Marc Bouniton - GRAS asbl ABC de lecture critique : 2 ème partie RECHERCHE DUNE INFORMATION CRITIQUE Marc Bouniton GRAS asbl 2004.

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1 Marc Bouniton - GRAS asbl ABC de lecture critique : 2 ème partie RECHERCHE DUNE INFORMATION CRITIQUE Marc Bouniton GRAS asbl 2004

2 Marc Bouniton - GRAS asbl PLAN DU MODULE (1) Présentation des participants Objectifs Travail en sous-groupes: Quelles sont mes sources dinformation ? Exercices pratiques Exposé: C omment rechercher linformation médicale ?

3 Marc Bouniton - GRAS asbl PLAN DU MODULE (2) Exercices pratiques Conclusions: 5 idées clés Evaluation

4 Marc Bouniton - GRAS asbl OBJECTIFS de la séance : Apprendre à retrouver rapidement les meilleures preuves disponibles sur une question particulière

5 Marc Bouniton - GRAS asbl COMMENT JE RECHERCHE UNE INFORMATION MEDICALE … Travail en sous-groupes Mise en commun

6 Marc Bouniton - GRAS asbl RECHERCHE DUNE INFORMATION CRITIQUE Le temps dune pause - café (20 minutes): ES ? Voyage ? I.M. ? Trt et grossesse ? Question clinique ? Le temps dune soirée : le meilleur traitement de lénurésie primaire ? Le temps dun W.E. : TFE, séminaire,… Traitement ostéoporose ménopausique ? Dosage systématique du PSA ?

7 Marc Bouniton - GRAS asbl RECHERCHE DUNE INFORMATION CRITIQUE Le temps dune pause - café (20 minutes): ES ? Voyage ? I.M. ? Trt et grossesse ? Question clinique ? Rp/ Prescrire Cdr, Clinical Concise, un site WEB sélectionné (IMT, CDC, BNF,CBIP),… Le temps dune soirée : Rp/ CDSR, portail Internet: RBP canada, www.guideline.gov, Folia, ANAES, CHU Rouen, SIGN, NICE,… Le temps dun W.E. : TFE, séminaire,… Rp/ Recherche structurée: Cochrane Library, moteurs spécialisés, littératures 3aire et 4aire, banques de données (Medline, Pascal,…),…

8 Marc Bouniton - GRAS asbl EXERCICE PRATIQUE 1 : CINNARIZINE (Stugeron®) et parkinson ?

9 Marc Bouniton - GRAS asbl EXERCICE PRATIQUE 2: Efficacité dun nouveau traitement par chocs magnétiques sur les tendinopathies chroniques Mots clés: Shock Wave Therapy and Tendinopathy

10 Marc Bouniton - GRAS asbl Comment rechercher linformation médicale ?

11 Marc Bouniton - GRAS asbl Infos et notes en français: www.spc.univ- lyon1.fr/lecture-critique www.grouperechercheact ionsante.com www.spc.univ- lyon1.fr/lecture-critique www.grouperechercheact ionsante.com

12 Marc Bouniton - GRAS asbl Recherche en étoile ou la stratégie du collège invisible:

13 Marc Bouniton - GRAS asbl PENSER CRITIQUE, SOIGNER ETHIQUE : Sélectionner et utiliser des sources dinformation synthétiques, pertinentes, valides et actualisées. Interprêter et appliquer ces informations factuelles en fonction de leur niveau de preuve >> lecture critique = identifier les biais méthodologiques dans les publications scientifiques.

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15 NIVEAU COMPOSITION FONCTIONOUTILS E.B.M. 1 aireEssais cliniquesEvaluerNNT, RRA, IC, Puissance,… ECR

16 Marc Bouniton - GRAS asbl R/ Trt. pendant 4 ans - 20% d'infarctus 20% = REDUCTION RELATIVE DU RISQUE incidence de l'infarctus REDUCTION ABSOLUE DU RISQUE (RAR): = efficacité réelle Si 10% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 2% Si 1% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 0.2% N.N.T.: Si 10% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 50 Si 1% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 500 ODDS RATIO (OR): ~= Risque Relatif (RR) OR = O.8 = RR

17 Marc Bouniton - GRAS asbl NIVEAU COMPOSITION FONCTIONOUTILS E.B.M. 2 aire ABanques de données RecenserInformatique Registre de tous les essais cliniques Index/ MESH/ Mots clés 2 aire BRevues de résumés d'études + Commentaires Sélection Analyse critique Miniinté- gration Critères de qualité

18 Marc Bouniton - GRAS asbl NIVEAU COMPOSITION FONCTIONOUTILS E.B.M. 3 aireArticles de revue, Notice scientifique, (Recyclages), (Textbooks) Synthèse méthodique dégager un résultat Méta-analyse Collaboration Cochrane

19 Marc Bouniton - GRAS asbl R/ COLLABORATION COCHRANE Réseau international Groupes thématiques Synthèses systématiques Remises à jour Banque de données Internet

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21 NI NIVEAU COMPOSITION FONCTIONOUTILS E.B.M. 4 airePublications d'agences Intégration, mettre en perspective Recomman- dations pour la pratique Niveau de preuve Label de qualité Consensus AGREE

22 Marc Bouniton - GRAS asbl De LEBM à la RBP…

23 Marc Bouniton - GRAS asbl NIVEAUX DE PREUVE : La force de la preuve dépend de la nature des études qui la sous- tendent et du type de question posée P.ex. pour lévaluation dune thérapeutique

24 Marc Bouniton - GRAS asbl RCT et Meta analyses et synthèses méthodiques Etudes de cohortes Etudes de cas témoins Etudes transversales Séries de cas Opinions d experts Expérience personnelle (=/= expertise)

25 Marc Bouniton - GRAS asbl Cohortes Population étude transversale TEMPSTEMPS TEMPSTEMPS observation RCTRCT RCTRCT intervention Trt F.R. issue Essai croisé washout Trt B Trt A

26 Marc Bouniton - GRAS asbl Cohortes Population TEMPSTEMPS TEMPSTEMPS issue F.R. F. R + F. R + F. R - F. R - cascas cascas témtém témtém Série C / T issue F.R. xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx Série cas

27 Marc Bouniton - GRAS asbl Cohortes Population étude transversale TEMPSTEMPS TEMPSTEMPS issue F.R. F. R + F. R + F. R - F. R - cascas cascas témtém témtém observation RCTRCT RCTRCT intervention Trt F.R. Série C / T issue F.R. issue Essai croisé washout Trt B Trt A xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx Série cas

28 Marc Bouniton - GRAS asbl NATURE DE L'ETUDE : RECHERCHE SYNTHESE. étiologique:. méthodique ou non étude cas-témoins, cohortes (systématic review). diagnostique: étude transversale. pronostique: étude de cohortes quantitative (méta-analyse). thérapeutique: essai comparatif randomisé qualitative (Prescrire)

29 Marc Bouniton - GRAS asbl Minerva, EBM Revue Librairie Cochrane, Clinical Evidence Etudes économiques:

30 Marc Bouniton - GRAS asbl NIVEAUCOMPOSITIONFONCTIONOUTILS EBM 5 aireAnalyses économiques Définition de choix budgétaires Minimisation des coûts Analyses coût/efficacité Mesures de qualité de vie…

31 Marc Bouniton - GRAS asbl QUESTION CLINIQUE précise : P I C O MOTS - CLES Thésaurus (MeSH) RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE ? synthèse méthodique récente ? papier informatique Cochrane Library CDSR DARE moteurs spécialisés portails Autres sites 4aires Clinical Evidence Filtres Opérateurs booléens INDEX BANQUES DE DONNEES IDENTIFICATION ET RECENSEMENT DE TOUS LES ARTICLES

32 Marc Bouniton - GRAS asbl La Question EBM ( P.I.C.O.) P PATIENT (hommes > 45 ans en post infarctus) I INTERVENTION ( simvastatine 40 mg/j pdt 5 ans) C COMPARAISON ( placebo ). O OUTCOME = résultat clinique ( mortalité cardiovasculaire )

33 RESULTAT DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE : F TROUVES PERTINENTS VPVP VPVP FPFP FPFP SENSIBILITE / SPECIFICITE / VPP FNFN FNFN VNVN VNVN

34 Marc Bouniton - GRAS asbl Filtre

35 Marc Bouniton - GRAS asbl IDENTIFICATION ET RECENSEMENT DE TOUS LES ARTICLES PREMIER TRI COLLECTE DES ARTICLES Catalogues ) LECTURE CRITIQUE SELECTION DES ARTICLES Valides et pertinents CONCLUSION Réponse ? Niveau de preuve ?

36 Marc Bouniton - GRAS asbl EXERCICE PRATIQUE 3 : Traitement actuel de lénurésie primaire ?

37 Marc Bouniton - GRAS asbl EXERCICE PRATIQUE 3 : Interaction TRAMADOL + SSRI ? C.I. Epilepsie ?

38 Marc Bouniton - GRAS asbl 5 IDEES CLEFS : Chercher dabord dans la littérature de synthèse Caution dun label de qualité: portail, Cochrane Interpreter en fonction du niveau de preuve Sélectionner loutil de recherche en fonction du temps disponible Meilleures preuves : actualisées Internet

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40 ANALYSE D'UNE ETUDE DE SYNTHESE 1. REFERENCES: 1.1. Technique de recensement

41 Marc Bouniton - GRAS asbl BIAIS DE RECENSEMENT: Biais de publication

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43 BIAIS DE RECENSEMENT: Biais de publication Biais de recherche documentaire Biais de investigation clinique Biais linguistique Biais « Medline » Biais « FUTON » Biais « No abstract available »

44 Marc Bouniton - GRAS asbl ANALYSE D'UNE ETUDE DE SYNTHESE: 1. REFERENCES: 1.1. Technique de recensement: 1.2. Mode de sélection: 2. ANALYSE: 2.1. Hétérogénéïté 2.2. Statistique: méta-analyse

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46 1. REFERENCES: 1.1. Technique de recensement: 1.2. Mode de sélection: 2. ANALYSE: 2.1. Hétérogénéïté 2.2. Statistique: méta-analyse 2.3. Critères méthodologiques 3. CONCLUSIONS: Applicabilité ? Mention des controverses ? ANALYSE D'UNE ETUDE DE SYNTHESE:

47 Marc Bouniton - GRAS asbl OU TROUVER LA LITTERATURE DE SYNTHESE SUR LE NET ? A. TERTIAIRE : A.1. Synthèses méthodiques : * Cochrane Collaboration: réseau / banques de données: CDSR DARE CCTR HTA * Clinical Evidence: A.2. Synthèses qualitatives: * Prescrire B. QUATERNAIRE (Consensus, Recommandations pour la pratique): * Agences d'état: ANAES (Fr.), National Guideline Clearinghouse (US), NICE (UK), SIGN (Ecosse), FDA (US), CDC (US), CBIP (B), BNF (UK), EMEA (CE), AFSSAPS (Fr) * Universités: Los Angeles, Mac Master (Ca), * Associations médicales: CMA (Ca), NHG (PB), SSMG

48 Marc Bouniton - GRAS asbl Comment traiter limpuissance… …des essais cliniques ?

49 Marc Bouniton - GRAS asbl LES MAUVAISES SOLUTIONS: Torture des données, pêche

50 Marc Bouniton - GRAS asbl Témoin PopulationPopulation PopulationPopulation E c h a n t il l o n Trt Critère de jugement Analyse: Structure dun essai clinique:

51 Marc Bouniton - GRAS asbl Fishing expedition Data torturing Fishing expedition Data torturing Prépublication de la méthodologie Comité déthique

52 Marc Bouniton - GRAS asbl LES MAUVAISES SOLUTIONS: Torture des données, pêche Critères de jugement intermédiaires

53 Marc Bouniton - GRAS asbl PERTINENCE DES CRITERES DE JUGEMENT Cholestérol en prévention C.V. ? Tension artérielle ? HbA1c et diabète ? Densité os si ostéoporose ? Tour de mollet pour un phlébotonique ? Mortalité CV + accidents C.V. ESV pour un antiarythmique en postinfarctus ? Périmètre de marche pour un vasodilatateur ? Jours de maladie en cas de varicelle ?

54 Marc Bouniton - GRAS asbl LES MAUVAISES SOLUTIONS: Torture des données, pêche Critères de jugement intermédiaires Manipulation du résumé, du titre, des auteurs Comparaisons versus placebo

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56 LES MAUVAISES SOLUTIONS: Torture des données, pêche Critères de jugement intermédiaires Manipulation du résumé, du titre, des auteurs Comparaisons versus placebo Analyse « per protocol »

57 Marc Bouniton - GRAS asbl Sources de biais: les 5 « C » Sources de biais: les 5 « C » Perdus de vue Perdus de vue Analyse en intention de traiter

58 Marc Bouniton - GRAS asbl LES BONNES SOLUTIONS: La métaanalyse Obligation de disponibilité des résultats Enregistrement des essais cliniques

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60 LES BONNES SOLUTIONS: La métaanalyse Obligation de disponibilité des résultats Enregistrement des essais cliniques Financement public de certaines recherches Prépublication du design de lessai Analyse en intention de traiter Des comités déthique vigilants

61 Marc Bouniton - GRAS asbl DES PROPOSITIONS DU GRAS : Des notices et des formations continues avec niveaux de preuve et outils EBM ! LA.S.M.R. Un meilleur contrôle de la publicité médiatique pour les médicaments sur ordonnance Une politique cohérente: AINS, antibiotiques, arrêt de commercialisation, transparence,...

62 B.Denis et M. Bouniton - GRAS asbl Attitude EXPERIENCE Based Medicine Attitude EVIDENCE Based Medicine BASES DE LA DECISION CLINIQUE: EXPERIENCE, INTUITION BASES DE LA DECISION CLINIQUE: ANALYSE CRITIQUE DES PREUVES VARIABILITE STANDARDISATION SOURCES D'INFORMATION PRIVILEGIEES ALEATOIRES SOURCES D'INFORMATION PRIVILEGIEES INDEPENDANTES CHOIX "PASSIF" DES SOURCES CHOIX "ACTIF" DES SOURCES PEU CRITIQUE RRR, (p) LECTURE CRITIQUE NNT, RRA, IC NE PUBLIE PAS PUBLIE EVALUE AMELIORATION DE LA QUALITE

63 Marc Bouniton - GRAS asbl E.B.M. = ? Eminence-Based Medecine Eloquence-Based Medecine Ethique-Based Medecine Experience-Based Medecine

64 CONTEXTE PATIENTPREUVES EXPERIENCE

65 Marc Bouniton - GRAS asbl EN PRATIQUE : Recherche Confort Prescrire Recherche CLINICAL EVIDENCE Recherche COCHRANE Recherche CEBAM / OVID