Echographie pédiatrique ostéo-articulaire :

Présentation au sujet: "Echographie pédiatrique ostéo-articulaire :"— Transcription de la présentation:

1 Echographie pédiatrique ostéo-articulaire :
le normal et le pathologique I. Ammar, L. Lahmar, L. Ben Hassine, H. Louati, W. Douira, I. Bellagha Service de radio pédiatrie de l’Hôpital d’Enfants Béchir Hamza de Tunis

2 Introduction La pathologie musculo-squelettique est assez fréquente chez les enfants L’échographie est souvent le meilleur examen et parfois le seul qui est réalisable dans le cadre de l’exploration de ces affections.

3 Objectifs Connaitre l’aspect échographique normal des parties molles, du cartilage et de l’os Indiquer les situations où l’échographie est le meilleur examen parmi d’autres (hanche douloureuse) et les situations où l’échographie est une alternative ou un complément à d’autres techniques d’examen.

4 Discussion 1/ Echographie ostéo-articulaire normale:
La particularité de l’enfant: aspect cartilagineux non encore ossifié des épiphyses des os longs (figure 1) prête à confusion avec un épanchement intra-articulaire. L’exploration doit se faire de façon bilatérale et symétrique afin d’éviter les pièges. On doit analyser les parties molles (figures 2 et 3 ) ainsi que l’os (figure 4 ) et l’articulation.

5 Figure 1 : rotule et épiphyse fémorale inférieure cartilagineuses hypoechogène finement ponctuée
Figure 2 ( coupe longitudinale) et figure 3 (coupe axiale) : Aspect échographique normal des tissus cellulo-graisseux sous cutanée ( ) qui sont d’épaisseur normale, d’échostructure hypoéchogène siège de septas hyperéchogènes ; aspect normal du muscle qui est fibrillaire ou penné

6 p c Figure 4 : Face externe de l’humérus droit et gauche : la corticale (c) est hyperéchogène, le périoste (p) est hypoéchogène doublant la corticale en externe. Aspect normal fibrillaire ou penné du muscle. Pas d’infiltration ni d’épaississement des tissus cellulo-graisseux sous cutanée

7 2/ L’échographie, la meilleure technique d’examen:
2.1. Hanche douloureuse: Plan de référence de l’écho: oblique, le long du col fémoral. La comparaison des 2 côtés permet la détection d’épanchements intra-articulaires minimes. Epanchement intra articulaire: structure hypoéchogène déformant la capsule antérieure dans la partie la plus lâche de l’articulation (figures 5 et 6) . Une différence de plus de 2 millimètres par rapport au côté sain est considérée comme significative.

8 Figure 5 Figure 6 Figures 5 et 6 : épanchement intra –articulaire finement échogène avec épaississement et hyperhémie synoviale en rapport avec une arthrite de hanche

9 Une fois l’épanchement intra-articulaire authentifié, l’échographie ne permet pas le diagnostic différentiel entre arthrite, hémarthrose et transudat. L’arthrite septique peut échographiquement se manifester par un épanchement liquidien pur isolé ou produire un épaississement de la synoviale avec mise en évidence de petites particules au sein de l’épanchement. Le diagnostic repose sur l’examen clinique de l’enfant, le bilan biologique et la réalisation d’une ponction du liquide articulaire.

10 2.2. Pathologie musculaire non tumorale:
Les muscles ont un aspect penné ou une structure fibrillaire. Les déchirures musculaires se présentent comme un défect qui s’élargit lors des mobilisations actives ou passives. Un hématome sera initialement échogène, puis de plus en plus hypoéchogène au fil du temps jusqu’à la liquéfaction (figures 7 et 8).

11 Dans les lésions musculaires de type 1, il n’y a pas de modification morphologique ni d’hématome.
Les lésions musculaires partielles (de type 2) se caractérisent par la discontinuité des fibres et l’existence de collections hématiques localisées. Les lésions musculaires complètes (de type 3) se présentent avec un hématome étendu, une rupture musculaire avec rétraction. Cette classification est importante à préciser pour apprécier le temps nécessaire au rétablissement, le moment adéquat pour débuter la physiothérapie et rarement de permettre de poser une indication chirurgicale.

12 Figures 7 et 8: hématome et déchirure du muscle droit fémoral type 3 à sa jonction tiers moyen tiers distal .

13 L’infection musculaire est rare chez l’enfant 
Echographie: tuméfaction hypoéchogène avec hypervascularisation en Doppler. Si on suspecte une pyomyosite, l’IRM est indiquée pour définir son ampleur et prévoir la meilleure voie d’abord pour la biopsie chirurgicale.

14 2.3. Pathologie tendineuse et ligamentaire:
Les régions superficielles: échographie à son meilleur niveau de performance. En mobilisant le membre passivement et activement, on peut facilement différencier les ruptures partielles des ruptures totales ce qui peut être impossible à réaliser en IRM. L’échographie dynamique permet de rechercher une subluxation tendineuse.

15 La résolution de l’échographie est suffisante pour exclure ou diagnostiquer une tendinopathie, une péritendinopathie, une rupture partielle, une enthésopathie (figure 9) ou une fissuration intra tendineuse. L’échographie est particulièrement utile en confirmant le diagnostic de l’apophysite d’Osgood Schlatters (figure 10) à la tubérosité tibiale antérieure dans l’éventualité rare où il existe un doute clinique, tout en évitant l’irradiation des enfants.

16 TTA fragmentée irrégulière
Figure 9: enthésopathie du tendon d’Achille Figure 9 Figure 10: Apophysite d’Osgood Schlatters: Hyperhémie du tendon patellaire en Doppler TTA fragmentée irrégulière Figure 10

17 3/ L’échographie, une technique d’appoint:
3.1. Les masses des parties molles : Souvent des kystes S’il n’y a pas de contingent solide et si le kyste est en communication avec une articulation (figure 11) ou un tendon alors l’échographie est suffisante. Si il y a un contingent solide, un bilan IRM est alors nécessaire avant une probable biopsie.

18 Figure 11: kyste poplité

19 Une exception peut être envisagée devant une masse cliniquement évocatrice d’un lipome, échographiquement homogène, de siège sous-cutané, sans extension musculaire et de moins de cinq centimètres de diamètre ( figure 12). Une lésion qui est partiellement liquidienne et solide avec notion de traumatisme ou de suspicion de traumatisme (situation fréquente chez l’enfant) peut correspondre à un hématome en cours de résorption et doit être suivie échographiquement jusqu’à sa guérison totale.

20 Figure12: lipome sous cutanée

21 3.2. Ostéomyélite: L’échographie permet de chercher essentiellement un décollement ou une collection sous périostée (Figures 15 et 16). Elle permet aussi de chercher une infiltration ou une collection au niveau des parties molles en regard (Figures 17 et 18)

22 Figure 15 Figure 15: Collection sous périosté de l’extrémité inférieure du fémur . Figure 16: collection sous périosté de la face antérieure de l’aile iliaque. Figure 16

23 Figures 17 et 18: Ostéomyélite du col du fémur rompue avec collection des parties molle .

24 3.3. Fractures Mieux diagnostiquées par la radiographie standard
Il existe quelques cas où l’échographie est utile, notamment dans les zones non ossifiées à proximité des articulations ( figures 19 et 20) . Les épanchements intra-articulaires et les hématomes sont bien mis en évidence.

25 Figure 20 Figure 20 : coupe sagittale externe du premier métatarsien montrant une fracture incomplète du bord latéral du premier métatarsien Figure 19 Figure 19 : radiographie de face de l’avant pied faisant douter sur la présence d’une fracture de l’extrémité proximale de la tète de M1.

26 Les fractures se présentent comme des discontinuités corticales ou des images en marche d’escalier.
L’échographie visualise souvent très bien les lésions cartilagineuses dans les traumatismes du coude (figures 21 et 22). Une technique rigoureuse est nécessaire et la comparaison avec le côté sain doit être la règle.

27 Figures 21 et 22 : Décollement épiphysaire postérieure de l’extrémité inférieure de l’humérus

28 Conclusion L’échographie est une technique non invasive, non irradiante, peu chère, assez performante et fiable dans l’exploration de la pathologie ostéo-articulaire chez l’enfant. Elle nécessite une bonne connaissance des indications potentielles, de l’anatomie et des autres techniques d’imagerie. Les examens sont souvent difficiles et exigent de l’expérience et une formation continue. Quoiqu’il en soit, dans certains cas l’échographie est la seule technique appropriée.