Dispositif de financement, la T2A est-elle dépassée ? Pr. F. Kohler

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1 Dispositif de financement, la T2A est-elle dépassée ? Pr. F. Kohler Francois.kohler@univ-lorraine.fr

2 La T2A : 10 ans déjà La tarification à l’activité est globalement acceptée dans ses principes Plus équitable que le budget global Tarifs nationaux : convergence intrasectorielle Recettes liées à la production de soins

3 La T2A : 10 ans déjà Mais : Faut-il rémunérer une activité réalisée ou une activité requise Le séjour est-il une unité de description pertinente quand l’essentiel des hospitalisations concernent des maladies chroniques : parcours de soins – paquet/année de prise en charge Le pilotage des établissements par les recettes est devenu la règle Rechercher l’optimisation du codage plutôt que de l’efficience globale de prise en charge Une régulation prix volume peu efficace Un encadrement du volume d’activité non opérationnel

4 La T2A : 10 ans déjà Mais : Un champ limité au MCO du fait d’une généralisation plus qu’hésitante Des reports d’activité interchamps (activité externe, MCO, SSR…) réalisés en optimisant les recettes plus que dans un parcours de soins réfléchi en terme de santé publique Une inefficacité relative dans les restructurations hospitalières Suradministration de la santé

5 Des réformes depuis 2004 qui auraient du privilégier la production de santé mais…. 2004200720102013 Lits Occuppés 114 099 114 804 114 886 114 411 ETP Med 40 452 44 346 46 351 40 231 ETP Serv Soins 513 601 524 383 577 753 508 552 ETP Administratif 83 988 86 695 101 483 92 422 ETP Med/LO0,350,390,400,35 ETP Serv Soins/LO4,504,575,034,44 ETP Adminsitratif /LO0,740,760,880,81 Evolution 2004 - 2013 ETP Med/LO -1% ETP Serv Soins/LO -1% ETP Adminsitratif /LO 10% Une stabilité du personnel au lit du malade Une forte augmentation du poids de l’administration Source SAE

6 La T2A : 10 ans déjà Les modalités sont contestées Evolution continue des consignes de codage, des nomenclatures,…, rendant très complexe les analyses longitudinales sur plusieurs années et pénalisante sur les systèmes d’information Innombrables mesures de correction du dispositif (suppléments, dérogations, MIGAC,…) prises plus en fonction des lobbies que dans une vision globale du dispositif. Contrôles de qualité des données contestés Aucune prise en compte opérationnelle de la qualité et de la sécurité des soins Reste à charge pour l’assurance maladie complémentaire différent entre établissements privés et publics Coût du dispositif

7 Au total La T2A ne laisse pas indifférent Et si FETTER s’était trompé ? La santé peut-elle obéir aux lois du marché et du libéralisme ? Coût et performance du système de santé aux Etats Unis par rapport aux autres pays Et s’il fallait instaurer de la concurrence dans le système d’assurance maladie Allemagne (Merkel 2007), Suisse, Pays Bas Et l’efficacité ?

8 Financement de la santé

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10 Concurrence ou pas ? L’Allemagne et les Pays-Bas ont opté pour des régimes concurrentiels marqué par un désengagement du secteur public et une plus grande liberté – toutefois réglementée – des assureurs privés. Le modèle suisse, réputé être concurrentiel, est en réalité très proche du système français tant la réglementation sur les assureurs privés limite leur marge de manoeuvre. De plus, les incitations fournies aux assureurs semblent favoriser un accroissement des dépenses et non une maîtrise des coûts. Donc en terme de concurrence de l’AM : Pays Bas > Allemagne > Suisse > France

11 Evolution de l’espérance de vie à la naissance (homme. Source OCDE 2012)

12 Densité de médecins pour 1000 habitants

13 Lits hospitaliers pour 1000 habitants

14 Une volonté commune de limiter les dépenses Lutte contre l’aléa moral : contrôler les comportements des assurés. Une personne assurée a naturellement tendance à ne plus prendre en considération les coûts des soins couverts par un tiers, qu’il s’agisse de l’Etat ou d’une caisse privée. faire payer une partie des dépenses à l’assuré, afin qu’il limite sa consommation de soins : ticket modérateur, franchise Lutter contre les comportements « opportunistes » Encadrement de l’offre Développement de la prévention (meilleur taux de vaccination en France) Diminution des durées de séjour Lutter contre les recours itératifs précoces ….

15 Diminution des durées de séjour

16 Reste à charge des ménages

17 Financement de quoi ? Des soins De l’industrie du médicaments et des dispositifs médicaux Des infrastructures de santé De la santé …..

18 La santé Définition de l’OMS La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. (1946)

19 La santé en pratique La santé est-elle une idée politique ou une somme de corporatisme Les professionnels de santé (PS) : une des catégories sociales les plus représentée à l’assemblée nationale Les PS sont des réseaux très importants : confrère, famille, patients qui leur donnent du pouvoir, ce n’est pas comme les luthiers ou les créateurs de camping C’est la politique qui a développé la santé et enrichi socialement les PS La science médicale a réalisé des performances mais dans un contexte d’explosion du progrès industriel et social La sécurité sociale : Un socle de la république créé par le conseil national de la résistance concrétisant les idées du front populaire La laïcité a permis de couper le lien entre santé et religion (loi de 1905)

20 Connaitre et surveiller l’état de santé de la population Pour mieux cerner : Les besoins L’évolution des pratiques L’accessibilité du système Pour évaluer : Les résultats L’efficience des politiques menées tant de prévention que de soins Pour décider : Prévisions Simulations de différents scenarii d’organisations

21 Connaitre et surveiller l’état de santé de la population Nécessite un système d’information pour décrire : Les besoins (pathologies à prendre en compte, risques….) L’offre (moyens, procédures et prise en charge,…) La demande (accessibilité, comportement, anthropologie,…) Deux possibilités Enquêtes spécifiques Recueils continus (accidents du travail, maladies à déclarations obligatoires, ALD, PMSI,…) Le système d’information doit avoir une certaine stabilité pour permettre les études transversales Être le moins perverti par des contingences externes

22 Argent et santé un mariage collectif de passion ou de raison Nécessité d’une solidarité Interdit un système d’assurance dont le coût serait calculé en fonction du risque Nécessité d’une équité Quels soins doivent bénéficier de la solidarité ? Nécessité d’une perception correcte des soins offerts Aspect anthropologique

23 Perception de la santé en 2009

24 Conclusion La santé est liée à la politique dont elle dépend Le politique (la T2A?) a cassé une logique de l’hôpital égalitaire, de la place de l’humain Une nouvelle loi sur la santé ? Abroger le libéralisme dans la santé : la main du marché ne fonctionne pas dans ce domaine ou renforcer la concurrence de l’assurance maladie ? L’organisation de la santé doit aller de pair avec l’organisation des nouvelles régions et des nouvelles compétences départemental (lien santé- social) L’organisation des PS en réseau de soins pour tous accessible 24H/24 7J/7 rends caduque le système actuel de liberté d’installation, d’organisation du travail (horaires, we, vacances), de paiement à l’acte Et la formation ? 4000 professeurs, 56 spécialités (record d’Europe) Un nouveau spécialiste qui s’installe par an a été formé hors de France Et l’action sur les déterminants de la santé Qualité de l’environnement (eau, air) Violence …

25 La liberté guidant le peuple Delacroix 1831 en réaction à Charles 10.Révolution de 1830 Témoin du dernier sursaut de l’ancien régime Témoin du dernier sursaut de la T2A et de l’organisation du système de santé en France ?