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Marc Bouniton GRAS asbl Infos et notes en français: www.spc.univ- lyon1.fr/lecture-critique www.grouperechercheact ionsante.com www.spc.univ- lyon1.fr/lecture-critique.

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2 Marc Bouniton GRAS asbl Infos et notes en français: lyon1.fr/lecture-critique ionsante.com lyon1.fr/lecture-critique ionsante.com

3 Marc Bouniton GRAS asbl FAUT-IL REPARER UN ECLAT DANS VOTRE PAREBRISE DUNE TAILLE < UNE PIECE DE 2 ?

4 Marc Bouniton GRAS asbl PENSER CRITIQUE, SOIGNER ETHIQUE : >> lecture critique = identifier les biais méthodologiques dans les publications scientifiques. Sélectionner et utiliser des sources dinformation synthétiques, pertinentes, valides et actualisées. Interprêter et appliquer ces informations factuelles en fonction de leur niveau de preuve

5 Marc Bouniton GRAS asbl RECHERCHE DUNE INFORMATION CRITIQUE : ANALYSE DE LINFORMATION QUI NOUS ARRIVE : INTERPRETATION DUN TEST DIAGNOSTIQUE:

6 Marc Bouniton GRAS asbl ANALYSE DE LINFORMATION QUI NOUS ARRIVE : 1.Un article scientifique: - essai clinique - synthèse 2. Une revue médicale 3. Un site internet 4. Une publicité pharmaceutique

7 Marc Bouniton GRAS asbl 1. ANALYSE D'UN ARTICLE 1.TITRE - RESUME - MOTS CLES: Intérêt dans ma pratique ? Applicable ? même type de patient ? même contexte de soins ? ! Effet « boule de neige »

8 Marc Bouniton GRAS asbl A pplicable en M.G. ? B ut : bien défini ? S ource : fiable ? T ype détude : adapté à la question ? R ésultat significatif ? A nnée < 5 ans ? C ritères de jugement ? T aille de léchantillon ?

9 Marc Bouniton GRAS asbl ANALYSE D'UN ARTICLE 1.TITRE - RESUME - MOTS CLES: 2. ORIGINE : - REVUE : - DATE: < 5 ans ? - AUTEUR: Honoraire ? Fantôme ? Conflit dintérêt ? - FINANCEMENT:

10 Marc Bouniton GRAS asbl ANALYSE D'UN ARTICLE 1. TITRE - RESUME - MOTS CLES: 2. ORIGINE : - REVUE - DATE - AUTEUR - FINANCEMENT 3. NATURE : 4. TYPE:

11 Marc Bouniton GRAS asbl Cohortes Population étude transversale TEMPSTEMPS TEMPSTEMPS observation RCTRCT RCTRCT intervention Trt F.R. issue Essai croisé washout Trt B Trt A

12 Marc Bouniton GRAS asbl Cohortes Population TEMPSTEMPS TEMPSTEMPS issue F.R. F. R + F. R + F. R - F. R - cascas cascas témtém témtém Série C / T issue F.R. xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx Série cas

13 Marc Bouniton GRAS asbl Cohortes Population étude transversale TEMPSTEMPS TEMPSTEMPS issue F.R. F. R + F. R + F. R - F. R - cascas cascas témtém témtém observation RCTRCT RCTRCT intervention Trt F.R. Série C / T issue F.R. issue Essai croisé washout Trt B Trt A xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx Série cas

14 Marc Bouniton GRAS asbl NATURE DE L'ETUDE : RECHERCHE SYNTHESE. étiologique:. méthodique ou non étude cas-témoins, cohortes (systématic review). diagnostique: étude transversale. pronostique: étude de cohortes quantitative (méta-analyse). thérapeutique: essai comparatif randomisé qualitative (Prescrire)

15 Marc Bouniton GRAS asbl NIVEAUX DE PREUVE : La force de la preuve dépend de la nature des études qui la sous- tendent et du type de question posée P.ex. pour lévaluation dune thérapeutique

16 Marc Bouniton GRAS asbl RCT et Meta analyses et synthèses méthodiques Etudes de cohortes Etudes de cas témoins Etudes transversales Séries de cas Opinions d experts Expérience personnelle (=/= expertise)

17 Marc Bouniton GRAS asbl Témoin PopulationPopulation PopulationPopulation E c h a n t il l o n Trt Critère de jugement Analyse: Structure dun essai clinique:

18 Marc Bouniton GRAS asbl LECTURE CRITIQUE EN 3 D : Validité interne : le résultat est-il réel et fiable ? Validité externe : le résultat est-il confirmé par dautres ? Pertinence clinique : bénéfice clinique intéressant en pratique pour mes patients ?

19 Marc Bouniton GRAS asbl CONCLUSION DE LETUDE = La REALITE objectif visé + Le HASARD à limiter + Les BIAIS à supprimer + LINTERPRETATION à vérifier

20 Marc Bouniton GRAS asbl VALIDITE INTERNE : Le résultat est-il réel et fiable ? Erreurs aléatoires : - α < 5% p < 0.05, I.C. 95% - ß < 20% Erreurs systématiques : les biais Erreurs méthodologiques : Essai exploratoire ou confirmation dune hypothèse

21 1. ERREURS ALEATOIRES : Risque alpha : considérer comme efficace un traitement qui ne lest pas Risque bêta : ne pas conclure alors que le traitement est efficace Puissance : montrer lefficacité dun traitement réellement efficace

22 Différence non significative Résultat non significatif Résultat non significatif Absence réelle d'effet Manque de puissance ? Impossible de conclure Ne prouve pas qu'il n'y a pas d'effet

23 Marc Bouniton GRAS asbl Les différents types derreur aléatoire: Hypothèse dun essai thérapeutique: il ny a pas de différence defficacité entre les 2 traitements A et B

24 Marc Bouniton GRAS asbl

25 Structure dun essai clinique: Validité externe: Reproductible ? Validité externe: Reproductible ? exclus Applicable à ma pratique ?

26 Marc Bouniton GRAS asbl Structure dun essai clinique: Validité interne Validité externe exclus

27 Marc Bouniton GRAS asbl Sources de biais: les 5 « C » Sources de biais: les 5 « C » Cross-over: Contaminations Co-interventions Perdus de vue (Comptage) Perdus de vue (Comptage) Compliance:

28 Marc Bouniton GRAS asbl Sources de biais: les 5 « C » Sources de biais: les 5 « C » Cross-over: Contaminations Co-interventions Perdus de vue Perdus de vue Compliance: randomisation

29 Marc Bouniton GRAS asbl Sources de biais: les 5 « C » Sources de biais: les 5 « C » Cross-over: Contaminations Co-interventions Perdus de vue Perdus de vue Compliance: Aveugle Standardisation des procédures

30 Marc Bouniton GRAS asbl Sources de biais: les 5 « C » Sources de biais: les 5 « C » Cross-over: Contaminations Co-interventions Perdus de vue Perdus de vue Compliance: Analyse en intention de traiter

31 Marc Bouniton GRAS asbl BIAIS DINTERPRETATION: Analyse incorrecte des résultats Sous-groupes non prévus: torture des données Analyse prématurée (CLASS) Extrapolation (LIFE) Scotomisation (VIGOR)

32 Marc Bouniton GRAS asbl Fishing expedition Data torturing Fishing expedition Data torturing Prépublication de la méthodologie Comité déthique

33 Marc Bouniton GRAS asbl Fishing expedition Data torturing Fishing expedition Data torturing Importance clinique de leffet: NNT, RRA Précision :IC, p

34 Marc Bouniton GRAS asbl QUALITES DUN CRITERE DE JUGEMENT: Principal ou secondaire

35 Marc Bouniton GRAS asbl QUALITES DUN CRITERE DE JUGEMENT: Principal ou secondaire Validite:intermédiaire ou final (clinique) Pertinence clinique

36 Marc Bouniton GRAS asbl VALIDITE ET PERTINENCE DES CRITERES DE JUGEMENT Cholestérol en prévention C.V. ? Tension artérielle ? HbA1c et diabète ? Densité os si ostéoporose ? Tour de mollet pour un phlébotonique ? Mortalité CV + accidents C.V. ESV pour un antiarythmique en postinfarctus ? Périmètre de marche pour un vasodilatateur ? Jours de maladie en cas de varicelle ?

37 Marc Bouniton GRAS asbl CRITERE DE JUGEMENT: Intermédiaire ou final (clinique) Principal ou secondaire Simples ou combinés Signification statistique: p, IC Signification clinique : RRR, RRA, NNT Pertinence

38 Marc Bouniton GRAS asbl QUALITES DUN CRITERE DE JUGEMENT: Principal ou secondaire Intermédiaire ou final (clinique) Pertinence clinique Simple ou combiné

39 Marc Bouniton GRAS asbl QUALITES DUN CRITERE DE JUGEMENT: Principal ou secondaire Intermédiaire ou final (clinique) Pertinence clinique Simple ou combiné Signification statistique: p, IC

40 Marc Bouniton GRAS asbl RBIRBI RBIRBI RBIRBI RBIRBI

41 RBIRBI RBIRBI RBIRBI RBIRBI

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43 QUALITES DUN CRITERE DE JUGEMENT: Principal ou secondaire Intermédiaire ou final (clinique) Pertinence clinique Simple ou combiné Signification statistique: p, IC Signification clinique : RRR, RRA, NNT

44 Marc Bouniton GRAS asbl R/ Trt. pendant 4 ans - 20% d'infarctus 20% = REDUCTION RELATIVE DU RISQUE incidence de l'infarctus REDUCTION ABSOLUE DU RISQUE (RAR): = efficacité réelle Si 10% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 2% Si 1% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 0.2% N.N.T.: Si 10% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 50 Si 1% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 500 ODDS RATIO (OR): ~= Risque Relatif (RR) OR = O.8 = RR

45 Marc Bouniton GRAS asbl NNT pour mesurer lefficacité de nos interventions en prévention 2aire CV

46 Marc Bouniton GRAS asbl POPULATIONINTERVENTIONCRITERE DE JUGEMENT RESULTAT NNT/ AN RESULTAT RRR Postinfarctus avec IVG IEC 1 à 3 ansMortalité totale (Placebo : 29.1%) 3426% (17-34%) Postinfarctus sans IVG Ramilipril 10 mg/jMortalité totale26316% (5 – 25%) Prévention 2aire et 3aire (4S) Chol T Simvastatine 20 à 40mg/j Mortalité totale (placebo: 2,3% /an) 15030% (15 – 42%) Postinfarctus récent bloquant Mortalité totale4823% (14 – 30%) Postinfarctus récentRégime méditerranéenMortalité totale (placebo : 2.9% / an) 5660% (18 – 89%) Prévention 2aire et 3aire ExerciceMortalité totale 161 (durée non précisée) 27% Postinfarctus (3aire)AASMortalité totale (placebo : 5,1 %) 10020% Prévention 2aire et 3aire Arrêt tabacMortalité totale100 – % daprès Clinical Evidence 2003 HTA âge moyen Diurétique / bl. AVC Mortalité totale 1000 Inchangée HTA > 65 ans Diurétique / bl. AVC200 AVK FA > 75 ans ou à risques AVK (INR 2-3)AVC2332% (21 – 50%) Daprès CLINICAL EVIDENCE : fin de recherche Cochrane Reviews

47 Marc Bouniton GRAS asbl Critiques du « collège invisible »: Courrier des lecteurs Editoriaux Related articles Revues de lecture critique (niveau 2B): Minerva, EBM Revue, Prescrire,…

48 Marc Bouniton GRAS asbl Les études … Trions vite et bien ! SUJET ? - Objectif clairement défini ? - Intéressant pour ma pratique de MG ? - Type détude ? RCT, SR, cohortes,…: adapté à la question posée ? ECHANTILLON ? - Taille ? fiabilité du résultat - Critères de sélection ( inclusion / exclusion) ? Comparable à ma patientèle ? - Même contexte de soins ? applicable dans ma pratique ? ANALYSE DES RESULTATS ? - Signification statistique ? P, IC, analyse en ITT - Signification clinique ? NNT, RRA ou RRR - Critère de jugement ? simple ou composé, intermédiaire ou clinique, pertinent ?. STRUCTURE DE LETUDE ? - si RCT: aveugle, randomisée, contrôlée - Prépublication de la méthodologie ? - Maintien de la comparabilité des 2 groupes ? Perdus de vue < 20% - Biais ? VALIDITE EXTERNE ? - Confirmé par dautres ? - Critiques du collège invisible ? - Financement ?

49 Marc Bouniton GRAS asbl 2. ANALYSE DUNE REVUE MEDICALE:

50 Marc Bouniton GRAS asbl Trop dinformations tue linformation

51 Marc Bouniton GRAS asbl QUE FAIRE ? TRIER: JETER JETER et encore JETER pour ne garder et lire que ce qui est valide et applicable. LIRE VITE, BIEN, UTILE « lecture critique ». CLASSER REPONSE < 24H.

52 Marc Bouniton GRAS asbl VOTRE CHOIX ? Classez les revues suivant ces critères: Intéressant pour un MG ? Fiable ? Agréable ? Coût ?

53 Marc Bouniton GRAS asbl ANALYSE DUNE REVUE MEDICALE: * Objectivité ? - comité de lecture ? - publicités ? - conflits dintérêts ? - biais de publications ? * Critique ? - mise en perspective ? - outils EBM (IC, NNT) ?

54 Marc Bouniton GRAS asbl ANALYSE DUNE REVUE MEDICALE: * Objectivité ? - comité de lecture ? - publicités ? - conflits dintérêts ? - biais de publications ? * Critique ? - mise en perspective ? - outils EBM (IC, NNT) ? * Pertinence ? - intérêt pour la M.G. ? - niveau de littérature ?

55 Marc Bouniton GRAS asbl

56 Critères de qualité des revues médicales + Indexation dans une banque de données connue + Variété des articles proposés: Editorial, Articles de recherche, Articles de revue, Méta- analyses, Cas cliniques (case reports), Guidelines, Courrier des lecteurs. + Exigences de forme: Abstract, biblio,… + Index avec fonction de recherche

57 Marc Bouniton GRAS asbl 3. La visite du délégué médical: Tout ce qui brille nest pas or…

58 Marc Bouniton GRAS asbl VOUS MEFIEZ – VOUS DE VOS AMIS ?

59 Marc Bouniton GRAS asbl ANALYSE DUNE PUB: Rapprochements abusifs ?

60 Marc Bouniton GRAS asbl

61 ANALYSE DUNE PUB: Rapprochements abusifs ? Statistiques trompeuses ? Références douteuses ? Obligations légales ?

62 Marc Bouniton GRAS asbl LE CAS DES NUTRIMENTS: Phytooestrogènes, Glucosamine, DHEA, … Maladies dégénératives: arthrose, DMLA, ostéoporose ménopausique Absence de contrôle de qualité, du prix et de linformation Pas dindication thérapeutique Composition =/= de celle des études

63 Marc Bouniton GRAS asbl ANALYSE DUNE PUB: Rapprochements abusifs ? Statistiques trompeuses ? Références douteuses ? Obligations légales ? Médicalisation excessive ? Grand jeu des graphiques ?

64 Marc Bouniton GRAS asbl EFFET ZOOM

65 Marc Bouniton GRAS asbl FAIRE DU NEUF AVEC DU VIEUX Stéréoisomères: Tavanic®/Tarivid®, Xyzall®/Zyrtec®, Nexiam®/Losec®,… Métabolites actifs: Aerius®/Claritine®,… Modifications galéniques: LA, SR, GE,… A lexpiration du brevet

66 Marc Bouniton GRAS asbl ME TOO : Occuper une part dun marché porteur Différentiation sur base du prix ou darguments pharmacologiques Indication naïve permettant une comparaison au placebo

67 Marc Bouniton GRAS asbl COMMENT VENDRE PLUS DE MEDICAMENTS ? En dramatisant les risques d'une maladie: p.ex. varicelle, hépatite A En augmentant le nombre de malades à traiter: + en élargissant les seuils de prise en charge + en dépistant des malades asymptômatiques: ex. RGO, onychomycoses + en médicalisant le mal-être: ex.S.prémenstruel, enfant hyperactif,… Publicité via les médias: ex. Serevent®, Imitrex®,

68 Marc Bouniton GRAS asbl COXIBs 2 > AINS ? Essais CLASS et VIGOR: Critères de jugement cliniques Evaluation toxicité G.I. Puissance suffisante

69 Marc Bouniton GRAS asbl Daprès Therapeutic Initiative

70 Marc Bouniton GRAS asbl Sur locéan médical… surfer critique ou plonger profond ?

71 Marc Bouniton GRAS asbl 4. CRITERES DE QUALITE DUN SITE WEB: ORGANISATION ET PRESENTATION CONTENU CREDIBILITE LABELS

72 Marc Bouniton GRAS asbl 3.CREDIBILITE: Nature du site Compétences de lauteur Financement Sources dinformation: recensement - sélection Niveaux de preuve Mise à jour Mode de présentation des résultats: IC, NNT, RR

73 Marc Bouniton GRAS asbl Rp/ COLLABORATION COCHRANE Réseau international Groupes thématiques Synthèses systématiques Remises à jour Banque de données Internet

74 Marc Bouniton GRAS asbl

75 GRAS asbl Publivigilance gr.20 Déontovigilance gr.10 Extrait dE.B.M. ml.50 Ess. de transparence XX gts Souci déconomie q.s. Sirop de bon sens ad ml 300 Sp/ 1c.à soupe par jour et par prescripteur; 3 c. à soupe par ministre et fonctionnaire. Publivigilance gr.20 Déontovigilance gr.10 Extrait dE.B.M. ml.50 Ess. de transparence XX gts Souci déconomie q.s. Sirop de bon sens ad ml 300 Sp/ 1c.à soupe par jour et par prescripteur; 3 c. à soupe par ministre et fonctionnaire. GRAS asbl 154, rue de Courcelles, 6044 – ROUX www;grouperechercheactionsante. com GRAS asbl 154, rue de Courcelles, 6044 – ROUX www;grouperechercheactionsante. com

76 Marc Bouniton GRAS asbl LES PROPOSITIONS DU GRAS : Des notices et des formations continues avec niveaux de preuve et outils EBM (NNT,IC,RRA) ! LA.S.M.R. : Amélioration du Service Médical Rendu Un meilleur contrôle de la publicité médiatique pour les médicaments sur ordonnance Une politique cohérente: AINS, antibiotiques, arrêt de commercialisation, transparence, nutriments,... Des comités déthique plus exigeants

77 Quelle est lintervention la plus efficace sur la population étudiée ? A. Réduction du risque de décès de 20% B. Réduction de 3% des décès en valeur absolue C. Le taux de survie des patients passe de 85% à 88% D. 33% des malades doivent recevoir le traitement pour éviter un décès.

78 Marc Bouniton GRAS asbl FIN

79 Marc Bouniton GRAS asbl 5. ECHANTILLON: 6. METHODOLOGIE : 6.1. PUBLICATION PREALABLE: 6.2. PUISSANCE: 6.3. RANDOMISATION: 6.4. CONTRÔLE: 6.5. AVEUGLE: 6.6. TECHNIQUES DE MESURE: 6.7. CRITERES D'EVALUATION: * cliniques ou intermédiaires ? * simples ou combinés ? * pertinents ? int

80 Marc Bouniton GRAS asbl 5. ECHANTILLON: 6. METHODOLOGIE : 6.1. PUBLICATION PREALABLE: 6.2. PUISSANCE: 6.3. RANDOMISATION: 6.4. CONTRÔLE: 6.5. AVEUGLE: 6.6. TECHNIQUES DE MESURE: 6.7. CRITERES D'EVALUATION: 6.8. AVAL D'UN COMITE D'ETHIQUE ? 7.EXPRESSION DES RESULTATS: 7.1. ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER 7.2. SIGNIFICATION STATISTIQUE: - p < O.O5 - IC 95% 7.3. SIGNIFICATION CLINIQUE: RRR, RRA, NNT

81 Marc Bouniton GRAS asbl 7.EXPRESSION DES RESULTATS: 7.1. ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER 7.2. SIGNIFICATION STATISTIQUE: - p < O.O5 - IC 95% 7.3. SIGNIFICATION CLINIQUE: RRR, RRA, NNT 7.4. GRAPHIQUES 8. BIBLIOGRAPHIE: 9. CONCLUSIONS: 10. MON AVIS:

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