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Démence et fin de vie chez la personne âgée Dr Sophie HAMON Gériatre EMSP Hôpital NORD.

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1 Démence et fin de vie chez la personne âgée Dr Sophie HAMON Gériatre EMSP Hôpital NORD

2 Plan Attitude palliative en gériatrie Attitude palliative en gériatrie Douleur et démence Douleur et démence Soins de confort, communication non verbale Soins de confort, communication non verbale Ethique Ethique

3 Attitude palliative en gériatrie… Fragilité, polypathologies, perte dautonomie, contres indications médicamenteuses =schéma thérapeutique alternant avec des phases curatives et palliatives Fragilité, polypathologies, perte dautonomie, contres indications médicamenteuses =schéma thérapeutique alternant avec des phases curatives et palliatives Notion de lent mourir, état crépusculaire Notion de lent mourir, état crépusculaire Objectifs des soins: qualité de vie, qualité des soins, respect de la dignité Objectifs des soins: qualité de vie, qualité des soins, respect de la dignité

4 Attitude palliative…et démence patients déments décèdent/an patients déments décèdent/an Démence=maladie incurable Démence=maladie incurable Médiane de survie au moment du diagnostic=4,2 ans pour les H; 5,7 ans pour les F. Médiane de survie au moment du diagnostic=4,2 ans pour les H; 5,7 ans pour les F. Début de la phase palliative difficile à déterminer, elle doit sinscrire dans un continuum de PEC au long court. Début de la phase palliative difficile à déterminer, elle doit sinscrire dans un continuum de PEC au long court.

5 Attitude palliative …et démence Les causes de décès chez les patients déments dépendent du stade de la maladie, du statut nutritionnel (albuminémie), du degrés de dépendance, des comorbidités. Les causes de décès chez les patients déments dépendent du stade de la maladie, du statut nutritionnel (albuminémie), du degrés de dépendance, des comorbidités. Pathologies entrainant le décès: pneumopathie, fracture…iatrogénie Pathologies entrainant le décès: pneumopathie, fracture…iatrogénie

6 Douleur et démence Les processus dintégration corticaux de la douleur semblent parfois altérés au cours de la démence expliquant la modification des comportements douloureux Les processus dintégration corticaux de la douleur semblent parfois altérés au cours de la démence expliquant la modification des comportements douloureux Lien entre douleur, dépression et anxiété Lien entre douleur, dépression et anxiété Troubles du langage= expression verbale de la douleur impossible Troubles du langage= expression verbale de la douleur impossible

7 Douleur et démence douleur exprimée par une majoration des troubles du comportement: douleur exprimée par une majoration des troubles du comportement: Cris, agressivité, prostration, refus alimentaire, déambulation incessante…syndrome confusionnel Cris, agressivité, prostration, refus alimentaire, déambulation incessante…syndrome confusionnel Origine des douleurs: Origine des douleurs: douleur musculo-squelletique ++, rétraction tendineuse, séquelle dAVC, neuropathie (DNID, ischémique, médicamenteuse…) douleur musculo-squelletique ++, rétraction tendineuse, séquelle dAVC, neuropathie (DNID, ischémique, médicamenteuse…)

8 Douleur et démence Evaluation de la douleur : DOLOPLUS 2 basée sur lobservation du comportement (retentissements somatique, psycho-moteur, psychosocial), ALGOPLUS. Evaluation de la douleur : DOLOPLUS 2 basée sur lobservation du comportement (retentissements somatique, psycho-moteur, psychosocial), ALGOPLUS. Modification physiologique et altération de la fonction rénale= adapter les posologies Modification physiologique et altération de la fonction rénale= adapter les posologies Eviter les molécules potentiellement confusiogènes: acupan, codéine, tramadol Eviter les molécules potentiellement confusiogènes: acupan, codéine, tramadol Préférer les morphiniques+++ et la voie per os ou s/c Préférer les morphiniques+++ et la voie per os ou s/c

9 Soins de confort et communication non verbale Prise en soins primordiale, savoir être +++ Prise en soins primordiale, savoir être +++ Bienveillance, empathie Bienveillance, empathie Etablir une capture sensorielle avant de toucher le patient, voix douce, phrase simple, prosodie (langage non verbal) Etablir une capture sensorielle avant de toucher le patient, voix douce, phrase simple, prosodie (langage non verbal) Ne jamais sopposer à un comportement agressif, ne pas sentêter à rétablir la vérité en cas de délire ou de DTS=anxiogène. Ne jamais sopposer à un comportement agressif, ne pas sentêter à rétablir la vérité en cas de délire ou de DTS=anxiogène.

10 Soins de confort et communication Eviter la dépersonnalisation avec des « mamie », « ma chérie » Eviter la dépersonnalisation avec des « mamie », « ma chérie » Perte de leur mémoire, de leur histoire, vécu abandonnique, donc utiliser leur prénom, leur nom. Perte de leur mémoire, de leur histoire, vécu abandonnique, donc utiliser leur prénom, leur nom. Etre « tout au patient » au moment du soin. Etre « tout au patient » au moment du soin. Avoir une attitude rassurante, enveloppante. Avoir une attitude rassurante, enveloppante.

11 Soins de confort et communication non verbale Utiliser les sens: toucher, la musique ou le chant, lodorat, la vue, le goût. Utiliser les sens: toucher, la musique ou le chant, lodorat, la vue, le goût. Espace SNOEZELEN=lieu multi sensoriel relaxant…où le soignant prend contact sans avoir la contrainte du soin. Espace SNOEZELEN=lieu multi sensoriel relaxant…où le soignant prend contact sans avoir la contrainte du soin. Rassurer les familles qui pensent que le patient les a aussi oublié = notion de mémoire émotionnelle. Rassurer les familles qui pensent que le patient les a aussi oublié = notion de mémoire émotionnelle.

12 Ethique et démence Léthique médicale va tenir compte de principes: Léthique médicale va tenir compte de principes: Religieux(catholique, islam, israélite…) Religieux(catholique, islam, israélite…) Philosophiques(autonomie, vie sacrée….) Philosophiques(autonomie, vie sacrée….) Légaux (code de déontologie médicale, loi léonetti) Légaux (code de déontologie médicale, loi léonetti)

13 Ethique et démence en fin de vie Quelques principes philosophiques… Quelques principes philosophiques… Le caractère sacré de la vie: Il motive et justifie le maintien de la vie à tout prix. La mission du médecin est, par essence, de guérir par tous les moyens dont il dispose, le patient qui sest confié à lui. Le caractère sacré de la vie: Il motive et justifie le maintien de la vie à tout prix. La mission du médecin est, par essence, de guérir par tous les moyens dont il dispose, le patient qui sest confié à lui.

14 Ethique et démence en fin de vie Le respect de la personne: Le respect de la vie ne va pas toujours avec le respect de la personne humaine. Maintenir en vie par des moyens artificiels une personne dans un état dégradant qui ne lui procure que douleur, dégoût de soi, cest respecter une survie biologique sans respecter la personne humaine. Ici, sérige une valeur supérieure au respect de la vie, celle de la qualité de vie. Le respect de la personne: Le respect de la vie ne va pas toujours avec le respect de la personne humaine. Maintenir en vie par des moyens artificiels une personne dans un état dégradant qui ne lui procure que douleur, dégoût de soi, cest respecter une survie biologique sans respecter la personne humaine. Ici, sérige une valeur supérieure au respect de la vie, celle de la qualité de vie.

15 La qualité de vie: Mieux vaut assurer un confort de vie qui vaille la peine dêtre vécue que de survivre plus longtemps dans daffreuses conditions. Il faut regarder la personne dans son ensemble au lieu de la réduire à un simple corps menacé par la mort, menacé de tomber en panne! La qualité de vie: Mieux vaut assurer un confort de vie qui vaille la peine dêtre vécue que de survivre plus longtemps dans daffreuses conditions. Il faut regarder la personne dans son ensemble au lieu de la réduire à un simple corps menacé par la mort, menacé de tomber en panne! La Q de V a deux paramètres: la douleur et la dignité. La Q de V a deux paramètres: la douleur et la dignité.

16 Le principe dautonomie: Qui peut décider mieux que lui-même de sa propre mort, du droit de poursuivre sa vie ou de linterrompre? Si le médecin accepte le choix du patient, il devient alors un serviteur humain au lieu dêtre un maître tyrannique. Le principe dautonomie: Qui peut décider mieux que lui-même de sa propre mort, du droit de poursuivre sa vie ou de linterrompre? Si le médecin accepte le choix du patient, il devient alors un serviteur humain au lieu dêtre un maître tyrannique.

17 Principe de bienfaisance: Chercher à faire le meilleur pour le patient. Agir dans lintérêt de celui-ci avant de penser à faire avancer la science. Agir pour le bien du patient nest pas tjs en accord avec les désirs de celui-ci. Il faut donc accepter que le consentement du patient guide la décision médicale. Principe de bienfaisance: Chercher à faire le meilleur pour le patient. Agir dans lintérêt de celui-ci avant de penser à faire avancer la science. Agir pour le bien du patient nest pas tjs en accord avec les désirs de celui-ci. Il faut donc accepter que le consentement du patient guide la décision médicale.

18 Ethique et démence la loi léonetti en gériatrie Décision médicale fondée sur le caractère déraisonnable ou non de lacte envisagé Décision médicale fondée sur le caractère déraisonnable ou non de lacte envisagé Décision relevant de la responsabilité médicale Décision relevant de la responsabilité médicale Obligation de prendre en compte la volonté du patient (refus implicite ou explicite du patient) Obligation de prendre en compte la volonté du patient (refus implicite ou explicite du patient)

19 Ethique et démence Loi Léonetti en gériatrie Procédure collégiale: Procédure collégiale: Rechercher des volontés antérieurement exprimées par le patient (directives anticipées, personne de confiance, famille, tuteur…) Rechercher des volontés antérieurement exprimées par le patient (directives anticipées, personne de confiance, famille, tuteur…) Concertation en équipe pluridisciplinaire Concertation en équipe pluridisciplinaire Avis médical extérieur à léquipe (rôle des EMSP) Avis médical extérieur à léquipe (rôle des EMSP) Notifier la décision et les arguments dans le dossier médical+++ Notifier la décision et les arguments dans le dossier médical+++

20 Ethique et démence Intergroupe SFAP/SFGG a créé en janvier 2011 un outil daide au questionnement en équipe face à une situation gériatrique relevant de la loi léonetti Intergroupe SFAP/SFGG a créé en janvier 2011 un outil daide au questionnement en équipe face à une situation gériatrique relevant de la loi léonetti 6 fiches danalyse: ex: il va mourir de faim, de soif… 6 fiches danalyse: ex: il va mourir de faim, de soif… Un organigramme daide à lapplication de cette loi en gériatrie: patient conscient ou non, apte à décider ou non. Un organigramme daide à lapplication de cette loi en gériatrie: patient conscient ou non, apte à décider ou non.

21 Les 10 questions du Dr R.Sebag- Lanoë Quelle est la maladie principale du patient? Quelle est la maladie principale du patient? Quel est son degré dévolution? Quel est son degré dévolution? Quelle est la nature de lépisode actuel surajouté? Quelle est la nature de lépisode actuel surajouté? Est-il facilement curable ou non? Est-il facilement curable ou non? Y-a-t-il une répétition récente des épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité datteintes pathologiques diverses? Y-a-t-il une répétition récente des épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité datteintes pathologiques diverses?

22 Les 10 questions du Dr R.Sebag- Lanoë Que dit le malade sil peut le faire? Que dit le malade sil peut le faire? Quexprime t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins? Quexprime t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins? Quelle est la qualité de son confort actuel? Quelle est la qualité de son confort actuel? Quen pense la famille? Quen pense la famille? Quen pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent? Quen pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent?

23 Montaigne disait que lhomme a besoin dune sage femme pour laider à venir au monde, et dun homme encore plus sage pour laider à en sortir. Montaigne disait que lhomme a besoin dune sage femme pour laider à venir au monde, et dun homme encore plus sage pour laider à en sortir. Merci de votre attention. Merci de votre attention.


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