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Comment optimiser le traitement des patients naïfs Rachid Ouldgougam Service de Médecine Interne et de Gastro-entérologie Hôpital Bologhine, Alger.

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1 Comment optimiser le traitement des patients naïfs Rachid Ouldgougam Service de Médecine Interne et de Gastro-entérologie Hôpital Bologhine, Alger

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3 Hépatite C en Algérie Données nationales - Enquête nationale (1998): Prévalence du VHC: 1% - Femmes enceintes (IPA:1997; n=6500 dAlger) VHC: 0,3% - Donneurs de sang (ANS, dons/an): 0,41 % (2007) Génotype (n=323): Type 1: 89% Type 2: 8.3% Type 3: 1.7% Type 4: 1%

4 Hépatite C en Algérie Notre expérience à lhôpital Bologhine N = 1012 (âge moyen: 51,7,6 ans ; sex ratio: 0,58) Hépatite chronique: n = 695 [68,6 %] Cirrhose: n= 317 [31,3 %] Co-infection B et C: n = 66 [6,5 %] SVR (%) 17 % 51 % Interféron standard (12 mois) Interféron standard/ ribavirine (6-12 mois) PegIFN/ ribavirine (6-12 mois) N= Patients traités: n = 333

5 Femme de 48 ans Octobre 2009: adressée pour une hépatite chronique C découverte lors du bilan préopératoire dune lithiase vésiculaire symptomatique Antécédents : – Pas de consommation dalcool, ni de tabac Examen physique : pas danomalie, Poids 58 Kg, Taille 1m61, Index de masse corporelle = Kg/m 2 ALAT 45 UI/ml ; ASAT 40 UI/ml (Normes < 30 UI/ml) Cas clinique

6 Génotype VHC: 1b; ARN VHC: UI/ml (6,16 log) PBH chirurgicale comprenant 28 espaces portes: A1, F3 (Métavir) Explorations

7 Hb: 13,2 g/dl ; plaquettes: 220 G/l; GB: 4800/mm3 EFH: ALAT 52 UI/l ; ASAT 48 UI/l (VN< 30 UI/l) ; PAL: 85 UI/l; BT: 9 mg/l ; TP : 90% VHB-, VIH-, anticorps anti-muscle lisse - Cryoglobulinémie négative ; TSH : normale Échographie abdominale : normale, pas de signe dHTP Endoscopie digestive haute : normale ECG et écho-cardiographie: sans anomalie Bilan pré thérapeutique

8 Décision de traitement et suivi – 5 Novembre 2009: 1 ère injection Pégasys (180 g) + Ribavirine 1000 mg/ j – à J 15 de traitement : Asthénie, Fièvre au décours de linjection, myalgies, arthralgies Prurit et sécheresse cutanée Hb: 11,2 g/dl, plq: 189 G/l ; GB: 3500 /mm3

9 Prise en charge des effets indésirables Sd pseudogrippal: Paracétamol ± Ibuprofène, Myalgies: Paracétamol Prurit: antihistaminiques (Clarityne ), Sécheresse cutanée: crème hydratante

10 Increasing SVR rates with pegylated IFN plus ribavirin in difficult-to-treat genotype 1 1. Manns M, et al. Lancet 2001; 358: Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: Ferenci P, et al. J Hepatol 2006; 44: Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005; 43: % 2005 Zeuzem % 52% SVR (%) n= Fried 2 Hadziyannis 3 52% 48-week treatment duration 42% 2001 Manns Ferenci 4 Peg-IFN -2b (12KD) + RBV PEGASYS ® + COPEGUS ®

11 Suivi (2) à S5: - Asthénie modérée - Biologie: Hb: 9,2 g/dl ; Plq: 155 G/l ; GB: 3800 /mm3 ALAT: 32 UI/ml, ASAT: 28 UI/ml

12 A – Vous réduisez la dose de ribavirine B – Vous arrêtez la ribavirine C – Vous prescrivez de l érythropoïétine. Que faites-vous?

13 A – Vous réduisez la dose de ribavirine B – Vous arrêtez la ribavirine C – Vous prescrivez de lérythropoïétine. Que faites-vous?

14 Anémie hémolytique au cours du traitement par ribavirine - Hémolyse associée à la ribavirine - Réduction de la réticulocytose compensatoire par linterféron Diminution Hb > 4 g/dl 20 % des patients Réduction dose de ribavirine 5 % des patients Arrêt ribavirine 1- Maddrey Wc. Semin Liver Dis 1999; 19 (Suppl. 1): Mc Hutchison et al. Am J Gastroenterol 2007; 102: Notre expérience (n=316 patients atteints VHC traités): - Réduction de dose de ribavirine: 18 % - Arrêt du traitement: 2 % RBV-TP Séquestration splénique Hémolyse extravasculaire RBV Erythrocyte

15 Compliance au traitement RVS (%) NS P 0.5 McHutchison et al. Gastroenterology 2002

16 Maintenir les doses de ribavirine RVS (%) N=427 N=245N=81 N=68 N=33 *p dose cumulée de RBV vs RVS. Dose cumulée de RBV, % quelque soit la dose dIFN Reddy KR et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: Les chances dobtenir une RVS diminuent parallèlement à la dose cumulée de RBV

17 Anémie associée à la RVS P=0,004 P=0,019 % RVS selon la période de survenue de lanémie ± traitée par EPO Anémie + EPO avant S8 corrélée à un meilleur taux de RVS McHutchison et al. NEJM 2009 (361-6),24-37

18 ARN VHC (UI/ml) ALAT < 15 ARN VHC + Pégasys 180 g + Ribavirine 1000 mg/j Hb g/dl J0S1S2S4S5S6S10S12S20S24S30S40S48S72S96M54M56 ALAT ARN VHC S5 : Anémie Début érythropoïétine Résumé (1) Hb ARN VHC indétectable ARN VHC = 7248 UI/ml (3,86 Log) ALAT 30 UI/l

19 ARN VHC négatif ARN VHC (UI/ml) ALAT < 15 ARN VHC positif Pégasys Ribavirine 1000 mg/j Hb g/dl J0S1S2S4S5S6S10S12S20S24S30S40S48S72S96 ALAT ARN VHC S5 : Anémie Début érythropoïétine Résumé (2) Hb ALAT 30 UI/l ARN VHC = 5340 UI/ml (3,6 log)

20 A – Vous retraitez avec une bithérapie utilisant linterféron pégylé alpha-2b B – Vous proposez la trithérapie associant la bithérapie pégylée à une antiprotéase Que faites-vous?

21 A – Vous retraitez avec une bithérapie utilisant linterféron pégylé alpha-2b B – Vous proposez la trithérapie associant la bithérapie pégylée à une antiprotéase le premier traitement est optimal en terme de durée, de posologie et de gestion des effets indésirables. Notre patiente est inscrite pour la trithérapie avec demande dautorisation dutilisation temporaire. Que faites-vous?

22 A retenir, La bithérapie interféron pégylé-ribavirine permet dobtenir environ 60 % de RVP. Loptimisation du traitement est possible grâce à: - la prévention et le traitement précoce des effets indésirables, - la correction des facteurs de non réponse au traitement, - la prédiction de la réponse virologique grâce à la cinétique de décroissance virale, - la disponibilité des nouveaux traitements.


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