Soins palliatifs et gériatrie

Soins palliatifs et gériatrie
Clinique St-Amé 11 octobre 2012 Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé, 11.10.2012
Présentation Mme D. 95 ans Vit à domicile avec son mari (même âge, tr. cognitifs) Aide du CMS (7/7j) BSH, sauf tr. cognitifs connus, modérés (MMS 26/30 en 2010) Fracture du col fémoral, ostéosynthèse par prothèse céphalique ( ) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Présentation Complications post-op : OAP Anémie sur vomiss brunâtres sur gastrite érosive AVC ischémique avec ½ synd facio-brachial D et dysarthrie TTT lors du transfert : Lisitril – KCl – cipeco – Nexium – Symcora – Aspirine – Tramal (p.o) et Clexane s-c Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

A l’admission Aphasie (MMS non réalisable) Ralentissement psycho-moteur Force dans les MI très diminuée Peu de mouvements spontanés Escarres talons Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Evolution 1 épisode de DRS et dyspnée avec Trop + : probable SCA Refuse rapidement les médic et la nourriture On garde Aspégic et Nexium i.v. car a une voie + Deponit Pas de mobilisation possible, clinostatisme, régression Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Niveau d’aptitude Chute et fracture ! Seuil d’incapacité Poursuite du déclin ? Décision? Poursuite du déclin alors que l’on s’attendait à un gain du niveau d’aptitude Seuil de survie temps Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Problèmes Évolution défavorable (refus d’hydratation, rejet alimentaire) Décision de prise en charge palliative à un moment X : pourquoi, quand, comment, par qui ? Pourquoi ? : déclin continu, impression pronostique, attitude de la patiente, de son entourage Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Problèmes Quand? : vu les troubles cognitifs, la décision est probablement retardée; il faut un certain recul pour apprécier l’évolution plutôt défavorable Comment ? : capacité de discernement ? sinon, directives anticipées ou représentant thérapeutique ? Rien de tout ça. Entretien famille indispensable Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Problèmes Par qui? : sur la base d’une évaluation multidisciplinaire, entretien informatif avec proches (pas eux qui décident), décision finalement médicale (ouverture du dossier soins palliatifs = formel, inscription dans le dossier) « Ce que le patient aurait souhaité dans une telle situation » Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Aspects éthiques Respect de l’autonomie : chaque personne a le droit de prendre les décisions qui la concernent et d’abord celle d’accepter ou de refuser le traitement proposé ( information et recueil du consentement, seulement si discernement!) Bienfaisance : le principe de bienfaisance commande de considérer en premier le bien et l’intérêt du patient Non-malfaisance : mais surtout ne pas nuire « primum non nocere » (Hippocrate) car acte médical inévitablement lié à des risques Justice : obligation de traiter les cas de manière identique, éviter les inégalités Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

« Quant à la médecine, j’en vais faire la démonstration ; et d’abord, la définissant telle que je la conçois, je dis que l’objet en est, en général, d’écarter les souffrances des malades et de diminuer la violence des maladies, tout en s’abstenant de toucher à ceux chez qui le mal est le plus fort ; cas placé, comme on doit le savoir, au-dessus des ressources de l’art… » Hippocrate, De l’Art, Œuvres complètes, t.6, Paris, J.B. Baillard, 6-7) Principe de futilité et de proportionnalité ! Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Syndromes gériatriques classiques
Chutes répétées Malnutrition √ Troubles cognitifs (y. c. état confusionnel)√ Incontinence √ Perte d’autonomie/dépendance √ Dépression (?, difficile à estimer, plutôt non) Escarres √ Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Eléments décisionnels
Stade de la maladie (notamment cancer) Co-morbidités (notamment démence) État général AVQ, indépendance/autonomie antérieure Pronostic Symptômes physiques/psychiques Projets et désirs du patient Qualité de vie Entourage Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Problèmes liés aux tr cognitifs
Consentement et discernements difficilement obtenables Difficulté d’évaluer valablement l’intensité des douleurs douleur trop souvent sous-estimée en cas de démence (échelles!, formation) Risque de sous-traitement À 90 ans, env. 50% = démence Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Problèmes liés à la dénutrition
Défauts de cicatrisation, escarres Augment. de la sensibilité aux infections Altération de la fonction musculaire (fonte) Allongement du séjour hospitalier Augmentation mortalité/morbidité (NB : SNG jamais envisagée dans notre cas!) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Problèmes liés à l’incontinence
Problèmes cutanés (siège), risque d’escarres Vu les tr de la mobilité, ad sonde urinaire Limite elle aussi la mobilité ! FR d’infection urinaire ! À nouveau il faut peser les intérêts de la sonde (multidisciplinarité) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Situation familiale Mari : même âge, tr cognitifs, mais maintien à domicile possible, visites fréquentes à son épouse, > 70 ans de mariage ! 1 fils très présent (marié), retraite active 3 petits-fils, dont 2 médecins... Le référent qui s’impose naturellement = le fils Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Vacances du fils Souplesse dans les soins S’adapter au patient et à sa famille Nous rappelle le pouvoir que nous avons Attention : sous-médicalisation  banalisation, défaitisme, agisme sur-médicalisation : refus d’envisager le vieillissement, incompréhension des concepts de futilité  fait le « lit » de l’acharnement thérapeutique Il faut se situer entre ces 2 extrêmes Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Niveau d’aptitude Seuil d’incapacité Fils : 10 jours de vacances prévus! Retour de vacances Paradoxalement nécessité d’une prise en charge quasi intensive (alors qu’on s’orientait vers des soins palliatifs) Seuil de survie ? temps Phase intensive ! Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Evolution Patiente « maintenue » durant les vacances de son fils par hydratation s.c. Par la suite, soins de confort « classiques » et décès sans souffrance Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Particularités SP -gériatrie
Schéma (type oncologie) rarement rencontré en soins gériatriques, plutôt les dernières phases... Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Mais on est souvent en question par rapport aux point D Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Vulnérabilité La PA (co-morbid, déclin fct et perte du rôle social) est vulnérable au sens où son autonomie, sa dignité et son intégrité peuvent être menacées Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Vulnérabilité Car dépendance à l’égard des autres (cf nudité, soins intimes, .. relation à risque en terme de dignité)  patient ne peut que mettre sa confiance dans la bienfaisance du soignant (pouvoir de celui-ci!) Car perte d’autonomie (perte de faculté de choisir et agir par soi-même), souvent liée aux tr cognitifs (importance des DA, RT,..) Car limitation de l’accès aux soins et âgisme Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Vulnérabilité Conséquences pour le soignant : Responsabilité éthique favorisant le renforcement de l’autonomie (tenir compte de sa volonté présumée, valeurs, croyances,..) Savoir-être du soignant !! Continuer à informer le patient, l’impliquer dans le processus décisionnel, etc. Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Hydratation et fin de vie
Il y a des avantages et des inconvénients... Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Déshydratation : conséquences +
Moins de mictions, moins d’incontinence Moins de secrétions bronchiques Résorption d’oedèmes et épanchements Analgésie « naturelle » par diminution de la conscience  Réduction du besoin en antalgiques Jeûne = production de corps cétoniques  effet euphorisant sur SNC Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Déshydratation : conséquences -
Baisse état de conscience Nausées, fatigue Sensation de soif, xérostomie Confusion, myoclonies (opiacés!) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Hydrater ou ne pas hydrater : un sujet de controverse
+ Bonne prévention des ES des opiacés par une bonne hydratation Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

La plupart des arguments (pour ou contre) ne s’appuient sur aucune donnée scientifique ! Ce que l’on sait : la soif est le plus souvent liée à muqueuse buccale sèche (pratique de soins de bouche, stop médicaments responsables) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Waeber palliative.ch,3;2012: 20-23 Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Hydrater ou non ? Considérations médicales (cf supra) Mais : Considérations spirituelles, culturelles, sociales, éthiques, émotionnelles et religieuses (catholiques, protestants, bouddhistes, islamistes en défaveur de procédures qui prolongent la vie, seuls les juifs orthodoxes sont en faveur de telles mesures) Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Hydrater ou non ? Population générale : > 50% pensent que l’hydratation prolonge la survie Patients concernés : > 50% : améliore la qualité de vie et prolonge la survie Soignants : idem sauf si travaillent en milieu palliatif Waeber palliative.ch,3;2012: 20-23 Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Hydrater ou non ? La décision doit être personnalisée ! Dans notre cas : maintien hydratation en raison des vacances du fils, aspect émotionnel (mari). Directives ASSM : « Une fois que le processus de la mort est engagé, le renoncement à des mesures destinées à préserver la vie ou la suspension de telles mesures peut être justifié, voire même indiqué. » Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

Technique Dr J. Morisod, Gériatre, Clinique St-Amé,

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