoi de neuf ?
à la recherche de calculs vésiculaires ou cholédociens Sensibilité améliorée VPN faible La TDM peut objectiver une lithiase vésiculaire ou cholédocienne, mais sa valeur prédictive négative est faible. La sensibilité de l’échographie est faible dans le diagnostic de lithiase cholédocienne (30 %), élevée dans le diagnostic de lithiase vésiculaire (90 %) sauf à la phase initiale du fait de l’iléus (67 %). Il est donc recommandé de répéter l’échographie avant de pratiquer des explorations plus complexes. La présence d’un « sludge » vésiculaire est d’interprétation délicate chez les patients à jeun depuis plusieurs jours. Une échographie vésiculaire normale n’exclut pas l’origine biliaire de la PA.

US Reconnaître la cause Vésicule : Se élevée VBP : Se faible
90 % pour les calculs vésiculaires, sauf à la phase aiguë (67 %) à cause de l’iléus VBP : Se faible 30 % pour les calculs cholédociens Reconnaître la cause La TDM peut objectiver une lithiase vésiculaire ou cholédocienne, mais sa valeur prédictive négative est faible. La sensibilité de l’échographie est faible dans le diagnostic de lithiase cholédocienne (30 %), élevée dans le diagnostic de lithiase vésiculaire (90 %) sauf à la phase initiale du fait de l’iléus (67 %). Il est donc recommandé de répéter l’échographie avant de pratiquer des explorations plus complexes. La présence d’un « sludge » vésiculaire est d’interprétation délicate chez les patients à jeun depuis plusieurs jours. Une échographie vésiculaire normale n’exclut pas l’origine biliaire de la PA.

Forte suspicion , PA sévère : Faible suspicion, PA mineure ou modérée
Reconnaître la cause PA biliaire Si TDM et US négatives … Forte suspicion , PA sévère : EUS + CPRE Faible suspicion, PA mineure ou modérée CPRM L’échoendoscopie (EUS) est proposée devant la négativité des explorations précédentes. Sa sensibilité et sa spécificité sont proches de 100 % dans le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale (y compris pour des calculs millimétriques) et supérieures à 96 % pour détecter des calculs vésiculaires de petite taille. La Cholangio(Pancréatographie) par IRM (CPRM) est une méthode non invasive. Elle a une spécificité et une sensibilité supérieures à 90 % dans le diagnostic de calcul cholédocien supérieur à trois mm de diamètre. Cependant, elle n’a pas été évaluée spécifiquement dans la PA et son efficacité dans la détection des petits calculs vésiculaires n’est pas validée. La CPRE peut rester indiquée en urgence dans un but thérapeutique.

Recherche d’une cause « obstructive »
Reconnaître la cause IRM: quelle place ? IRM + CPIRM En cas de PA “idiopathique” Recherche d’une cause « obstructive » Calcul TIPMP La Cholangio(Pancréatographie) par IRM (CPRM) est une méthode non invasive. Elle a une spécificité et une sensibilité supérieures à 90 % dans le diagnostic de calcul cholédocien supérieur à trois mm de diamètre. Cependant, elle n’a pas été évaluée spécifiquement dans la PA et son efficacité dans la détection des petits calculs vésiculaires n’est pas validée. La CPRE peut rester indiquée en urgence dans un but thérapeutique.

Reconnaître la cause IRM: quelle place ? IRM + CPIRM En cas de PA “idiopathique” Recherche d’une cause « obstructive » Calcul TIPMP adénoK La Cholangio(Pancréatographie) par IRM (CPRM) est une méthode non invasive. Elle a une spécificité et une sensibilité supérieures à 90 % dans le diagnostic de calcul cholédocien supérieur à trois mm de diamètre. Cependant, elle n’a pas été évaluée spécifiquement dans la PA et son efficacité dans la détection des petits calculs vésiculaires n’est pas validée. La CPRE peut rester indiquée en urgence dans un but thérapeutique.

Reconnaître la cause IRM: quelle place ? IRM + CPIRM En cas de PA “idiopathique” Recherche d’une cause « obstructive » Calcul TIPMP adénoK Pancréas divisum La Cholangio(Pancréatographie) par IRM (CPRM) est une méthode non invasive. Elle a une spécificité et une sensibilité supérieures à 90 % dans le diagnostic de calcul cholédocien supérieur à trois mm de diamètre. Cependant, elle n’a pas été évaluée spécifiquement dans la PA et son efficacité dans la détection des petits calculs vésiculaires n’est pas validée. La CPRE peut rester indiquée en urgence dans un but thérapeutique.

Ccl: PD should be considered a predisposing factor for chronic and recurrent pancreatitis (OR 23.4 p<0.0001) . W Gonoi, GUT, February 15, 2011

Reconnaître la cause IRM: quelle place ? IRM + CPIRM En cas de PA “idiopathique” Recherche d’une cause « obstructive » Calcul TIPMP adénoK Pancréas divisum Autres anomalies anatomiques PA sur PC Sténose post-trauma … La Cholangio(Pancréatographie) par IRM (CPRM) est une méthode non invasive. Elle a une spécificité et une sensibilité supérieures à 90 % dans le diagnostic de calcul cholédocien supérieur à trois mm de diamètre. Cependant, elle n’a pas été évaluée spécifiquement dans la PA et son efficacité dans la détection des petits calculs vésiculaires n’est pas validée. La CPRE peut rester indiquée en urgence dans un but thérapeutique.

PA récidivante Test à la sécrétine PA / PC
Gallix BP, et al. J Magn Reson Imaging 2005

17 ans, 3 épisodes de PA

Imagerie dans les PA compliquées
Rechercher des complications TDM: quoi de neuf ? Imagerie dans les PA compliquées La nécrose pancréatique Définition TDM – IRM / définition anatomique (Atlanta 1992) Evolution de la nécrose Résorption complète dans 50 % Risque d’infection Augmentation progressive jusqu’à J 21 Fonction de l’étendue de la nécrose Pseudokystes Abcès (surinfection tardive) Risque hémorragique : pseudoanévrysme rompu Wirsungorragie Hémopéritoine ou hémorétropéritoine La nécrose pancréatique est l'un des déterminants essentiels de l'évolution locale et du pronostic de la PA. Sa définition anatomique est celle de la conférence de consensus d'ATLANTA de 1992 : la nécrose glandulaire est définie comme une(des) zone(s) de parenchyme pancréatique non viable focalisée(s) ou diffuse(s), éventuellement localisée(s) en périphérie glandulaire, et éventuellement associée(s) à une nécrose graisseuse péri-pancréatique. Cette définition anatomique est actuellement supplantée par une définition d'imagerie TDM et IRM : la nécrose pancréatique est évoquée devant la présence de zones qui ne se rehaussent pas après injection de produit de contraste. L’évolution de la nécrose pancréatique est dominée par le risque d’infection secondaire. C'est la plus grave des complications locales et l’on estime que plus de 80 % des décès par PA sont dus aux complications septiques loco-régionales. La contamination de la nécrose se fait par translocation d'origine colique, par contiguïté ou par voie sanguine. L'apparition de l'infection peut survenir dès la première semaine. Le risque d'infection augmente progressivement jusqu’à la troisième semaine d'évolution puis décroît. La probabilité de survenue de l'infection semble proportionnelle à l'étendue de la nécrose. En l'absence de surinfection au delà la quatrième semaine, la nécrose évolue vers la résorption complète dans plus de 50% des cas. Elle peut évoluer vers la constitution de pseudo-kystes, ou d’abcès pancréatiques par surinfection tardive.

infection de la nécrose
Rechercher des complications TDM: quoi de neuf ? infection de la nécrose Arguments cliniques et biologiques Arguments TDM : bulles d’air (sensibilité et spécificité médiocres) Ponction sous TDM Pas de ponction systématique, Pas de ponction du tissu pancréatique sain Ponction des lésions évocatrices en TDM Ponction précoce, éventuellement répétée L’évolution de la nécrose vers les organes de voisinage se fait par infiltration des mésos (par l’œdème ou par les coulées de nécrose) vers la racine du mésentère ou le mésocolon transverse le plus souvent, mais parfois plus à distance. Des ulcérations vasculaires (veine porte ou le pédicule splénique), des nécroses de voisinage, colique ou gastrique, peuvent être observées. La démonstration de l’infection de la nécrose est indispensable à la prise en charge thérapeutique de la PA. Si les arguments cliniques, biologiques, ou tomodensitométriques peuvent avoir une valeur d’orientation, seule l’étude microbiologique des prélèvements obtenus par ponction percutanée guidée par imagerie permet d’affirmer le diagnostic d’infection et d’en identifier l’agent. La ponction n’est indiquée que chez les patients présentant un faisceau d’arguments cliniques, tomodensitométriques et biologiques fait suspecter l’infection. La ponction systématique n’est pas justifiée. La ponction est le plus souvent réalisée à l’aiguille fine (18 à 22 G) sous guidage tomodensitométrique. Il faut ponctionner, sous réserve de leur accessibilité, les lésions dont le remaniement TDM est le plus évocateur d’infection. Il ne faut pas ponctionner le tissu pancréatique sain. L’infection pouvant survenir dès la première semaine, la ponction doit être réalisée précocement. Il est licite de répéter la ponction chez les patients dont les troubles persistent ou se majorent après une première ponction négative. Le prélèvement doit être immédiatement traité pour identification du germe et antibiogramme. Parfois, les caractéristiques macroscopiques du prélèvement sont très évocatrices (pus franc, liquide louche et malodorant ) et permettent de transformer immédiatement le geste diagnostique en geste thérapeutique de drainage.

Complications vasculaire
Rechercher des complications TDM: quoi de neuf ? Complications vasculaire Le pseudo-kyste correspond à l’évolution d’une collection liquidienne non infectée. Il complique environ 6% des pancréatites nécrotiques. Ces pseudo-kystes se résorbent spontanément dans 50% des cas, même tardivement. Ils peuvent entraîner des compressions de voisinage, des hémorragies ou s’infecter secondairement. L'abcès pancréatique : est dû à l’infection d’une collection liquidienne limitée, contenant peu de débris nécrotiques ; elle survient souvent tardivement après la quatrième semaine.

Rechercher des complications
TDM: quoi de neuf ? Rupture Canalaire Le pseudo-kyste correspond à l’évolution d’une collection liquidienne non infectée. Il complique environ 6% des pancréatites nécrotiques. Ces pseudo-kystes se résorbent spontanément dans 50% des cas, même tardivement. Ils peuvent entraîner des compressions de voisinage, des hémorragies ou s’infecter secondairement. L'abcès pancréatique : est dû à l’infection d’une collection liquidienne limitée, contenant peu de débris nécrotiques ; elle survient souvent tardivement après la quatrième semaine. D’après Loic Viremouneix, J. Magn. Reson. Imaging 2007

Participer au traitement
TDM: quoi de neuf ? Drainage de la nécrose La nécrose pancréatique est l'un des déterminants essentiels de l'évolution locale et du pronostic de la PA. Sa définition anatomique est celle de la conférence de consensus d'ATLANTA de 1992 : la nécrose glandulaire est définie comme une(des) zone(s) de parenchyme pancréatique non viable focalisée(s) ou diffuse(s), éventuellement localisée(s) en périphérie glandulaire, et éventuellement associée(s) à une nécrose graisseuse péri-pancréatique. Cette définition anatomique est actuellement supplantée par une définition d'imagerie TDM et IRM : la nécrose pancréatique est évoquée devant la présence de zones qui ne se rehaussent pas après injection de produit de contraste. L’évolution de la nécrose pancréatique est dominée par le risque d’infection secondaire. C'est la plus grave des complications locales et l’on estime que plus de 80 % des décès par PA sont dus aux complications septiques loco-régionales. La contamination de la nécrose se fait par translocation d'origine colique, par contiguïté ou par voie sanguine. L'apparition de l'infection peut survenir dès la première semaine. Le risque d'infection augmente progressivement jusqu’à la troisième semaine d'évolution puis décroît. La probabilité de survenue de l'infection semble proportionnelle à l'étendue de la nécrose. En l'absence de surinfection au delà la quatrième semaine, la nécrose évolue vers la résorption complète dans plus de 50% des cas. Elle peut évoluer vers la constitution de pseudo-kystes, ou d’abcès pancréatiques par surinfection tardive.

Drainage de la nécrose Transgastrique
Participer au traitement TDM: quoi de neuf ? Drainage de la nécrose Transgastrique

Participer au traitement
TDM: quoi de neuf ? Drainage de la nécrose

Participer au diagnostic positif Établir la gravité d’un PA Reconnaître la cause Rechercher des complications Participer au traitement Forme mineures IRM ?

Participer au diagnostic positif Établir la gravité d’un PA Reconnaître la cause Rechercher des complications Participer au traitement Forme mineures IRM TDM = IRM (injection?)

Participer au diagnostic positif Établir la gravité d’un PA Reconnaître la cause Rechercher des complications Participer au traitement Forme mineures IRM TDM = IRM (injection?) IRM +++

Participer au diagnostic positif Établir la gravité d’un PA Reconnaître la cause Rechercher des complications Participer au traitement Forme mineures IRM TDM = IRM (injection?) IRM +++ TDM

Participer au diagnostic positif Établir la gravité d’un PA Reconnaître la cause Rechercher des complications Participer au traitement Forme mineures IRM TDM = IRM (injection?) IRM +++ TDM Qui drainer? IRM?

Mortele et al. Radiology: Volume 258: Number 1—January 2011

Quizz Quel est le nom du scorpion qui peut entraîner une pancréatite aiguë ? Tityus Trinitatis (Amérique du sud et caraïbes)

Pancréatites Aiguës : Scanner ou IRM ?

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