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Lecture critique dun article médical original (LCA) Dr Aurélie Darmon-Bourmaud, Pr Franck Chauvin Département de Santé Publique Institut de Cancérologie.

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1 Lecture critique dun article médical original (LCA) Dr Aurélie Darmon-Bourmaud, Pr Franck Chauvin Département de Santé Publique Institut de Cancérologie de la Loire Référence : L.R SALMI Lecture critique et communication médicale scientifique Elsevier

2 PLAN 1. Introduction 2. Résumé 3. Questions 4. Focus : les différents types détudes 5. Focus : la méthode, les biais 6. Focus : la méthode, lanalyse statistique

3 1. Introduction

4 Épreuve lecture critique : « Former des praticiens capables dune lecture éclairée, objective et critique des résultats scientifiques pour une exploitation raisonnable de ces résultats dans leur pratique » 1.INTRODUCTION

5 Épreuve : 6 à 10 questions portant sur une liste de 24 « objectifs pédagogiques » : 70 % de la note Rédaction dun résumé structuré < 250 mots : 30 % de la note

6 PRINCIPES DE LEPREUVE Lépreuve porte sur des articles : Médicaux scientifiques originaux : étude dobservation Étude expérimentale traitant dun sujet du programme D3-D4 Issus dune revue médicale avec comité de lecture En français (articles primitivement en français ou traduits dune autre langue). Utilisés en entier (ce qui est souhaitable) ou partiellement sils sont trop longs. Seront supprimés : Le résumé de larticle Le noms des auteurs et le nom de la revue

7 DEROULEMENT DE LEPREUVE Rédactionnelle, 3 heures ; 10% de la note totale des ECN (5% en 2009 puis 10% dès 2010). Phrases construites. Style télégraphique non accepté. Les abréviations ne sont pas admises (sauf celles du site du CNCI). CNCI Deux parties : un résumé (20% de la note) et des questions (80 % de la note). Le résumé : structuré en fonction du contenu de larticle. Il comporte généralement : objectifs de létude, matériel et méthodes, résultats et conclusion. Il ne doit pas dépasser 250 mots. 6 à 10 questions sur les objectifs pédagogiques.

8 OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES Pourquoi les CONNAÎTRE Les questions permettent de vérifier que les objectifs pédagogiques de la LCA sont acquis. La connaissances des objectifs pédagogiques permet de repérer et lister les mots-clés qui seront utilisés dans le résumé et les réponses au questions Les objectifs pédagogiques permettent de constituer la grille de lecture des articles

9 OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES Pourquoi les CONNAITRE Ils permettent de voir que la méthodologie des études est le point central de cette épreuve. Ils permettent de définir les notions de base qui doivent être IMPERATIVEMENT connues pour réussir une LCA. Ils permettent aussi de savoir où sarrêter dans son apprentissage : les données trop spécialisées ne vous seront pas demandées

10 2. Le résumé

11 2. STRUCTURE dun ARTICLE Objectif ECN : « Identifier la structure IMRAD et sassurer que les divers chapitres de la structure répondent à leurs objectifs respectifs ». IMRAD : Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion-conclusion

12 A faire absolument Marquer les titres Les mettre en évidence Ne mettre quun mot plutôt que plusieurs : « matériels et méthodes »: Écrire « méthodes » !

13 En général : points en moins Pas de « nous », « je » ou de « ils » Tourner la phrase différemment : « Les facteurs pronostiques retrouvés sont :… » Ne jouez pas avec le nombre de mots : ne dépassez pas la limite, même si cela ne coûte pas encore de point Pas de bétise plus grosse que vous !

14 Structure : cest le plus important IMRAD : Introduction-Objectif Méthode Résultats Discussion-conclusion

15 Introduction Seulement lOBJECTIF! Le reste : pas de point Schéma expérimental Critère de jugement Type détude Population étudiée

16 METHODE : le plus important La plupart des mots clés sont ICI Schéma expérimental Description de la population Critères inclusion-exclusion Critères principal et secondaires de jugement Protocole étudié Analyse statistique Pas de résultats dans la méthode!

17 RESULTATS : Très important aussi : Les décrire Avec le type danalyse pratiquée Avec les données de variabilités statistiques : p, IC 95% PAS dinterprétation des résultats dans ce chapitre PAS de méthode dans ce chapitre

18 CONCLUSION Interprétation des résultats Limites de létude Ce quil reste à faire Pas le temps pour autre chose ! On ne parle pas dans un résumé de la partie de la discussion qui sappelle :« comparaison avec la littérature »

19 AU TOTAL La Méthode et les résultats doivent représenter la majorité de votre résumé AIDEZ-VOUS DU TEXTE ! Pour les mots clés ! Pour les limites : les auteurs sont meilleurs que vous en LCA On ne vous choisira jamais un article complètement pourri ! Faites confiance à lauteur en premier lieu.

20 Conclusion du résumé Faites la chasse aux mots clés, ils seront quasiment toujours dans le texte Aidez-vous des questions pour rédiger votre résumé : Question : quel est le critère principal de jugement ? Dans le résumé : ce critère sera un mot clé !

21 3 Les questions

22 Règles générales Ne pas sauter de question parce quon ne les a pas vu ! Connaître son épidémiologie et son analyse statistique par cœur : pas ce qui est compliqué, mais ce qui est élémentaire.

23 Règles générales : en vrac La justification dune étude se trouve dans lintroduction, à la fin, juste avant lobjectif : INTRODUCTION : Contexte Justification de létude : à recopier telle quelle ! Objectif : idem Puis cest le paragraphe METHODE

24 Règles générales : en vrac Un critère de jugement cest une variable. Une donnée chiffrée, objective : Une tension artérielle, la survie, la qualité de vie, la durée de séjour, etc… Sa mesure, sa comparaison entre deux groupes traduit lefficacité du traitement que vous étudiez. Ce nest pas « une différence entre », « une évolution », cest le chiffre en lui- même

25 Exemple : critère de jugement Une étude compare lefficacité de deux chimiothérapies (A et B )dans un cancer le critère de jugement est la durée daplasie sous chimiothérapie. La chimiothérapie A sera plus efficace que la chimiothérapie B si la durée daplasie y est moins longue quavec la chimio B. La durée daplasie (critère de jugement) sera mesurée dans les deux groupes, puis comparée. =>Le critère de jugement nest pas la comparaison des durées. Cest la durée.

26 4 Focus sur les différents types détudes

27 Les différents types d'études Observation Expérimentale Étiologique/ analytique Transversale Essai contrôlé non randomisé Essai contrôlé randomisé Cas-témoinCohorte Descriptive

28 LES DIFFERENTS TYPES DETUDES Observationnelles : pas dintervention du scientifique transversale : cliché dune population, état des lieux. Pas dinterprétation ou dexplication, dévolution possible (exemple du recensement) Cas-témoin : étude rétrospective dans laquelle les caractéristiques des malades (les cas) sont comparées à celles de sujets indemnes de la maladie (les témoins), choisis pour leur comparabilité au malade, sur certains facteurs. Proportion choisie. Cohorte : étude prospective, parfois rétrospective dans laquelle un groupe de sujets exposés (à des facteurs de risque d'une maladie ou à un traitement particulier) est suivi pendant une période et comparé à un groupe contrôle non exposé. Ces deux groupes respectent les proportions de la population étudiée, rien nest contrôlé. Population suivie jusquà lapparition de la maladie Étude conforme à léthique pour lexposition aux facteurs de risques: exposition non provoquée par linvestigateur.

29 Population Schéma d une étude de cohorte Échantillon («cohorte») Groupe non exposé Groupe exposé Affectation non contrôlée par létude Sens de la recherche Nb cas ? Constitution de la cohorte Analyse de la cohorte Exposition au risque MALADIE

30 LES DIFFERENTS TYPES DETUDES Expérimentales : intervention du scientifique randomisée contrôlée : étude expérimentale où les patients sélectionnés sont répartis de manière aléatoire entre deux groupes: lun reçoit le traitement lautre la thérapeutique contrôle (placebo, TT standard) La répartition au hasard rend les deux groupes comparables en tous points, excepté en ce qui concerne lintervention LE GOLDSTANDART en recherche clinique : plus forte présomption de causalité, defficacité

31 Lusage des différents types d'études Il diffère selon la question posée (1) : quelle est la prévalence dune maladie ? photographie de la population malade à un temps t observationnelle

32 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (1): quelle est la prévalence dune maladie ? photographie de la population malade à un temps t observationnelle Étude transversale ( ex : études de lINSEE)

33 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (1) : quelle est la prévalence dune maladie ? photographie de la population malade à un temps t observationnel Étude transversale ( ex : études de lINSEE) quelle est lincidence dune maladie ? nombres de nouveaux cas sur une période donnée Observation dynamique, portée sur la durée

34 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (1): quelle est la prévalence dune maladie ? photographie de la population malade à un temps t observationnel Étude transversale ( ex : études de lINSEE) quelle est lincidence dune maladie ? nombres de nouveaux cas sur une période donnée Observation dynamique, portée sur la durée Etude de cohorte

35 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (2) : quel est le risque de développer une maladie ? détermination de facteurs de risque Étude de lassociation statistiques entre la fréquence du risque et lapparition de la maladie Comparatif entre exposés au risque et non-exposés

36 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (2) : quel est le risque de développer une maladie détermination de facteurs de risque Étude de lassociation statistiques entre la fréquence du risque et lapparition de la maladie Comparatif entre exposés au risque et non-exposés Maladie/risque fréquents : étude de cohorte Maladie/risque rare : étude cas-témoin

37 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (3): quel sont les facteurs pronostics dune maladie ? détermination de facteurs de bon/mauvais pronostic Étude de lassociation statistiques entre la présence du facteur pronostic et la gravité de la maladie Comparatif entre la population possédant le facteur pronostic et celle ne le possédant pas

38 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (3): quel sont les facteurs pronostics dune maladie ? détermination de facteurs de bon/mauvais pronostic Étude de lassociation statistiques entre la présence du facteur pronostic et la gravité de la maladie Comparatif entre la population possédant le facteur pronostic et celle ne le possédant pas Maladie/risque fréquents : étude de cohorte Maladie/risque rare : étude cas-témoin CES ETUDES SONT FREQUENTES EN CANCEROLOGIE, mais ne différent en rien dans la méthode détudes de détermination de facteurs de risque

39 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (4) : quel est limpact dune stratégie thérapeutique ou plus globalement dune action de santé ? évaluation du bénéfice / risque Évaluation de lefficacité De cette action PAR RAPPORT à une autre : COMPARATIF

40 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (4): quel est limpact dune stratégie thérapeutique ou plus globalement dune action de santé ? évaluation du bénéfice / risque Évaluation de lefficacité De cette action PAR RAPPORT à une autre : COMPARATIF Essai randomisé contrôlé CES ETUDES SONT FREQUENTES EN CANCEROLOGIE, mais inclus des tailles déchantillon très petites (éthique vs toxicité) : problème de manque de puissance +++

41 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (4): quel est la validité dun test diagnostique ? évaluation des performances et de la qualité intrinsèque du test : Détermination de la VPP, VPN, sensibilité et spécificité dun test. Détermination dune valeur seuil pertinente

42 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (4): quel est la validité dun test diagnostique ? évaluation des performances et de la qualité intrinsèque du test : Détermination de la VPP, VPN, sensibilité et spécificité dun test. Détermination dune valeur seuil pertinente Étude de cohorte

43 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (4): quel est la validité dun test diagnostique ? évaluation des performances et de la qualité intrinsèque du test : Détermination de la VPP, VPN, sensibilité et spécificité dun test. Détermination dune valeur seuil pertinente Étude de cohorte quelle est lefficacité dun test diagnostique ? Comparaison en terme de mortalité dune stratégie de diagnostic avec dépistage vs sans dépistage

44 Les différents types d'études Il diffère selon la question posée (4): quel est la validité dun test diagnostique ? évaluation des performances et de la qualité intrinsèque du test : Détermination de la VPP, VPN, sensibilité et spécificité dun test. Détermination dune valeur seuil pertinente Étude de cohorte quelle est lefficacité dun test diagnostique ? Comparaison en terme de mortalité dune stratégie de diagnostic avec dépistage vs sans dépistage Essai contrôlé randomisé CES ETUDES ONT SOUVENT LIEU POUR DES TEST DIAGNOSTIQUES DE CANCER

45 Avantages et inconvénients (mots clés en gras) : A savoir impérativement Type denquête InconvénientsAvantages Cohorte - Pas adapté aux maladies rares - Longue et couteuse (durée, nb de sujet) - Pb du suivi, des Perdues De Vue - Nombreux biais -mesure précise de lExposition - Choix des groupes de référence facile - Estimation vraie : Incidence, RR, RA - Temporalité appropriée (E/M) - Evaluer plusieurs Maladies - Plusieurs FDR pour une Maladie Cas Témoins -Choix Témoin difficile - Pas destimation vraie, seulement OR - Les deux populations ne sont identiques que sur les facteurs choisis : pas de vraie comparabilité pour tous les facteurs - Biais de mémoire pour Exposition - Temporalité (E/M) - Maladies rares, temps de latence élevé - Rapide, économique - Plusieurs FDR pour une Maladie (vrai pour les deux!) - Analyse statistique simplifiée - Nécessité de plus petits échantillons Essai randomisé contrôlé - Conditions expérimentales différentes de la vraie vie, population sélectionnée : problème de généralisation. - pour certains sujet : pas éthique - Les deux population ne diffèrent que par lintervention pratiquée : peu de biais (mots clés, tous!!!!!) - Mise en évidence de leffet traitement uniquement : causalité

46 5 Focus sur les biais et la méthode de gestion des biais

47 MATERIELS ET METHODES Objectif de cette section : Décrire avec précision ce qui a été fait pour répondre à la question posée Convaincre le lecteur que ce qui a été fait était valide Fournir suffisamment de détails pour que létude soit reproductible

48 Laveugle et le double aveugle Aveugle : le malade Double aveugle : le médecin aussi Triple aveugle : lévaluateur du critère de jugement MATERIELS ET METHODES

49 Lanalyse statistique En intention de traiter Avec gestion des données manquantes Leffet du traitement est donné avec son amplitude (part de réduction ou daugmentation) et sa précision (variabilité) MATERIELS ET METHODES

50 Pourquoi il est important que ces données soient présentent : Pour limiter les biais de létude : biais = erreur systématique non liée au hasard (différent des fluctuations déchantillonnage) La randomisation permet de rendre les deux groupes comparables pour tous les facteurs (phrase à mots clés), connus et inconnus. Le contrôle, lappariement (cas-témoin) permet de rendre les deux groupes comparables pour les facteurs dappariement, mais restent non comparables pour les facteurs non contrôlés Le double aveugle et l ITT permet, pendant la réalisation de létude et lanalyse de garder la comparabilité (mot clé) des deux groupes

51 Biais de sélection : Les biais de sélection sont liés à la constitution de léchantillon détude au sein de la population. Les différents biais de sélection : la constitution dun échantillon par un autre moyen que le tirage au sort (sujets volontaires : biais du volontaire) ; les non-réponses à une enquête ; le recrutement de témoins non représentatifs de la population générale (biais de Berkson) ; les sujets perdus de vue Les BIAIS

52 Biais dinformation : erreur systématique de mesure de lexposition ou de la maladie. Ils conduisent à mal classer les sujets en « malades / non malades » ou en « exposés / non exposés ». Les différents biais dInformation Biais lié à lenquêteur : différence dévaluation de lexposition au risque selon les groupes Biais lié à lenquête : différence dévaluation de lexposition par le sujet selon les groupes (biais de mémorisation entre cas et témoins) Biais lié à la mesure de lexposition : appareil, dosage etc … Les BIAIS

53 Biais de confusion Distorsion de lestimation de la relation entre lexposition et la maladie, liée à lintervention dun facteur qui : est associé à lexposition est un facteur de risque de la maladie (ou facteur pronostique), indépendamment de lexposition nest pas dans le chemin causal entre le déterminant principal et la variable dépendante Les BIAIS

54 Biais de confusion Exposition (E) Évènement (M) Facteur de confusion (FC)

55 MATERIELS ET METHODES Biais à rechercher dans une étude: De sélection de la population : si pas de randomisation, les groupes peuvent ne pas être comparables De suivi : si pas daveugle Dattrition : si des patients se retirent dun groupe plus que dun autre Dévaluation : si pas de double aveugle Danalyse : si pas dITT ou de gestion des données manquantes De confusion : si pas danalyse multivariée de prévue

56 6 focus sur lanalyse statistique

57 Analyse statistique Base de statistiques: Sur les hypothèses Sur les risques consentis : α, β, puissance Sur la distribution dune variable, ses caractéristiques Sur la notion de paramétrique, non paramétrique Sur les tests qui en découlent Sur la notion danalyse univariée – significativité Sur la notion danalyse multivariée - indépendance Sur la notion de variabilité : IC, p Sur la notion de précision : RR, OR, p Sur la notion de significativité

58 A RETENIR Cherchez les mots clés dans le texte Aidez le correcteur : mots clés en majuscule Suivez larticle : en général il nest pas mauvais Suivez la structure IMRAD, vous noublierez rien Connaissez par cœur la structure du paragraphe méthode et la signification des données statistiques


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