INVALIDITE, INAPTITUDE, PENIBILITE

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1 INVALIDITE, INAPTITUDE, PENIBILITE
Intervenants : Docteur Bruno SCHMITT Docteur Verginio DEL FABRO Couverture

2 INVALIDITE, INAPTITUDE, PENIBILITE Pourquoi ? Pour qui ? Comment ?
Les modalités pratiques de demandes d’invalidité, d’inaptitude, de pénibilité Les avantages présentés par ces situations pour l’assuré La place du médecin-traitant dans cette démarche Couverture

3 L’INVALIDITE Définition – Article L.341-1 Code de Sécurité Sociale
« L’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain …dans la profession qu’il exerçait avant la date d’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de constatation médicale de l’invalidité si celle-ci résulte de l’usure prématurée de l’organisme. » L’invalidité résulte d’un état global, secondaire à une pathologie ou à une association de pathologies médicales ou accidentelles, prenant en compte l’état général, l’âge, les aptitudes et la formation professionnelle de l’assuré. Couverture D’emblée, il faut bien faire la différence entre : Invalidité du Régime Général (notre sujet) Carte d’invalidité de la MDPH (maison départementale des personnes handicapées) Taux d’invalidité des différents régimes d’assurance. En règle générale, l’instruction d’un dossier d’invalidité s’inscrit dans le droit fil d’un arrêt de travail de longue durée (article L du code de la sécurité sociale) et la pension d’invalidité se substitue ainsi aux indemnités journalières de l’Assurance Maladie. Plus exceptionnellement, si l’assuré n’est pas en arrêt de travail à la date de la demande d’invalidité et s’il n’a pas eu d’indemnités journalières dans l’année qui a précédé cette demande, le médecin-conseil aura à se prononcer sur la réduction de la capacité de travail ou de gain : il s’agit alors de la reconnaissance d’invalidité au titre de l’Usure Prématurée de l’Organisme. La pension d’invalidité relève d’un droit propre, elle est réservée aux assurés sociaux.

4 L’INVALIDITE Les avantages pour l’assuré
A l’âge légal d’ouverture du droit à pension de retraite : la pension d’invalidité est transformée en pension vieillesse au titre de l’inaptitude au travail (sauf si l’assuré s’y oppose), si l’assuré n’exerce aucune activité professionnelle. À compter du 1er mars 2010, l’assuré invalide exerçant une activité professionnelle doit expressément demander, s’il le souhaite, à bénéficier d’une pension vieillesse au titre de l’inaptitude. Exonération du ticket modérateur : Les bénéficiaires de l’invalidité (même suspendue) sont exonérés du ticket modérateur pour l’ensemble des soins, sauf les médicaments à vignette bleue (remboursée à 35 %). Cette exonération se poursuit après la transformation de la pension d’invalidité en pension vieillesse. Couverture Liquidation de la pension d’invalidité au taux maximal de 50% à l’âge légal de l’ouverture des droits, même si le nombre de trimestres est insuffisant et exonération du ticket modérateur pour l’ensemble des soins liés à l’affection.

5 L’INVALIDITE Les conditions administratives d’ouverture des droits
Condition d’âge : Avoir un âge inférieur à l’âge d’ouverture du droit à pension de retraite en application de la Loi n° du 9 novembre 2010, portant réforme de la retraite selon le tableau ci-dessous . Date de naissance de l’assuré Age potentiel de liquidation de la retraite à taux plein si nombre de trimestres requis Age de la retraite à taux plein même si pas nombre de trimestres requis Année potentielle limite de mise en invalidité 1er juillet/31 décembre 1951 60 ans et 4 mois 65 ans et 4 mois 2011 plus 4 mois après la date anniversaire 1952 60 ans et 8 mois 65 ans et 8 mois 2012 plus 8 mois après la date anniversaire 1953 61 ans 66 ans 2014 à la date anniversaire 1954 61 ans et 4 mois 66 ans et 4 mois 2015 plus 4 mois après la date anniversaire 1955 61 ans et 8 mois 66 ans et 8 mois 2016 plus 8 mois après la date anniversaire A compter du 1er janvier 1956 62 ans 67 ans 2018 à la date anniversaire Couverture

6 L’INVALIDITE Les conditions administratives d’ouverture des droits (suite) : Article L CSS Obligation de 12 mois d’immatriculation Obligation d’un nombre d’heures minimum de travail (effectif ou assimilé) au cours d’une période de référence - 800 heures au cours de l’année civile ou au cours des 4 trimestres précédant la date d’interruption de travail suivie d’invalidité dont 200 heures au cours du 1er trimestre (le plus éloigné de la date d’interruption de travail). Ces conditions administratives sont indispensables et sont étudiées uniquement par la Caisse Primaire. Couverture Les conditions médicales d’ouverture des droits : Elles associent pour un assuré n’ayant pas atteint l’âge d’ouverture du droit à pension de retraite : une réduction de la capacité de travail ou de gain de plus de 2/3 l’impossibilité de prétendre à une rémunération supérieure au 1/3 du salaire de référence. C’est dire que si le fait médical est un élément essentiel pour la décision, les renseignements d’ordre social et professionnel jouent aussi un rôle important.

7 L’INVALIDITE Modes d’entrée Origine de la demande :
Directe, par l’assuré, le conjoint survivant, le médecin traitant Indirecte : par le service médical dans le cadre du suivi de l’arrêt de travail par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (à forclusion des droits aux indemnités journalières) Couverture La forclusion intervient à la fin des droits aux indemnités journalières, soit au terme de 3 ans d’indemnisation pour une affection individualisée : 3 ans d’arrêt continu ou d’arrêts discontinus avec des reprises d’activité inférieures à 1 an, soit après 360 jours d’indemnités journalières en 3 ans pour des affections différentes. La CPAM interroge le service du contrôle médical sur la justification éventuelle d’une invalidité. Le médecin-conseil se prononce alors sur l’existence ou non d’une incapacité de gain au moins égale au 2/3. Le fait d’arriver à la fin des droits aux indemnités journalières n’entraîne pas automatiquement une mise en invalidité.

8 L’INVALIDITE Modes d’entrée Origine de la demande (suite) :
Par stabilisation ou consolidation Par usure prématurée de l’organisme. Dans ce cas, l’assuré ne perçoit plus d’indemnité journalière depuis plus d’un an. Couverture La persistance de douleurs n’est pas un critère d’évolution. Stabilisation : Moment où la maladie n’est plus susceptible d’amélioration significative sous l’effet de la thérapeutique et que la reprise d’un travail ne peut être définitivement envisagée.

9 L’INVALIDITE Les différentes catégories 3 catégories :
Catégorie 1 : invalides capables d’exercer une activité rémunérée, Catégorie 2 : invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque, Catégorie 3 : invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Couverture N.B. : le classement dans la 2ème ou 3ème catégorie des invalides, étant une appréciation médicale d’un handicap, ne saurait constituer une interdiction de travailler.

10 L’INVALIDITE Majoration de tierce personne – MTP-
C’est l’incapacité d’effectuer seul, la plupart des actes ordinaires de la vie. La définition de ces actes, précisée par une réponse ministérielle du 19 février 1958, a été complétée par la jurisprudence de la Cour de Cassation et de la Commission Nationale Technique. Sont limitativement considérés comme tels : l’alimentation : boire, manger la toilette : se laver, s’habiller l’autonomie locomotrice : se lever, se coucher, se déplacer dans son logement procéder à ses besoins naturels. Couverture Ces actes ordinaires de la vie sont distincts des actes domestiques (aide ménagère).

11 L’INVALIDITE La révision de l’invalidité
Peut être d’ordre médical à l’initiative du médecin-conseil ou de l’assuré avec possibilité de : maintien dans la catégorie ou changement de catégorie suspension de l’invalidité Couverture En cas de reprise d’activité professionnelle, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie pourra suspendre, en tout ou partie, le versement de la pension d’invalidité si le total des gains et de la pension dépassent, au cours de deux trimestres consécutifs, le salaire annuel moyen revalorisé ayant servi de référence au calcul du montant de la pension. L’invalide a droit au remboursement à 100 % des soins médicaux, même en cas de suspension de la pension (mais pas en cas de suppression).

12 CONTENTIEUX COMPETENT
L’INVALIDITE Les voies de recours SUJET DU LITIGE CONTENTIEUX COMPETENT - Stabilisation au cours d’un arrêt de travail : L’assuré peut contester une stabilisation avant la fin du droit aux indemnités journalières Etat antérieur à l’immatriculation NON aggravé depuis celle-ci et absence d’affection nouvelle Etat déjà totalement indemnisé par une autre législation (accident du travail – article 115 pension militaire) et absence d’affection nouvelle EXPERTISE MEDICALE L du Code de la Sécurité Sociale Refus d’ordre administratif (exemple : litige sur ouverture des droits) CONTENTIEUX GENERAL (CRA puis TASS …) - Réduction de la capacité de gain inférieure au 2/3 CONTENTIEUX TECHNIQUE (TCI puis CNITAAT) Couverture

13 L’INVALIDITE Le montant de la pension
La pension d’invalidité est versée mensuellement et basée sur le salaire annuel moyen (S.A.M.) calculé à partir des dix meilleures années. Elle est liquidée sur la base de 30 % du S.A.M. pour le 1ère catégorie 50 % du S.A.M. pour la 2ème catégorie 50 % du S.A.M. pour la 3ème catégorie + majoration tierce personne (MTP = 12349,23 €/an, soit 1029,10 €/mois au 1/4/2009). Les pensions d’invalidité sont revalorisées chaque année. Couverture

14 L’INVALIDITE La prévention de l’invalidité par
la Prévention de la Désinsertion Professionnelle (P.D.P.) La visite de pré-reprise Le Bilan Médico-Socio-Professionnel (B.M.S.P.) Couverture L’invalidité n’est pas une fin en soi.

15 L’INVALIDITE Les états invalidants ne relevant pas de l’invalidité
Les éléments d’ouverture de droits ne sont pas respectés. Quel que soit l’état clinique. L’invalidité ne pourra pas être attribuée, l’assuré relève peut-être d’un autre type d’indemnisation : après 60 ans : relève de l’inaptitude ? avant 60 ans : droit éventuel à l’Allocation d’Adulte Handicapé (AAH) ? (demande à faire auprès de la CAF par les personnes n’ayant pas de droits administratifs ouverts à l’invalidité). Couverture

16 L’INVALIDITE Les états invalidants ne relevant pas de l’invalidité
Etat antérieur à l’immatriculation L’état clinique constaté à la date de la demande existait AVANT la première immatriculation et ne s’est aggravé depuis et il n’existe pas de nouvelle affection surajoutée. Dans ce cas, l’assuré peut demander le bénéfice de l’Allocation d’Adulte Handicapé. Couverture

17 L’INVALIDITE Les états invalidants ne relevant pas de l’invalidité
Etat antérieurement en rapport avec une pathologie indemnisée à un autre titre État entièrement en rapport avec l’article L.115 des pensions militaires État entièrement en rapport avec les séquelles d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle déjà indemnisés. A noter : la mise en invalidité est toujours possible lorsqu’il existe une ou des affections déjà indemnisées en accident du travail ou par une pension militaire, et qu’une affection nouvelle se soit surajoutée. Dans ce cas, la réduction de la capacité de gain doit être au moins des 2/3 toutes pathologies confondues. Couverture

18 L’INVALIDITE Les états invalidants ne relevant pas de l’invalidité
Les états évolutifs Dans la limite de l’ouverture des droits aux indemnités journalières. Voir si l’assuré, après 60 ans, peut demander l’inaptitude ou l’A.A.H.

19 RETRAITE ANTICIPEE pour PENIBILITE
La loi n° du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites et ses textes d’application (trois décrets et un arrêté du 30 mars 2011) ont prévu la possibilité d’un départ anticipé : à taux plein, dès l’âge de 60 ans, pour les personnes souffrant d’une incapacité permanente (IP) d’au moins 10%, reconnue au titre d’une maladie professionnelle (MP) ou d’un accident du travail (AT) ayant entraîné des lésions identiques à celles indemnisées au titre d’une maladie professionnelle La réforme est applicable aux pensions prenant effet à compter du 1er juillet 2011 (art.118 de la loi). Elle s’adresse donc aux assurés âgés de moins de 60 ans, à cette date.

20 RETRAITE ANTICIPEE pour PENIBILITE
Circuit de la demande de Retraite Anticipée pour Pénibilité (RAP) Procédure selon le taux d’IP : Si le taux d’IP est au moins égal à 20 % (ce taux pouvant être obtenu par l’addition de plusieurs taux d’IP reconnus à la suite de maladies professionnelles, sous réserve qu’un taux d’IP au moins égal à 10 % ait été reconnu au titre d’une même MP), la caisse de retraite pourra alors automatiquement attribuer la retraite pour pénibilité. Si la demande émane d’un assuré ne justifiant d’aucun taux d’incapacité permanente au moins égal à 10% ou justifiant d’une incapacité consécutive à un accident de trajet, la caisse notifie une décision de rejet administratif.

21 RETRAITE ANTICIPEE pour PENIBILITE
Circuit de la demande de Retraite Anticipée pour Pénibilité (suite) Pour les autres cas, la CARSAT : Interroge, le cas échéant, le service médical pour déterminer si les lésions d’un AT sont identiques à celles d’une MP et ouvrir droit à une RAP (si un des taux est d’au moins 10%) Sollicite, le cas échéant, la commission pluridisciplinaire si l’IP est comprise entre 10 et 20 % (si l’assuré a été victime d’un AT, l’identité de la lésion avec celles indemnisées au titre MP doit avoir été vérifiée préalablement).

22 RETRAITE ANTICIPEE pour PENIBILITE
3 Critères (AT hors trajet) avec rente IP>10% □ Identité d’affection avec une MP (Cf. liste Arrêté du 30/03/2011) □ Exposition d’au moins 17 ans (68 trimestres) □ Poste ou profession jugée pénible selon les critères du décret Contraintes physiques : port de charges, postures, vibration Environnement : bruit, chimique, T° Rythme de travail : nuit, postes, cadences

23 RETRAITE ANTICIPEE pour PENIBILITE
La commission pluridisciplinaire Composition et fonctionnement : Le directeur de la caisse chargée de la liquidation des pensions de retraite du Régime général et son représentant Le médecin-conseil régional ou son représentant L’ingénieur conseil chef de service de prévention ou son représentant

24 RETRAITE ANTICIPEE pour PENIBILITE
La commission pluridisciplinaire Composition et fonctionnement (suite) : 4. Un professeur des universités- PH ou le PH membre du CRRMP (Comité de reconnaissance des maladies professionnelles) ou son représentant 5. Le directeur régional des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE) ou son représentant

25 RETRAITE ANTICIPEE pour PENIBILITE
La commission pluridisciplinaire En tant que de besoin, cette commission peut recueillir l’avis du médecin inspecteur régional du travail ou à défaut un médecin du travail désigné par la DIRECCTE. L’assuré peut être entendu, à son initiative ou celle de la commission, se faire assister d’une personne de son choix. Rôle de la Commission : de vérifier, que l’assuré a bien été exposé pendant 17 ans à un ou plusieurs facteurs de risques professionnels listés par décret du 30 mars 2011 et d’apprécier, l’effectivité du lien entre l’IP et l’exposition aux facteurs de risque.

26 RETRAITE ANTICIPEE pour PENIBILITE
Contentieux En cas de rejet, il appartient à la caisse de retraite d’en informer l’assuré, y compris lorsque ce rejet résulte d’un avis négatif du médecin-conseil ou de la commission pluridisciplinaire. Ce rejet administratif peut faire l’objet d’un recours devant la commission de recours amiable de la caisse de retraite, avant saisine éventuelle du TASS.

27 INAPTITUDE Définition – Article L.351-7 Code de Sécurité Sociale
« Peut-être reconnu inapte au travail, l’assuré qui n’est pas en mesure de poursuivre l’exercice de son emploi sans nuire gravement à sa santé et qui se trouve définitivement atteint d’une incapacité de travail médicalement constatée, compte tenu de ses aptitudes physiques et mentales à l’exercice d’une activité professionnelle, et dont le taux est fixé par décret en Conseil d’Etat » « … le taux d’incapacité de travail prévu à l’article L est fixé à 50 % » Couverture

28 INAPTITUDE Les avantages pour l’assuré
La reconnaissance médicale de l’inaptitude permet également à l’assuré de bénéficier d’une liquidation de la pension vieillesse à taux plein (50%) lorsqu’il ne justifie pas, tous régimes confondus, du nombre réglementaire de trimestres de cotisations, dès l’âge légal de la retraite : entre 60 et 65 ans pour les assurés nés avant le 01/01/1956 entre 62 et 67 ans, à partir du 1er juillet 2011, pour les assurés nés après le 1er janvier 1956 Couverture

29 INAPTITUDE Les avantages pour l’assuré
Reconnaissance de l’inaptitude d’office pour : les personnes reconnues invalides avant l’âge légal de la retraite les titulaires d’une pension d’invalidité de veuve ou de veuf : à 55 ans les titulaires de l’allocation aux adultes handicapés les titulaires d’une carte d’invalidité reconnaissant une invalidité d’au moins 80 % les titulaires d’une pension d’invalidité en cours de paiement ou suspendue. Couverture

30 INAPTITUDE Les conditions administratives d’ouverture des droits
La demande de pension de vieillesse au titre de l’inaptitude au travail est formulée par l’assuré lui-même. Elle est déposée auprès de la Caisse d’Assurance Retraite et de Santé au Travail (CARSAT) ou de l’organisme gestionnaire : qui fixe la date de départ de la pension fait parvenir à l’assuré le formulaire intitulé : «rapport médical d’inaptitude au travail : CERFA n° Ce formulaire est : renseigné et signé par l’assuré pour la partie ayant trait à sa situation son médecin remplit la partie le concernant : constatations relatives à l’état de santé du requérant, avis sur son degré d’incapacité de travail il est accompagné éventuellement de l’avis du médecin du travail ce document est renvoyé à la CARSAT ou à la caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) pour les allocataires franciliens, sous pli fermé confidentiel, à l’attention du médecin-conseil Couverture

31 INAPTITUDE Les conditions administratives d’ouverture des droits
Le médecin conseil communique son avis (avis obligatoire du service médical) à la CARSAT, au moyen d’une fiche de liaison (sans éléments médicaux) La Caisse de retraite notifie sa décision à l’assuré en lui précisant les voies de recours et les possibilités de liquidation. Le silence gardé par l’organisme pendant plus de 4 mois vaut décision de rejet (délai partagé entre CARSAT et Service Médical). IMPORTANT : La pension vieillesse pour inaptitude n’ouvre pas droit à l’exonération du ticket modérateur sauf substitution à une pension d’invalidité. Couverture

32 INAPTITUDE Les conditions médicales d’ouverture des droits
Le médecin-conseil doit : apprécier si le requérant présente un état fixé ou non, susceptible de s’améliorer de façon significative évaluer si le taux de réduction de la capacité de travail est supérieur à 50 % selon la cessation d’activité : Activité ou cessation d’activité <5ans Cessation d’activité > 5 ans Incapacité de travail définitive = 50 %, à un travail quelconque et danger grave à poursuivre l’exercice de leur emploi Incapacité de travail définitive de 50 % à l’égard d’un travail quelconque Couverture Il n’y a pas de catégorie d’inaptitude. En revanche, possibilité d’obtention d’une MTP.

33 INAPTITUDE Majoration pour tierce personne au titre de l’inaptitude
« Une majoration pour aide constante d’une tierce personne est accordée aux … titulaires d’une pension de vieillesse attribuée pour inaptitude au travail … » Peuvent y prétendre, les assurés qui bénéficient d’une pension vieillesse attribuée pour inaptitude ou substituée à une pension d’invalidité et qui sont dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Il faut que cette nécessité soit définitive car aucune révision n’est possible. Les critères retenus sont, pour la majoration tierce personne en inaptitude, exactement les même qu’en « invalidité » (catégorie 3). Soulignons que la nécessité d’une tierce personne doit être effective avant l’âge de la retraite. Couverture Toutefois, l’assuré peut demander cette majoration postérieurement à celui-ci, aucune limite de dépôt de cette demande n’étant fixée par la législation.

34 INAPTITUDE Contentieux
L’assuré peut contester un rejet devant le Tribunal du Contentieux de l’Incapacité (TCI). L’assuré (en cas de maintien de rejet) et le service retraite (en cas de reconnaissance de l’inaptitude) peuvent contester les décisions de ce tribunal devant la Cour Nationale de l’Incapacité et de la Tarification de l’Assurance des Accidents du Travail (CNITAT). Couverture

35 Salaire annuel moyen X taux X durée d’assurance au régime général
INAPTITUDE Inaptitude et Calcul de la Pension Retraite La formule de calcul de la pension retraite dépend de trois éléments : Salaire annuel moyen (depuis 2008, les 25 meilleures années) Taux : varie de 25 à 50 % selon la situation de l’assuré Durée d’assurance : s’exprime en trimestre (maximum 4/an) Couverture L’inaptitude permet : d’obtenir dans tous les cas le taux maximum de 50% du salaire annuel moyen revalorisé de garantir un montant minimum de retraite égal au minimum contributif proratisé en fonction de la durée de cotisations (toute retraite liquidée au taux de 50 % ne peut être inférieure au minimum contributif) Salaire annuel moyen X taux X durée d’assurance au régime général

36 INAPTITUDE Inaptitude et droits non contributifs (ASPA, ASI)
Depuis la réforme des retraites de 2003, pour les droits non contributifs (acquis sans contre partie de cotisations), le minimum vieillesse a été simplifié. Une allocation unique, l’Allocation de Solidarité aux Personnes Agées, a remplacé les anciennes prestations constitutives du minimum vieillesse et une autre allocation. Sous réserve, de conditions administratives (notamment, ressources inférieures à un plafond), l’assuré peut y prétendre : à 65 ans (pas de condition médicale), ou à partir de l’âge légal de départ en retraite (60/62 ans selon relèvement progressif de l’âge de départ en retraite), s’il est reconnu inapte. L’allocation Supplémentaire d’Invalidité a également été créée pour les assurés reconnus invalides et n’ayant pas encore l’âge pour obtenir l’ASPA. A compte du 01/01/2011, la loi portant réforme de la retraite n° du 09/11/2010 a supprimé, la prestation « Majoration pour conjoint à charge » Couverture

37 Merci de votre attention
Couverture